Reunião Clínica

1. Escola Paulista de Medicina Liga Acadêmica de Clínica Médica Reunião Clínica Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva 29 de abril de 2008

2. Anamnese ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. QD:Cansaço há um mês e meio.

3. Anamnese HPMA: Paciente refere que, há um mês e meio, está apresentandocansaçocaracterizado por fôlego curto ediscreta falta dear durante esforços como subir vários lances de escada, caminhar apressadamente por mais de 30 minutos ou carregar peso.

4. Anamnese HPMA: Ao interromper a atividade por curto período, consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um ano, sentia cansaço leve em atividades intensas, discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades diárias.O cansaço só aparece durante esforços.

5. Anamnese • ISDA: • Geral: • Nega febre, emagrecimento ou inapetência • Relata discreta adinamia, mas nega astenia • Cabeça e Pescoço: • Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas, zumbido ou tontura.

6. Anamnese • ISDA: • Cardiovascular e Respiratório: • Relatatosse secanoturna ocasional • Nega dor torácica, chiado no peito • Relata episódios depalpitaçãorelacionada com esforços, sem sintomas acompanhantes

7. Anamnese • ISDA: • Gastrintestinal: • Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e regurgitação • Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem alteração nas características das fezes • Nega dor abdominal

8. Anamnese • ISDA: • Geniturinário: • Referenictúriahá 2 ou 3 meses (sempre acordou 1x/noite, passou a acordar 2x/noite) • Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria, oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação miccional, gotejamento final ou jato fraco • Nega alterações sexuais

9. Anamnese • ISDA: • Neuropsiquiátrico: • Nega alterações de humor, do sono, da memória • Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha ou coordenação • Nega desmaio ou convulsão

10. Anamnese • ISDA: • Ostearticular: • Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou estalos em articulações • Relata que, ao final do dia, tem notadoedema de MMII ocasionalmente • Endócrino-metabólico: • Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia

11. Anamnese • AP: • Nega HAS, DM, dislipidemia • Nega acompanhamento médico regular • Tabagismodesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia • Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana • Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergias • Nega viagens recentes

12. Anamnese • AP: • Cirurgias anteriores: • Apendicectomia aos 22 anos • Vasectomia aos 45 anos • Nega transfusões sangüíneas • Hábitos sexuais: • Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. • Nega relações extra-conjugais. • No passado, teve relações sexuais com profissionais do sexo sempre com preservativos.

13. Anamnese • AF: • Mãe: • viva com 84 anos: HAS, hígida • Pai: • falecido aos 56 anos devido a um IAM • Não sabe informar doenças • Irmãos: • Irmã: alterações na tiróide não especificada • Irmão: HAS e enfisema • Filhos (3): • Hígidos

14. IMC = 26,5 kg/m2 Exame físico • Geral: • BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico. • Peso corporal = 79,3 kg • Estatura = 1,73 m • Sinais vitais: • PA = 152 x 106 mmHg • Pulso (radial D) = 62 bpm • Temp. axilar = 36,8 ºC • FR = 14 ipm

15. Exame físico • Cabeça e pescoço: • Asculta carotídea sem sopros • Tiróide normopalpável • Sem linfonodomegalia em cadeia cervical • Estase jugular +/4+

16. Exame físico • Tórax: • Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior • Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações • Expansibilidade e elasticidade preservadas

17. Exame físico • Tórax: • Frêmito toracovocal normopalpável • Som claro pulmonar à percussão • Ausculta da voz sem alterações • MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal • Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico • BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

18. Exame físico • Abdome: • Globoso • Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua (McBurney) • Sem abaulamentos ou retrações • Circunferência abdominal = 98 cm

19. Exame físico • Abdome: • RHA + difusamente, sem sopros abdominais • Indolor à palpação superficial e profunda • Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal • Baço não percutível e não palpável • Sem massas abdominais • Som claro timpânico difuso à percussão

20. Exame físico • Extremidades: • Edema de MMII +/4+, compressível • Presença de Sinal de Godet • Extremidades quentes • Tempo de enchimento capilar > 4 segundos • Pulsos periféricos presentes e simétricos

