Guía clínica diagnóstica del TOC infanto - juvenil

1. Guía clínica diagnóstica del TOC infanto - juvenil Dr. Josep Cornellà i Canals Dr. Àlex Llusent Guillamet Girona

3. Guía clínicaversusProtocolo(y con riesgo de “pisar” lo que ya se ha dicho o se dirá)

4. ¿De qué hablamos? • El TOC es un trastorno de origen heterogéneo que se caracteriza por: • pensamientos intrusivos, • compulsiones o comportamientos perturbadores, • que ocupan tiempo • o que causan un perjuicio en la vida del individuo.

5. ¿Solamente esto? • En niños y adolescentes puede acompañarse de un amplio rango de comorbilidad que pueden coexistir: • Ansiedad. • trastornos del humor. • problemas de atención. • dificultades de aprendizaje. • trastornos por tics.

6. ¿Cómo se define? • CRITERIOS DSM IV REQUIEREN: • La presencia de las obsesiones o compulsiones causantes de perjuicio en términos de: • malestar importante, • tiempo empleado (más de una hora al día) • o una interferencia significativa con la rutina diaria o el funcionamiento académico o social.

7. Precisando…. • Obsesiones: pensamientos persistentes y recurrentes, impulsos o imágenes que se vivencían como intrusivas, inapropiadadas y perturbadoras, que NO son simples preocupaciones excesivas sobre problemas reales. • Compulsiones: comportamientos repetitivos o actos mentales que una persona necesita realizar de acuerdo a unos parámetros rígidos para reducir la ansiedad o para prevenir consecuencias negativas

8. ¿Qué frecuencia se reconoce en niños y adolescentes? • En niños y adolescentes: 1.0 % a 3,6 % • No se han objetivado diferencias raciales en USA • DIFICULTADES: distinguir el TOC de los rituales y obsesiones leves que pueden aparecer a lo largo de toda la vida (desarrollo). • ¿Cronicidad del trastorno? • ¿Hablaremos de un espectro obsesivo?

9. ¿Existen diferencias de género? • Los varones tienen inicios más tempranos en el desarrollo del TOC si los comparamos con el inicio en las mujeres. • También los varones tienen peores resultados clínicos que las mujeres. • En mujeres, se observó que había más antecedentes de abusos sexuales en la infancia, y sus obsesiones podían variar y verse alteradas por su ciclo menstrual. • C Lochner et al. European Neuropsychopharmacology 2004;14(2)

10. ¿Dónde está el límite? • IMPORTANTE: • Distinguir si existe realmente un TOC. • O si son más raras, más cortas, más fácilmente neutralizables, menos vívidas, menos discofortantes. • Valorar si provoca • Actos compulsivos • Efectos alienantes • Esfuerzos de neutralización por parte del paciente. • ¡Valorar frecuencia, intensidad y consecuencias!

11. ¿Qué dificultades ocurren en los niños? • En el DSM-IV se incluye una subcategoría: “TOC con escasa conciencia de enfermedad” (“bajo insight”) que se daría en un 5 % de la población adulta. • PERO los niños tienden a NO reconocer sus síntomas, y se muestran más resistentes a manifestarlos. • Los niños, con frecuencia, incluyen a los adultos en sus obsesiones y compulsiones

12. Por ello... • Valorar con cautela los niños que presentan un fracaso en el rendimiento escolar: • Mientras pueden mantener en “secreto” otros síntomas, se muestran indecisos en los trabajos escolares, actuando con una mayor lentitud.

13. ¿Existe un TOC subclínico? • En población adolescente no clínica: • Pulcritud extrema 72 % • Acciones repetitivas 27 % • Conductas ritualizadas 34 % • Orden meticuloso 49 % • Solamente un 20 % reconoce que estos actos carecen de sentido. • Pero solamente son molestos para un 3,5 % • Diagnóstico de TOC en el 2,3 % • Apter et al, 1996. estudio sobre una muestra de 861 adolescentes israelíes de 16 años.

14. ¿A qué edad comienza? • Edad inicio alrededor de los 10 años. • En adultos, entre un tercio y una mitad de pacientes con TOC reconocen haber presentado síntomas durante la adolescencia. • Inicio precoz: mas incidencia familiar. • En varones, más comorbilidad con tics, especialmente si el inicio del TOC es prepuberal.

