Schizofrenia w okresie dorastania

1. Schizofreniaw okresie dorastania

2. Epidemiologia • na schizofrenię choruje 1% populacji • typowy wiek zachorowania • mężczyźni 20-25 lat • kobiety 26-35 lat • 12 - 35%: zachorowania < 20 r.ż. • 0,5 - 1%: < 10 r.ż. • 4%: < 15 r.ż.

3. Epidemiologia • schizofrenia o bardzo wczesnym początku < 13 r.ż. • schizofrenia o wczesnym początku < 18 r.ż. • najmłodsze opisane przypadki 3 lata (Russell 1989); 5,5 roku (Green 1986) • w obu grupach przeważa płeć męska (przeciwdopaminergiczny wpływ estrogenów,  wskaźnik strukturalnych nieprawidłowości mózgu, słabiej zaznaczona lateralizacja mózgu kobiet)

4. Neurorozwojowa hipoteza etiologii schizofrenii • defekt genów kontrolujących procesy proliferacji, migracji i różnicowania się komórek nerwowych • lub działanie toksyn, czynników infekcyjnych, zaburzeń immunologicznych, zaburzeń krążenia w II trymestrze ciąży – nieprawidłowe rozmieszczenie neuronów (cytoarchitektoniki)

5. Neurorozwojowa hipoteza etiologii schizofrenii • dotyczy głównie: kora czołowa, skroniowa, zwoje podstawy, wzgórze, robak móżdżku, hipokamp • uszkodzenia te dotyczą nie w pełni dojrzałych struktur • w okresie adolescencji – ich interakcja z prawidłowo przebiegającym procesem eliminacji synaps i apoptozy – stanowią o podatności na zachorowanie

6. Wybrane kryteria diagnostycznewg DSM IV • 2 lub > objawów z listy podanej niżej, trwające  miesiąc (lub mniej jeżeli były efektywnie leczone): • Urojenia • Omamy • Zdezorganizowane wypowiedzi • Zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie • Objawy negatywne • Znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub zawodowego

7. Wybrane kryteria diagnostycznewg DSM IV • diagnoza schizofrenii - objawy > 6 miesięcy • klasyfikacja przebiegu schizofrenii wg DSM IV: • epizodyczny z negatywnymi objawami rezydualnymi • epizodyczny z pozytywnymi objawami rezydualnymi • epizodyczny z dobrymi remisjami (bez objawów rezydualnych) • ciągły • pojedynczy epizod

8. G1.(1)> 1 z poniższych objawów w epizodzie psychozy (minimalny czas trwania - 1 miesiąc): Echo myśli Urojenia wpływu Omamy słuchowe o treściach dyskutujących lub komentujących Uporczywe urojenia Lub G1. (2)> 2 z poniższych objawów w epizodzie psychotycznym (jeśli trwają > miesiąc i towarzyszą im urojenia bez treści afektywnej): Utrwalone omamy Niespójne lub zdezorganizowane wypowiedzi Zachowanie katatoniczne Objawy negatywne Wybrane kryteria diagnostycznewg ICD 10

9. Obraz kliniczny schizofrenii w okresie dorastania • kryteria diagnostyczne takie same, jak u osób dorosłych • im młodsze dziecko – obraz kliniczny mniej typowy i bardziej różnorodny, zależny od dojrzałości psychicznej dziecka • urojenia i omamy mniej wyraźne • dezorganizacja mowy i zachowania • bardzo rzadko – schizofrenia < 6 r.ż.

10. Obraz kliniczny schizofrenii w okresie dorastania • schizofrenia dziecięca • zwykle poprzedzona bardzo wczesnymi zaburzeniami rozwoju osobowości, • rozwoju mowy i ruchowego, • innymi zaburzeniami neurorozwojowymi, • rozwija się podstępnie i gorzej rokuje • schizofrenia o początku w wieku dorastania • zbliżona klinicznie do zaburzeń obserwowanych u dorosłych • częściej objawy obsesyjno-kompulsyjne, afektywne, urojenia hipochondryczne, dysmorfofobie

11. Początek schizofrenii • Schizofrenia dziecięca • Obraz pseudopsychopatyczny • izolacja, odmowa chodzenia do szkoły, agresja czynna i słowna • Obraz pseudonerwicowy • zaburzenia koncentracji uwagi; pogorszenie wyników w nauce; skargi somatyczne i hipochondryczne; lęki • Obraz zespołu obsesyjno-kompulsyjnego • natręctwa (bardziej dziwaczne w treści, pacjenci nie mają poczucia ich obcości i chorobliwości, mniej się im przeciwstawiają); obniżenie nastroju, autoagresja

12. Przebieg • Faza przedchorobowa • niższa masa urodzeniowa • powikłania okołoporodowe • gorsze przystosowanie społeczne • niższy iloraz II i gorsze wyniki w nauce • gorsze wyniki testów poznawczych • niewielkie opóźnienia rozwoju ruchowego • niezgrabność ruchów i zaburzenia koordynacji ruchów • opóźnienia i zaburzenia rozwoju mowy • tendencja do samotnych zabaw w wieku 4-6 lat

13. Przebieg • Faza objawów zwiastunowych • społeczna izolacja; pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach zawodowych i domowych • dziwne zachowania (zbieranie odpadków, mówienie do siebie) • pogorszenie w dbaniu o własną higienę • blady, niedostosowany afekt; dziwaczne wypowiedzi • dziwne przekonania (myślenie magiczne, „jasnowidzenie”,„szósty zmysł”) • niezwykłe doświadczeniazmysłowe (iluzje, świadomość działania obcych sił)