21. Exame físico • Osteoarticular: • Ausência de deformidades em articulações • Sem dor à movimentação ou mobilização • Sem crepitações • Neurológico: • Contactante, orientado no tempo e no espaço • Sem alterações da fala e da compreensão • Força muscular grau V globalmente • Reflexos osteotendíneos simétricos • Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

22. Exame físico • Neurológico: • Sensibilidade preservada • Marcha e equilíbrio preservados • Ausência de disdiadococinesia • Pares cranianos sem alteração • Sem sinais meníngeos • Toque retal: • Próstata de consistência e tamanho normais

23. Hipóteses Diagnósticas???

24. Hipóteses Diagnósticas • Esteatose hepática ? • Síndrome metabólica ? • Tabagismo • HAS ? • ICC ? • DPOC ? • Hipotiroidismo ?

25. Conduta???

26. Conduta • Controle de medidas da PA • Orientações comportamentais • Questionar sobre possibilidade de cessação de tabagismo • Hábitos alimentares • Redução do sal na dieta • Incentivar a prática de atividade física • Caminhada leve

27. Conduta Prescrição de medicação???

28. Conduta • Solicitação de exames subsidiários

29. Conduta • Hemograma completo • Colesterol total e frações, TG • Glicemia de jejum • Na+, K+e creatinina • TGO, TGP • Urina I • TSH • PSA • Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis • Exames laboratoriais BNP

30. Conduta • Exames complementares • Raio X de tórax • ECG • Ecocardiograma • Espirometria • USG de fígado e vias biliares

31. 2ª consulta:2 semanas depois ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. Medicações em uso: Nenhuma

32. 2ª consulta:2 semanas depois • Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.

33. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico: • Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutrófico • Peso corporal = 79,7 kg • Estatura = 1,73 m • Sinais Vitais • PA = 152 X 98 mmHg • Pulso = 68 bpm • Temp.= 36,7 °C • FR = 15 ipm IMC = 26,6 kg/m2

34. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico: • Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+ • Tórax: • Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior • MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal • Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico • BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

35. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico • Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais. • - Circunferência abdominal = 98 cm

36. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico • Extremidades: • Edema de MMII +/4+, compressível • Presença de Sinal de Godet • Extremidades quentes • Tempo de enchimento capilar > 4 segundos • Pulsos periféricos presentes e simétricos

37. 2ª consulta Checo exames: Hemograma completo ( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )

38. 2ª consulta Checo exames:

39. 2ª consulta Checo exames: Urina I

40. 2ª consulta Checo exames: Radiografia de tórax PA

41. 2ª consulta Checo exames: ECG

42. 2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma Valores normais Fração de encurtamento: 37% Fração de ejeção: 67% Índice de massa do VE: 152 g/m2 (homens <135) Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)

43. 2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma -comentários • Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve • Demais cavidades cardíacas com dimensões normais • Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado • Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE moderada (padrão pseudo-normal) • Contratilidade ventricular D conservada • Valvas atrioventriculares com morfologia normal • Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo • Fluxos transvalvares atrioventriculares normais • Fluxos transvalvares semilunares normais • Arco aórtico sem anormalidades anatômicas • Pericárdio sem alterações

44. 2ª consulta Checo exames: Espirometria

45. 2ª consulta Checo exames: USG de fígado e vias biliares sem alterações na ecogenicidade hepática vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.

46. 2ª consulta Checo exames: Sorologias • HIV negativo • Hepatite B negativo • Sífilis negativo

47. 2ª consulta Hipóteses Diagnósticas???

48. 2ª consulta Hipóteses Diagnósticas • HAS • ICC classe funcional II (predomínio diastólico) • Hipertrofia do VE • Tabagismo

49. 2ª consulta Conduta???

50. 2ª consulta Conduta • Reforço das orientações comportamentais: • Restrição de Na+ adicional • Consumo de álcool moderado • Incentivo de atividade física • Cessação do tabagismo