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Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla Superintendente Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Propósito de la supervisión.

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Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

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Presentation Transcript


  1. Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla Superintendente Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

  2. Propósito de la supervisión Vigilar que toda la población residente en el territorio nacional pueda acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones de adecuada eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base de un plan de salud, determinando las medidas correctivas de implementación necesarias para el desarrollo sostenido del Sistema de Aseguramiento en Salud.

  3. Funciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos del Aseguramiento en salud. Registrar y supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Registrar, autorizar, supervisar y regular el funcionamiento de las entidades prepagadas de salud, y a todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas, que ofrecen servicios en la modalidad de pago regular y anticipado. Supervisar que el valor de las prestaciones y contraprestaciones interinstitucionales por intercambio de servicios proteja los intereses de los asegurados. Ejercer capacidad sancionadora sobre las instituciones que forman parte del Aseguramiento Universal en Salud.

  4. Objetivos Fortalecer y promocionar el Aseguramiento Universal en Salud. Cautelar el uso eficiente y oportuno de los recursos destinados al Aseguramiento Universal en Salud Evaluar la calidad, oportunidad, eficacia, eficiencia y efectividad de la provisión de las prestaciones de salud. Reglamentar la recolección, transferencia, y difusión de la información por parte de los agentes vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud.

  5. Objetivos Desarrollar y supervisar el mecanismo de quejas y reclamos del Aseguramiento Universal en Salud. Establecer mecanismos de conciliación y arbitraje entre los usuarios y las instituciones prestadoras y administradoras de fondos vinculadas al proceso de Aseguramiento Universal en Salud. Vigilar que exista transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados.

  6. Sistema del Aseguramiento Universal en Salud SUNASA Regula, Autoriza y Supervisa gestión administrativa y uso correcto de fondos de los asegurados Registra a Establecimientos de Salud y Supervisa el proceso de producción del Servicio de Salud PROTECCIÓN AL USUARIO E INFORMACIÓN Paciente Accesibilidad, Oportunidad, Protección financiera, calidad Accesibilidad, Oportunidad, Protección financiera, calidad PLAN DE SALUD ATENCION DE SALUD INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD ADMINISTRADORES DE FONDOS Auditoria Médica y Monitoreo

  7. INTERACCIÓN DE PROCESOS DE LA SUPERVISION ELABORACION DE NORMAS DEL SISTEMA DE AUS PLAN OPERATIVO DE LA SUNASA Empresas Cumple con exigencias del sistema contributivo Empresas IAFAS Utilizan con eficiencia los recursos Instituciones Administradoras de Fondos FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS PARA LA SUPERVISION EJECUCION DE LA SUPERVISION PROCESOS DE INVESTIGACIÓN Y SANCIÓN Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPRESS Cumplen con estándares de calidad Asegurado MONITOREO Y EVALUACION DEL SISTEMA DE AUS Asegurado Satisfecho, cumple deberes y derechos LEYENDA: Proceso Directivo Proceso Operativo Proceso de apoyo

  8. PROCESO DE SUPERVISION INPUTS OUTPUTS Normas del Sistemade AUS Plan de supervisión Reportes del sistema de información Quejas de usuarios Identificación de no conformidades Reportes para retroalimentar a los actores del sistema Mejora de la calidad de atención Quejas resueltas Mejora de la satisfacción de los usuarios • Sub proceso Supervisión de las Administradoras de Fondos • – Programadas y no programadas • Supervisión Económico Financiera/Asistencial Administrativa • de los Administradores de Fondos • Sub proceso Supervisión de IPRESS – Programadas • y no programadas • Supervisión Administrativo Asistencial de los establecimientos de • Salud registrados en la SUNASA Sub proceso Infracciones y Sanciones a Administradores de Fondos e IPRESS – Cancelación parcial o total de Registro Determinación de Infracción e imposición de sanciones

  9. PROCESO DE EJECUCION DE LA SUPERVISION Equipo Económico Financiero Equipo Asistencial Administrativo Formación de equipos de Supervisión: Económico Financiero Asistencial Administrativo Diagnóstico de la situación de su Entidad Plan de auto supervisión Diagnóstico de la situación actual Aprueba Plan de Supervisión Propuesta de Plan de Supervisión Programada y no Programada Ejecución del plan de supervisión Ejecución del Plan de Supervisión Resultados de Supervisión y medidas correctivas implementadas Informes de Supervisión y medidas correctivas a implementar Levantamiento de observaciones y Compromisos asumidos Resultados Consolidados Monitoreo e inicio de procesos de investigación Difusión de Resultados

  10. Supervisión de accesibilidad Sistema de identificación de asegurados. Barreras de ingreso. Tiempos de espera. Medición de expectativa y percepción de la población sobre el Aseguramiento Universal en Salud a través de encuestadora independiente y con experiencia en el ámbito nacional. Reuniones con la población organizada para evaluar problemas en el desarrollo del Sistema y evaluar la necesidad de supervisiones a propósito de estos problemas.

  11. Supervisión de la oportunidad • Disponibilidad: • Establecimientos de salud • Recursos humanos. • Recursos físicos. • Integralidad: • Capacidad de resolución. • Referencias y contra referencias. • Morbilidad – mortalidad. • Medición de la satisfacción.

  12. Supervisión en aspectos de protección financiera • Intensidad de uso: • Cobertura de aseguramiento, atención y concentración. • Atenciones por IPRESS Y IAFA. • Flujo financiero: • Mecanismos de pago por atenciones de salud. • Cumplimiento de compromisos de pago por parte de IAFAS. • Disponibilidad de recursos financieros para atenciones de salud. • Utilización: • Utilización de recursos de salud. • Subsidio cruzado. • Producción y rendimiento.

  13. Supervisión de la calidad • Sistema único de información en salud • Sistema de supervisión de servicios de salud: • Control de implementación por IAFAS e IPRESS de la supervisión de servicios de salud como herramienta de calidad. • Protocolos y guías de manejo clínico quirúrgico. • Seguridad del paciente. • Reclamos y Quejas. • Eficacia, eficiencia y efectividad del Sistema.

  14. Niveles de Supervisión La SUNASA establece el modelo de supervisión único para el Sistema, dicta la regulación para la implementación de un modelo único de supervisión a implementar por cada IAFA y el modelo único de autosupervisión a implementar por cada IPRESS. Supervisión SUNASA: Supervisión del 100% de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. Supervisión aleatoria de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Supervisión de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud: Supervisión del 100% de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con las cuales tienen convenio o es infraestructura propia. Supervisión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: Auto supervisión por cada IPRESS.

  15. PROCESO DE INFRACCIONES Y SANCIONES Origen de un problema Detección del problema Elaboración de informe técnico Resolución de inicio de proceso de investigación Presentación de descargos Evaluación de descargos y Elaboración de informe Presenta recurso de reconsideración Resolución de Sanción y Comunicación a supervisado Evalúa nuevas evidencias presentadas Presenta recurso de Apelación Evalúa Recurso presentado Anula o disminuye penalidad Ratifica penalidad Opinión legal del caso (segunda instancia) Anula, disminuye o ratifica Sanción

  16. SUBPROCESO DE MONITOREO y EVALUACION DEL SISTEMA Definición de indicadores de desempeño del proceso de supervisión y reportes Elaboración y suministro de reportes Análisis y evaluación de los Indicadores de desempeño Toma de decisiones de mejora de desempeño Mejora de la normatividad Mejora de los procesos

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