14. Przebieg • spadek inicjatywy, zainteresowań, energii • podejrzliwość; zmiany nastroju: depresja, lęk, drażliwość • objawy obsesyjno-kompulsyjne, jadłowstręt psychiczny, zaburzenia zachowania, próby samobójcze • Pierwszy epizod jawnych objawów psychotycznych • Okres remisji

15. Postacie schizofrenii • paranoidalna • katatoniczna • zdezorganizowana (hebefreniczna) • niezróżnicowana • rezydualna • w okresie dorastania najczęściej paranoidalna, zdezorganizowana i niezróżnicowana

16. Czynniki ryzyka • czynniki ryzyka •  jeden krewny I stopnia lub  2 krewnych ze schizofrenią • stan wolny; osoba urodzona w zimie • mieszkaniec dużego miasta lub obywatel uprzemysłowionego państwa • problemy zdrowotne w okresie prenatalnym • w okresie poprzedzającym zachorowanie - stresujące zdarzenie • schizoidalne cechy osobowości

17. Różnicowanie • psychozy po środkach psychoaktywnych • zaburzenia zachowania i emocji • psychotyczne zaburzenia afektywne • spektrum autystyczne (z. Aspergera) • zaburzenia neurodegeneracyjne (z. Wilsona, porfiria, leukodystrofia) • padaczka skroniowa • wieloczynnikowe zaburzenia rozwoju (deficyty parcjalne, ADHD)

18. Rokowanie • 10% prawie ciągłe hospitalizacje • < 30% remisje – około 5 lat • 60% przebieg epizodyczny • 10% osób chorych - samobójstwo • u 1/3 chorych - długie remisje; 1/3 – funkcjonuje dość dobrze • większość chorych jest leczona ambulatoryjnie • chorują ludzie ze wszystkich grup społecznych

19. Rokowanie • czynniki wpływające na gorszy przebieg schizofrenii < 18 r.ż.: • schizoidalne cechy osobowości przedchorobowej • niski poziom funkcjonowania przedchorobowego • niski II • podstępny początek; długi okres prodromalny • długi okres nie leczonej psychozy • niepełna odpowiedź na leczenie, długi czas leczenia potrzebny na osiągnięcie remisji, ograniczony stopień osiągniętej remisji objawów

20. Rokowanie • obciążenia rozwojowe • rodzinne obciążenie zaburzeniami psychicznymi • dysfunkcje w systemie rodzinnym: wysoki poziom ekspresji emocji, nadmierny krytycyzm • płeć męska • narastanie objawów negatywnych • przetrwałe objawy obsesyjno-kompulsyjne • używanie substancji psychoaktywnych

21. Leczenie • fazy psychozy  fazy terapii • faza ostra - wyraźne objawy psychotyczne • niebezpieczeństwa- 10% - śmierć samobójcza • faza stabilizacji - pierwsze 6 miesięcy (lub ) od początku epizodu psychotycznego • faza remisji – objawy psychotyczne minimalne lub nieobecne • 40-60% leczonych - w 1 roku nawrót psychozy

22. Leczenie • farmakoterapia • psychoedukacja • psychoterapia • rehabilitacja

23. Farmakoterapia schemat leczenia • faza ostra: 4 do 6 tyg., pełna dawka terapeutyczna • faza utrwalania efektu: do 12 tyg. - dawka nieznacznie zmniejszona • faza przewlekłego leczenia: do 12-24 miesięcy - dawka zredukowana o połowę W ciągu rocznej obserwacji po placebo 70% nawrotów, po neuroleptyku 30%

24. Zasady opracowane przez grupę roboczą IEPA (2005) • wykluczyć somatyczną przyczynę psychozy • indywidualny program dla każdego pacjenta • neuroleptyki atypowe (lepiej tolerowane) np. risperidon, olanzapina • oceniać skuteczność + objawy uboczne • jeśli po 6 – 8 tyg. brak poprawy  nie podnosić dawki, a zmienić lek

25. Zasady opracowane przez grupę roboczą IEPA (2005) • niskie dawki nie chronią w pierwszej fazie leczenia od zaburzeń zachowania związanych z psychozą (napięcie, lęk, zaburzenia snu) • w tym okresie niezbędna ścisła obserwacja i ewentualnie podawanie benzodiazepin • obecność objawów wytwórczych po II neuroleptyku (12 tyg.), ponowna analiza dodatkowych problemów (źródła stresu, relacje rodzinne, kontrola przyjmowania leku) • klozapina + CBT

26. Psychoterapia schizofrenii • Pacjent (grupowo i indywidualnie): • psychoedukacja • dostosowana psychoterapia • trening umiejętności społecznych • rehabilitacja zawodowa • Rodzina: • psychoedukacja • radzenie sobie ze stresem • interwencje kryzysowe • wsparcie i pomoc prawna • wczesne wykrywanie • interwencje prewencyjne

27. Psychoterapia schizofrenii • Psychoedukacja: • informacje o schizofrenii • wiedza o chorobie, podatności na zachorowanie i nawroty • zrozumienie potrzeby leczenia by kontrolować objawy • rola stresu w przebiegu choroby