Manipolazione dei farmaci antiblastici

1. Manipolazione dei farmaci antiblastici Dott. Guido Lacca

2. Farmaci Antineoplastici Sono un gruppo eterogeneo di sostanze che inibiscono la proliferazione delle cellule tumorali con meccanismi diversi, prevalentemente genotossici.

3. Sono molecole di sintesi (chemioterapici), prodotti naturali (antibiotici, alcaloidi, enzimi) o loro derivati semisintetici che, interferendo con la sintesi o la funzione di macromolecole biologicamente rilevanti, determinano un’inibizione della replicazione cellulare e della crescita neoplastica.

4. Oltre che per i tessuti neoplastici sono anche lesivi per alcuni tessuti normali, soprattutto quelli ad alto turnover cellulare, come il midollo osseo e le mucose del tubo digerente.

5. Agenti alchilanti· Antimetaboliti· Alcaloidi vegetali (alcaloidi della vinca, epipodofillotossine, taxani, camptotecine)· Antibiotici antitumorali· Complessi di coordinazione del platino Classificazione in base al meccanismo d’azione ed alla struttura chimica:

6. Alchilanti:mostarde azotate (ciclofosfamide, mecloretamina, clorambucil), etilenimine (thiotepa),melanine, alchilsulfonati (busulfan), triazeni (dacarbazina), nitrosouree (carmustina, lomustina). Antimetaboliti:analoghi ac. folico (MTX), analoghi purine (6-mercaptopurina), analoghi pirimidine (5-FU, ARA-C). Antibiotici antitumorali:antracicline (doxorubicina), mitramicina, actinomicina D, mitomicina, bleomicina. Complessi di coordinazione del platino:carboplatino, cisplatino. Alcaloidi della vinca:vincristina, vinblastina, vinorelbina. Epipodofillotossine:etoposide o VP-16.

7. ALCHILANTI • Capacità di formare legami covalenti con gruppi nucleofilici presenti nella catena del DNA provocandone la rottura.

8. ANTIMETABOLITI • Effetto antitumorale dovuto alla somiglianza con metaboliti essenziali per la sintesi di DNA e RNA. • Meccanismo d’azione di tipo competitivo: analoghi “sbagliati” dei metaboliti normali.

9. ANTIBIOTICI ANTITUMORALI • Antracicline: 1) tagli nel DNA mono e bicatenario mediante produzione di radicali liberi e interazione con la topoisomerasi II; 2) azione intercalante tra le catene di DNA; alterano la sintesi dell’RNA.

10. COMPLESSI DI COORDINAZIONE DEL PLATINO • Intercalano il DNA determinando la formazione di legami crociati sia intra sia intercatenari. • Si legano a proteine citoplasmatiche e nucleari.

11. ALCALOIDI DELLA VINCA • Agiscono sul fuso mitotico. • Legano i precursori citoplasmatici del fuso mitotico (tubulina) e bloccano le cellule in metafase.

12. EPIPODOFILLOTOSSINE • Derivati semisintetici estratti dalla mandragora che producono tagli intracatenari nel DNA mediante la stabilizzazione del complesso DNA-toposomerasi II.

13. TAXANI • Paclitaxel: estratto dalla corteccia del Taxus brevifolia del Pacifico; si lega alla tubulina in un sito diverso da quello degli alcaloidi della vinca. • Taxotere: derivato ottenuto per semisintesi degli aghi del Taxus Baccata europeo con azione simile al precedente.

14. Topotecan ed Irinotecan • Derivati della camptotecina, una molecola estratta dall’albero Campthoteca acuminata. • Inibitori della topoisomerasi I = enzima che determina tagli monocatenari sul DNA.

15. Esposti professionalmente: • operatori incaricati del ricevimento e dello stoccaggio; • personale medico ed infermieristico(preparazione e somministrazione); • personale addetto alla pulizia dei locali e degli strumenti adibiti alla preparazione e somministrazione, dei servizi igienici e degli effetti letterecci dei pazienti; • personale addetto allo smaltimento del materiale usato per preparazione e somministrazione.

16. VIE DI CONTAMINAZIONE • Inalatoria (polveri, aerosol, vapori) • Cutanea • Oculare (spruzzi in fase di preparazione) • Contatto accidentale (rotture di fiale o punture d’ago) • Digerente (via + inusuale)

17. Esposizione del personale sanitario rispetto a quella dei pz in trattamento è molto diversa: 1. dose assorbitapiù modesta; 2. durata esposizionepiù prolungata.

18. MANOVRE A RISCHIO CONTAMINAZIONE • Immagazzinamento di confezioni di farmaci non integre. • Preparazione. • Somministrazione. • Smaltimento.

