“TATSIZ” BİR DURUM: YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ

1. “TATSIZ” BİR DURUM: YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ Dr.Zeynep İnce İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

2. Fetustan yenidoğana glukoz homeostazı

3. Fetusta neler oluyor ? • Glukoz  plasenta  kolaylaştırılmış difüzyon • Annede açlık/plasental yetersizlik  fetusta endojen yapım • Fetal enerji  % 65’i glukoz metabolizması • Fetal beyin sadece glukoz kullanmıyor  ketonlar • Erişkinden farkı  glukoza insülin yanıtı  • Yenidoğandan farkı  glukagona yanıt • Uç durumlarda fetal glukoz kontrolü yetmiyor  fetal hipoglisemi

4. Doğumda neler oluyor? • Plasentadan besin akışı aniden kesiliyor • Oksijen  geçici anaerobik metabolizma  substrat gereksinimi  • Sürekli beslenmeden “açlık-beslenme” döngüsüne adaptasyon • Ana enerji kaynağı glukozdan yağa dönüşmeli

5. Doğumda neler oluyor ? İnsülin  Katekolamin Glukagon Glikojenoliz Glukoneogenez Lipoliz Ketogenez

6. Yenidoğanda neler oluyor ? • Fetusun tam bağımlılığı ile erişkinin tam bağımsızlığı arasında geçişte • Yenidoğan beyni ketonları glukozdan daha etkin kullanıyor • Beslenme aralarında glikojenoliz (kısıtlı kaynak) ve glukoneogenez (majör kaynak) glukoz sağlar, lipoliz ve ketogenez alternatif yakıt sağlar

7. Neonatal glukoz metabolizması kontrolü • Anahtar enzimlerin sentezi: Hepatik fosforilaz (glikojenoliz), PEPCK (glukoneogenez), karnitin asiltransferaz (ketogenez) • Hormonal değişiklikler ile enzim indüksiyonu:Glukagon majör düzenleyici hormon İnsülinin rolü daha az belirgin (yüksek düzeylerde hipoglisemi!) Katekolaminler, tiroid hormonları, kortizol, GH rolü de majör değil ama normoglisemi için bazal düzeyler gerekli • GİS adaptasyonu: Düzenleyici peptid ve hormonlar, mukozal matürasyon, motor aktivite artışı, emilim ve sindirim işlevleri

8. Hipoglisemi neden önemli ? • Düşük glukoz düzeylerinde akut nörofizyolojik değişiklikler • Ciddi/uzun süren hipoglisemide beyinde geçici / kalıcı yapısal değişiklikler • Diğer olumsuz etkilerle bir arada olursa daha ciddi etkilenme: hipoksi-iskemi, preterm doğum

9. Hangi bebeklerde kan şekeri İZLENMEMELİ ? Risk faktörü olmayan sağlıklı term bebeklerde

10. Hangi bebeklerde kan şekeri İZLENMELİ ? • Semptomu olanlar • Riskli bebekler

11. Hipoglisemi semptomları • Bilinç değişiklikleri • İrritabilite • Letarji • Stupor • Apne, siyanotik atak, taşipne • Koma • İyi emmeme • Hipotermi • Tremor • Konvülsiyon • Anormal ağlama sesi

12. Anne metabolizması değişiklikleri İntrapartum i.v glukoz (>10g/st) İlaç: -bloker, -mimetik, oral hipoglisemik Diyabet Düşük doğum tartısı Preterm İUBG Diğer neonatal durumlar Hipoksi-iskemi İnfeksiyon Hipotermi Hiperviskozite Eritroblastozis/Hidrops fetalis Konjenital kalp hst. Hiperinsülinizm Endokrin hastalıklar DMH Hipoglisemi riski taşıyan bebekler

13. Kritik soru: Ne kadar düşük “çok düşük”?

14. Hipoglisemi tanımı: Beyin hasarı için artmış riski tanımlayan bir eşik değer • Epidemiyolojik • Klinik • Metabolik-endokrin • Nörofizyolojik • Nörogelişimsel