15. Insisto... • En los niños son frecuentes los rituales de tipo obesesivo, y absolutamente normales, hasta la edad de 8 años. • La edad de inicio de los síntomas de TOC se ha situado a partir de los 7 años de edad. • Entre los 7 y los 8 años: posible confusión. • IMPORTANTE: observar si los rituales interfieren la vida diaria del niño o causan malestar.

16. ¿Cómo se presenta? • Los niños y adolescentes representan un grupo heterogéneo: diversos tipos de manifestaciones, que varían a lo largo del tiempo: • dificultades en definir subtipos. • No relación entre síntomas de TOC y edad. • A lo largo de la vida, pueden darse diversas manifestaciones que pueden coincidir en algún momento.

17. ¿Cuáles son los síntomas más comunes? • Miedos contaminantes obsesivos, acompañados de lavado compulsivo y evitación de “objetos contaminados”, llevando a una constricción de actividades. • Preocupaciones obsesivas sobre la seguridad de los padres o de ellos mismos. • Comprobaciones compulsivas repetitivas (puertas cerradas, familiares en casa). • Contar repetitivamente. • Ordenar, organizar, arreglar.

18. Agobio a los padres sobre dudas o presuntas culpabilidades imaginarias, pensamientos negativos, .... A veces matices religiosos (escrupulosidad). • Tocar objetos. • Buscar la simetría en los objetos o repetir acciones raras. • Relectura o re-escritura de los deberes escolares que interfieren rendimiento académico. • Repetición de oraciones.

19. Pero…. • Niegan las consecuencias negativas que sus rituales intentan evitar. • Las compulsiones simples (tocamientos repetitivos) pueden ser de difícil distinción de los tics complejos. • Obsesiones puras, sin compulsiones: son raras en niños. Pueden ser de contenido de autolesión, sexuales, o agresivos. • Enlentecimiento obsesivo: menos común pero más incapacitante.

20. ¿Podemos hablar de un denominador común? • Percepción exagerada del riesgo por parte del niño que se disminuye por el ritual compulsivo. • A menudo, existe un desencadenante externo. Por ejemplo, el contacto con algún objeto contaminante.

21. IMPORTANTE:VALORAR LA COMORBILIDAD

22. ¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes? • TOC y TOC subclínico asociados a: • Ansiedad • Tics • Trastornos del humor • Problemas de atención • Dificultades cognitivas • Dificultades adaptativas. • SIN OLVIDAR LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES QUE PUEDEN SER NORMALES EN EL PROCESO DE DESARROLLO DEL NIÑO Los familiares de los niños y adolescentes con TOC tienen con más frecuencia estos trastornos comórbidos.

23. Ansiedad, depresión, tics • Ansiedad: puede darse hasta en un 50 % manifestándose como: • ansiedad generalizada, • ansiedad de separación. • Depresión: prevalencia elevada. • T de Gilles de la Tourette. • Elevadas tasas de TOC en familias de niños con T de Tourette (¿asociación genética?). • Elevada incidencia de tics diversos en niños con TOC (hasta un 60 % a lo largo de la vida). • Inicio precoz de TOC: más probabilidad de presentar tics.

24. Otros • Dificultades temperamentales: niños ansiosos y perfeccionistas, sin demasiado esmero fuera del contexto de sus síntomas. • Trastorno disruptivos del comportamiento: trastorno negativista desafiante, TDA. • A veces, agresividad. • TCA • Tricotilomanía (?)

25. Trastornos médicos • Trastornos neurológicos: intoxicación por CO, encefalitis post-viral, corea, tumores,... • S de Prader Willi. • Efectos secundarios de medicaciones: estimulantes a altas dosis. • Procesos post-infecciosos: “PANDAS”, afectación secundaria de ganglios basales.

26. ¿Comorbidad o Diagnóstico Diferencial? • Aparte de los ya mencionados, considerar: • trastornos del espectro autista. • Trastorno dismorfofóbico: comprobaciones excesivas ante el espejo, acicalamiento. • Conductas extrañas, tenacidad, … • Psicosis: asociación rara. • Esquizofrenia. ¿Existe en niños el TOC con alucinaciones?