19. IMMAGAZZINAMENTO • Esposizione per gli operatori incaricati del ricevimento e dello stoccaggio in farmacia o nei luoghi di deposito: confezioni di farmaci non integre!

20. PREPARAZIONE • apertura delle fiale di farmaco; • riempimento della siringa; • espulsione dell’aria dalla siringa durante dosaggio del farmaco; • rimozione dell’ago dai flaconcini dei farmaci; • trasferimento del farmaco nei flaconi per fleboclisi.

21. SOMMINISTRAZIONE • espulsione dell’aria dalla siringa prima della somministrazione del farmaco; • perdite del farmaco a livello dei raccordi della siringa e/o del deflussore e a livello della valvola del filtro dell’aria.

22. SMALTIMENTO • materiale usato per la preparazione e somministrazione dei farmaci antiblastici: guanti, camici, siringhe con ago innestato, flaconi, filtri delle cappe dopo la loro rimozione, ecc…. • Particolare cautela nei riguardi degli escreti, degli effetti letterecci contaminati e delle urine dei pz.

23. Effetti sugli operatori sanitari • Acuti:irritazione di cute, occhi e mucose, arrossamento del volto, alopecia, perdita di peli, tosse, cefalea, vertigini, stordimenti, dolori addominali, nausea e vomito, dermatiti (fino a episodi di necrosi cutanea), flebiti, allergie, shock. • Cronici:effetti mutageni, teratogeni e cancerogeni.

25. Ambra Provenzani

26. Cancerogeni per l’uomo Ciclofosfamide Clorambucil Thiotepa Melphalan Ecc… Probabili cancerogeni per l’uomo Adriamicina Aracitidina Mostarde azotate Procarbazina Ecc… Classificazione IARC Non esiste un valore soglia di esposizione per i farmaci antiblastici la cui cancerogenicità sia stata accertata. N.B.

27. LEGISLAZIONE D.Lgs. 81/2008 Provvedimento 05/08/1999 “Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario”.

28. N° dosi manipolate e/o somministrate N° ore di lavorazionePER DETERMINARE CARICO DI LAVORO GIORNALIERO! VALUTAZIONE DEL RISCHIO ICC :Indice di contatto citostatico

29. < 1Rischio casuale ed infrequente3Rischio probabile> 3Rischio intenso e routinario I.C.C

30. Monitoraggio ambientale Consiste nella raccolta di campioni ambientali (soprattutto nell’aria ambiente) allo scopo di misurare le concentrazioni di singoli farmaci antitumorali o gruppi di essi, negli ambienti nei quali vengono preparati ed utilizzati.

31. METODO DI RACCOLTA • Pompe per l’aspirazione di campioni di aria di volume noto. • Farmaci determinati su differenti superfici dei locali di preparazione: • Tavoli, piani di lavoro • Piani e pareti interne delle cappe • Teli • Maniglie • Lavandini • Rubinetti • Telefono • Asta della fleboclisi • Pavimenti • Superfici dei bagni • Guanti, maschere

32. Tipi di campionamento • Ambientale personale • Ambientale postazione fissa (centro ambiente) • Ambientale (uscita filtro cappa) • Analisi guanti • Wipe test • PADS

33. Gascromatografia per la determinazione della quantità di ciclofosfamide ed ifosfamide nei campioni di aria. HPLC-UV cromatografia liquida ad alta risoluzione con rivelazione spettrofotometrica UV. ANALISI

34. SORVEGLIANZA SANITARIAProtocollo secondo linee guida 05/08/1999 • Visite preventive e periodiche (semestrali o annuali) • Esame emocromocitometrico completo • Esame delle urine • Test di funzionalità epatica e renale • Proteine totali ed elettroforesi • Prove di funzionalità respiratoria • ECG • Monitoraggio biologico: farmaci dosabili: ciclofosfamide, 5-FU, compl. coordinazione platino; metodiche per evidenziare effetti genotossici (scambi di cromatidi fratelli, riarrangiamenti cromosomici e cromatidici, micronuclei).

35. Controllo tempestivo nel caso di eventuale insorgenza di cefalea, stordimento, nausea, ecc…

36. Studio della dose interna assorbita dall’operatore mediante la determinazione del farmaco nei liquidi biologici. Es.: Platino nel siero e nelle urine Ciclofosfamide nelle urine 5-FU, -fluoro--alanina nelle urine Addotti al DNA ed alle proteine Monitoraggio biologico

37. Unico servizio di CT:U.F.A. (Unità Farmaci Antitumorali). Intero ciclo lavorativo: preparazione, trasporto, somministrazione, smaltimento, eliminazione escreti, manutenzione impianti. Caratteristiche: centralizzata, isolata, chiusa, protetta, segnalata. Personale:medici (oncologi medici, ematologi), farmacisti, infermieri, tecnici di laboratorio o di farmacia, ausiliari, manutentori delle cappe, addetti alle pulizie.