15. ANCAK: Nöronal yakıt ekonomisi sadece kan glukoz konsantrasyonuna değil, • Alternatif yakıtların varlığına (keton, laktat, amino asitler) • Mikrodolaşımın lokal adaptasyonuna • Diğer beyin hücreleri ile etkileşime • Birlikte olan diğer durumlara (hipoksi-iskemi, sepsis, pretermlik) bağlı

16. Bu nedenle • Tüm yenidoğanlara uygulanabilen tek bir eşik değer tanımı zor • Bunun yerine pragmatik bir “uygulama eşiği” (operational threshold) öneriliyor: Klinik müdahale gerektiren glukoz düzeyi

17. Semptomatik bebeklerde ve semptomu olmasa da riskli bebeklerde kan şekeri 47 mg/dL (2.6 mmol/L) üzerinde tutulmalı • Hiperinsülinizm olanlarda ise 60 mg/dL (3.5 mmol/L) daha uygun bir eşik değer (keton, laktat gibi alternatif yakıtlar   )

18. Kan şekeri ölçümü: Dikkat ! • İdeal yöntem • Hızlı • Doğru • Ucuz • Az kan • Tam kan • Hasta başı • Referans yöntem • Heksokinaz yöntemi (plazma/serum)

19. Hızlı Ucuz Az kan Tam kan Hasta başı Doğru ??? Test çubukları

20. İki çalışmanın sonuçları • Beş cihazın karşılaştırılması: Reflolux S, Advantage, Glucotrend, Elite XL, Precision  Hiçbiri tek başına duyarlı değil Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F356-9 • Accutrend sensor Yanlış negatiflik riski ! Eur J Pediatr 2006;165:99-103 EPub Oct 2005

21. Test çubukları ile düşük saptanan değerler plazma düzeyi ile doğrulanmalı !

22. Hipoglisemiden korunma ve tedavi-1 • Riskli bebekleri tanı • Erken enerji sağla: • Enteral beslenme planlanıyorsa: sık emzirme, ten-tene temas, AS yoksa F, 12ml/kg, 3 st arayla • Enteral beslenemiyorsa: i.v dekstroz 6-8 mg/kg/dk (en az 5 mg/kg/dk) • KŞ izlemi: Beslenme önceleri, ilki ikinci beslenmeden önce, sonraki sıklık gidişe göre, ilk 48 saatte en az 4-6 st arayla, en az 2 ölçüm normalse izleme son ver • Enerji alımı azalırsa (kusma)/ klinik durum değişirse tekrar izlem

23. Hipoglisemiden korunma ve tedavi-2 • Enteral beslenmeye rağmen KŞ yükselmezse ve tolere ederse sıklık ve miktarı artır, yine yükselmezse i.v glukoz tak • i.v perfüzyona rağmen KŞ yükselmezse perfüzyon yerini kontrol et, perfüzyonu artır (2 mg/kg/dk artışlar), gerekirse santral kateter tak • Hipoglisemi ısrar ederse glukagon 100 mikrog/kg i.v/i.m dene • Hipoglisemi semptomatikse 2ml/kg %10D i.v bolus, hemen ardından 6-8 mg/kg/dk perfüzyon

24. Tedavide kullanılan diğer ilaçlar • Hiperinsülinizm: • Glukagon • Diazoksit • Klorotiyazid • Octreotid • Ca kanal blokeri (nifedipin) • İUBG • Glukagon • Adrenokortikal yetersizlik • Hidrokortizon

25. “VERBA VOLANTE SCRIPTA MANENT”

26. Yasal ve tıbbi nedenlerle kayıt çok önemli !!! • Hipoglisemi saptandığında bebeğin klinik durumu • Plazma glukoz düzeyi (lab.yöntemi) • Verilen tedavi: beslenme miktarı, cinsi, i.v perfüzyon hızı (mg/kg/dk) • Klinik yanıtın özelliği ve zamanı • Semptomlar tekrarladığında plazma glukoz düzeyi • Tüm ölçüm sonuçları