27. ¿QUÉ HAY QUE HACER ANTE LA SOSPECHA DE UN TOC?

28. Claves de la evaluación (I) • Valoración de la historia clínica completa. • Valoración de los síntomas. • Valoración de otros motivos de consulta (si no manifiesta con claridad los síntomas de TOC): • Rabietas, cambios de humor. • Disminución rendimiento escolar • Restricciones alimentarias • Dermatitis

29. Claves de la evaluación (II) • Además de anotar los síntomas específicos, verificar: • Contexto • Frecuencia • Grado de malestar asociado • Perjuicio causado • Esfuerzos para controlar. • Éxito o fracaso de estos esfuerzos. • Actitud del niño y grado de “insight”

30. Claves de la evaluación (III) • Preguntar sobre la fenomenología de síntomas, más que ir directamente a interesarse por las obsesiones /compulsiones. • En obsesiones, interesarse sobre la aparición de conductas repetitivas para evitar consecuencias temidas. • Interesarse por el tiempo empleado por una obsesión o compulsión, o el cómputo de tiempo libre de síntomas. • Comprender los términos de expresión de la familia y del niño.

31. Claves de la evaluación (IV) • Valorar el grado en que los padres se han visto enmarañados en el trastorno del niño, como ha influido en la vida familiar. • Averiguar siempre la historia de tics motores o fónicos. • Distinguir hábitos compulsivos de los tics complejos. • Aun en presencia de tics, preguntar si los actos compulsivos existen. • Preguntar sobre conductas de tricotilomanía, onicofagia, autolesiones,.... (valorar aquí un posible trastorno dismorfofóbico).

32. Claves de la evaluación (V) • Valorar el contexto amplio de la personalidad y adaptación (familiar, escolar y social) del niño. • Valorar historia del desarrollo para detectar áreas concretas del mismo. • Valorar depresión, perfeccionismo, irritabilidad, impulsividad, ansiedad, agresividad, preocupaciones con la comida, o síntomas psicóticos. • Valorar historia familiar de TOC o problemas relacionados con la depresión y la ansiedad.

33. Claves de la evaluación (VI) • Valorar informes escolares. • Entrevista con el profesor. Solicitar permiso a la familia. • Valorar grado de integración escolar. • Valorar posibles incidencias médicas antes del debut del TOC. Frotis de faringe, ASLO,

34. Resumiendo.... • Necesaria una evaluación cuidadosa. El niño tiende a negar los síntomas. • Necesidad de informes de profesores. • Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones ansiosas, obsesiones comunes y normales en la infancia y el auténtico TOC. Las 2/3 partes de los niños preescolares presentan estas características (rituales para ir a dormir, superstición, ...), para controlar cierta ansiedad, pero que no suponen un malestar importante. • Valorar las presiones de los padres para el control del desorden, la agresividad, ...

35. ¿Y las escalas? • Cuando ya se ha establecido el diagnóstico, para cuantificar y registrar la severidad de los síntomas. • Proporcionan sumario útil y guía para las áreas que hay que valorar. • Escalas que han mostrado validez, fiabilidad y sensibilidad. • Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale • Leyton Obsessional Inventory • Otras escalas: • CBCL • SCID-KIDS

36. Las 5 preguntas clave • ¿Limpias mucho o te lavas en demasía? • ¿Necesitas comprobar las cosas varias veces? • ¿Tienes pensamientos que te molestan y de los que te gustaría librarte, sin conseguirlo? • ¿Te ocupan tus actividades diarias una gran parte de tu tiempo? • ¿Te preocupa el orden o la simetría

37. Y... • ¡NO OLVIDAR EL CHASIS! • Exploración física y neurológica. • Estudios bioquímicos. • Estudios neuroendocrinológicos e inmunológicos. • Estudios a través de la neuroimagen. • ….. Etc.

38. ¿COMO SE PLANTEA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN EL NIÑO Y EN EL ADOLESCENTE?