38. U.F.A. • Centralizzata: per impedire svolgimento senza controllo di attività a rischio. • Isolata: strutturalmente circoscritta e ben identificabile. • Chiusa: materiali utilizzati depositati in un unico luogo con la garanzia di un rapido e totale smaltimento. • Protetta: per consentire l’accesso al solo personale sanitario autorizzato. • Segnalata: con appositi segnali di rischio.

39. PREVENZIONE • AMBIENTALE ED ORGANIZZATIVA • PERSONALE

40. Cappe biologiche Mezzi di protezione ambientale che salvaguardano l’operatore e l’ambiente dai contaminanti presenti, controllando le dispersioni che si producono durante la fase di preparazione. OMS raccomanda cappe di classe II tipo 2 cioè a flusso laminare verticale, dall’alto verso il basso, con emissione totale all’esterno dell’aria aspirata e filtrata.

41. Classe I: proteggono l’operatore e l’ambiente da contaminanti presenti nella cappa, ma non garantiscono sterilità alcuna. • Classe II di tipo 1 e 2: garantiscono la protezione dell’operatore, dell’ambiente e la sterilità del prodotto. • Classe III o glove box: totalmente sigillate, si accede tramite manicotti con guanti che permettono il controllo di sostanze ad alto rischio o di altri prodotti ad alto rischio di contaminazione. • A flusso orizzontale: assolutamente da evitare perché l’operatore viene investito direttamente dall’aria contaminata.

42. Caratteristiche delle cappe • di dimensioni sufficienti a coprire l’intera superficie di lavoro; • in locali dotati di lavandino con un buon ricambio d’aria naturale e dove non vi sia transito o sosta di altro personale.

43. Nelle cappe le mani dell’operatore devono trovare uno spazio di accesso di almeno 30 cm dal piano, in modo da consentire di espletare agevolmente le manovre di preparazione dei farmaci. • Controllo semestrale del funzionamento dell’apparecchiatura ed in ogni caso ogni 1000 ore di lavoro e ogni volta venga cambiata la sede con certificazione a cura di un tecnico qualificato. • Manutenzione periodica ed eventuale sostituzione dei filtri, in base alle indicazioni contenute nei libretti di istruzione. • Informazione agli operatori riguardo le caratteristiche tecniche delle cappe e formazione per addestrarli al loro uso.

44. CARATTERISTICHE AMBIENTE DI LAVORO • piano di lavoro rivestito da un telino monouso di carta bibula; • pavimenti e pareti rivestiti da materiale plastico lavabile; • stanza filtro; • porte di accesso del tipo a battente con apertura verso l’esterno; • locale protetto da turbolenze d’aria;

45. punto di decontaminazione con lavandino a pedale e lavaocchi di sicurezza; • sistema di condizionamento separato dall’impianto centralizzato; • pulsante di emergenza, sistema viva voce; • labirinto obbligato di docce ed ambiente filtro per gli indumenti di lavoro.

46. guanti monouso in latex pesante, non talcati; camice monouso di tipo chirurgico, idrorepellente in TNT, con allacciatura posteriore, maniche larghe e polsini di elastico o maglia; maschera rigida a conchiglia con filtro a protezione di naso e bocca ; cuffia monouso garzata in TNT; occhiali dotati di protezione laterale; calzari monouso; pantaloni idrorepellente in TNT. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (D.P.I.)

47. Procedure di sicurezza Corretto uso delle cappe + corretta preparazione dei farmaci. In fase di preparazione Lavare accuratamente mani prima e dopo. In fase di somministrazione Pulizia cappe e locali. Raccolta ed eliminazione escreti e biancheria contaminata del pz in contenitori a raccolta differenziata a chiusura ermetica. In fase di smaltimento

48. VIETATO: • Accesso zona preparazione dei farmaci. • Uso cosmetici nelle zone di lavoro. • Mangiare, bere, masticare chewin-gum, • fumare nelle zone di lavoro. • 4. Indossare D.P.I. fuori dalle zone di lavoro.

49. Provvedimenti in caso di spandimenti accidentali o contaminazione del personale: • Pulizia area interessata da parte di personale protetto. • Smaltimento materiali contaminati in contenitori a • chiusura ermetica (RSO). • Lavaggio cute con H2O corrente. • Gocciolamento di sangue. • Disinfezione cute. • Lavaggio occhi con H2O corrente per almeno 15 min e • poi consultare oculista.

50. OGNI CONTAMINAZIONE • ACCIDENTALE • SEGNALATA A: • MC • RSPP • DIREZIONE SANITARIA OGNI INCIDENTE DENUNCIATO ALL’INAIL COME INFORTUNIO SUL LAVORO.