27. Ne zaman ileri tetkik ? Normal metabolik adaptasyonda gecikme dışında başka bir nedenden şüphe ediliyorsa: • Sağlıklı, AGA term bebekte semptomatik hipoglisemi • Hipoglisemiyle birlikte konvülsiyon veya bilinç değişikliği • İnatçı/tekrarlayan hipoglisemi • >10 mg/kg/dk glukoz perfüzyonu gerekmesi • Hipogliseminin diğer anomalilerle birlikte olması (orta hat defektleri, mikropenis, eksomfalos, ısı kontrolü düzensizliği) • Aile öyküsü (ani bebek ölümü, Reye S, gelişme geriliği, DMH)

28. Neonatal hipoglisemide metabolik ve endokrin nedenler • Hiperinsülinizm (konjenital, Beckwith-Wiedemann S.) • Karşıt-düzenleyici hormon eksikliği (hipopitüitarizm, GH eksikliği, adrenal steroid bozuklukları) • Yağ asidi oksidasyon defektleri • Glukoneogenik bozukluklar • Glikojen depo hastalıkları • Diğerleri (galaktozemi, MSUD, propiyonik asidemi)

29. Dikkat: Örnekler hipoglisemik olay sırasında alınmalı ! • Kan • Ara metabolitler (glukoz, laktat, pirüvat, alanin, FFA, gliserol, keton) • Serum elektrolitleri, KCFT, kan gazları • Amonyak • Amino asitler • Total ve serbest karnitin • Asilkarnitin profili • İnsülin ve C-peptid, GH, kortizol, tiroid hormonları • Galaktozemi taraması • İdrar • Keton • Organik asitler • Redüktan madde • Diğerleri • Göz muayenesi • Kraniyal USG/MRI

30. SONUÇ: PRATİK NOKTALAR • Yenidoğanın glisemik durumunun belirlenmesi glukoz düzeyinin doğru ölçümüyle mümkün. Sık kullanılan test çubuklarının sakıncaları bilinmeli • Sağlıklı term yenidoğanlarda glukoz izlemi gerekmez, emzirme danışmanlığı önemli • Hipoglisemi riski taşıyan bebekler iyi bilinmeli, tanınmalı ve dikkatli kan glukoz izlemi ve beslenme yönetimi uygulanmalı • Beklenmeyen şiddette/ beklenmeyen bir bebekte hipoglisemi varsa altta yatan metabolik/endokrin hastalık araştırılmalı

31. ARAŞTIRMA KONULARI • Doğru ölçüm yapabilen hasta başı ölçüm teknikleri • Kan glukoz düzeyi ile alternatif yakıtlar, serebral kan akım değişiklikleri ve nörolojik prognoz ilişkilerinin açıklanması • Hipoglisemik nöronal hasarın mekanizması • “Güvenli kan şekeri” düzeylerinin akut ve uzun süreli nörolojik prognozla ilişkisi yönünden tanımı

32. YENİDOĞANDA HİPERGLİSEMİ

33. Tanım, klinik önem ve tedavi ile ilgili belirsizlikler ! • Tanım: • Genellikle > 125 mg/dL (7mmol/L) • “Güvenli üst sınır” ??? • Klinik önemi: • Altta yatan ciddi bir hastalığın (infeksiyon) belirtisi olabilir • Glukozüri ve ozmotik diürez • Kan ozmolalite ve sıvı değişiklikleri  serebral hasar (ancak doğrudan etki olarak gösterilememiş, ciddi ozmolar etki>360 mg/dL düzeyinde görülüyor)

34. Altta yatan ciddi bir hastalığın olmadığı, glukoregülasyondaki immatürite veya aşırı glukoz alımına bağlı olan, ozmotik diürezin eşlik etmediği, glukoz düzeyinin <360 mg/dL (<20 mmol/dl) olduğu hipergliseminin olumsuz etkisi olduğuna dair kanıt yok !

35. Riskli bebekler • Pretermler • Yüksek glukoz infüzyonu • İlaçlar: • Steroidler, aminofilin • Stres: • İnfeksiyon, RDS, ağrı, cerrahi, asfiksi

36. Tedavi

37. NE TATLI NE TATSIZ, EN İYİSİ “ORTA ŞEKERLİ” !