39. ¿Cuáles son las bases del tratamiento? • Antes de plantear el tratamiento, valorar: • los síntomas • la comorbidad • los factores psicosociales. • “Un problema se convierte en problema cuando causa problemas” • José Saramago. • Tratamiento en dos direcciones: • Terapia Cognitivo Conductual • ISRS

40. “Los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de la terapia cognitivo conductual más un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, o con la terapia cognitivo conductual solamente” • Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. JAMA 2004 oct; 292(16):1969-76

41. ¿Cuales son las bases de la terapia cognitivo conductual? • Recabar información. • Alianza terapéutica con el niño. • Exposición y control de la respuesta asistido por el terapeuta. • Importancia de escoger aquellos estímulos que causan ansiedad al paciente. • Exposición gradual. • Importancia de la relajación. • Deberes para casa. • Implicación de la familia

42. ¿Siempre funciona? • Factores de buen pronóstico: • Paciente motivado y dispuesto • Rituales y compulsiones manifiestas y conocidas. • Facilidad para percatarse de los síntomas y capacidad para explicarlos al terapeuta. • Ausencia de condiciones comórbidas que compliquen el cuadro.

43. ¿O, a veces, existen resistencias? • Factores de mal pronóstico: • Comorbidad importante. • Conducta disruptiva y/o internalizante. • Conflictos familiares. • Alteraciones en el desarrollo: • Edad muy precoz. • Retraso mental. • Trastorno pervasivo del desarrollo. • Menos efectiva cuando existen obsesiones sin compulsiones.

44. ¿Qué fármacos se han mostrado eficaces? • Clomipramina • A partir de los 10 años de edad (FDA) • Fluoxetina • Fluvoxamina • A partir de los 8 años de edad (FDA) • Paroxetina • Sertralina • A partir de los 6 años de edad (FDA)

45. ¿Cómo utilizar la Clomipramina? • Se trata del psicofármaco más estudiado en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes. • Eficaz en un 75 % de pacientes a las 5 semanas. • Eficacia superior a otros tricíclicos. • Dosis crecientes hasta 3 mg/kg/día en tres meses. No sobrepasar los 5 mg/kg/día o los 250 mg/día para evitar toxicidad • Efectos secundarios típicos de los tricíclicos. Monitorizar el trazado EEG, con especial atención al intervalo QT

46. ¿Qué hay sobre los ISRS? • Son seguros, efectivos y bien tolerados. • Efectos secundarios como en adultos: • Nauseas, cefaleas, temblores, molestias gastrointestinales, somnolencia, acatisia, insomnio, desinhibición, agitación, hipomanía. • Las dosis altas pueden exacerbar o precipitar cuadros de tics. • ¿CUÁL ESCOGEMOS?: • La decisión debe individualizarse para cada paciente de acuerdo con los datos clínicos recogidos.

47. ¿Qué dosis de ISRS empleamos? • Son necesarias entre 10 y 12 semanas para valorar la respuesta al fármaco. • No existen datos sobre dosis - respuesta en niños y adolescentes. Nos basamos en las dosis que se utilizan en adultos. • A veces, durante los 10 primeros días, puede aparecer un empeoramiento del TOC, molestias o agitación. No se debe interrumpir el tratamiento.

48. ¿Qué hacer si no hay respuesta? • La falta de respuesta a un ISRS no predice que falte con otros. • Si a las 12 semanas la mejora es parcial, se puede aumentar la dosis. • Si existe un trastorno comórbido por tics, se puede asociar haloperidol. • La asociación con risperidona (2,2 mg dosis media) se ha mostrado eficaz en los pacientes que presentan comórbidamente síntomas depresivos y/o ansiosos. • Se desconocen los predictores de respuesta a los psicofármacos.

49. Pero “la poca conciencia (insight) de enfermedad se asocia con una mala respuesta al tratamiento farmacológico”. • V Ravi Kishore et al. European Psychiatry 2004; 19(4): 202-208 • ¿Hasta que punto los niños tienen conciencia de enfermedad? • Auto-pregunta

50. ¿Hasta cuando se mantiene el tratamiento? • Se requiere un tratamiento de largo plazo para evitar las recaídas: 12 – 18 meses. • Retirar progresivamente el fármaco en unas 12 semanas. • La retirada brusca de los psicofármacos produce alteraciones tales como alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, desazón, vértigos.