Alexandra Kostrba-Steinbrecher OÄ im SA für Psychosomatische Medizin Der Universitätsklinik für Psychiatrie I Im St.Joha

1. Vorlesung 1Psychosomatische MedizinPsychotherapeutischesPropädeuticum WS 2006 / 07am Institut für Erziehungswissenschaften Uni Salzburg Alexandra Kostrba-Steinbrecher OÄ im SA für Psychosomatische Medizin Der Universitätsklinik für Psychiatrie I Im St.Johanns-Spital A.Kostrba-Steinbrecher, SA für Psychosomatik Sbg

2. Vorlesungsplan 09.01.:Grundlagen, Konzepte 16.01.: Psychosomatische Anamnese und Gesprächsführung 23.01.: Spezielle Psychosomatik: Psychosomatik in der Inneren Medizin und anderen Fächern Psychoonkologie, Essstörungen 30.01.: Psychosomatische Grundversorgung

3. Vorlesung Psychosomatische Medizin • Grundlagen: was ist Psychosomatische Medizin? Psychosomatische – somatopsychische Prozesse • Psychosomatische Gesprächsführung und biopsychosoziale Anamnese • Psychophysiologie / Herz-Kreislauferkrankungen • Psychoneuroimmunologie / Magen-Darm-Erkrankungen • Verhaltensfaktoren / Essstörungen • Krankheitsverarbeitung / somatopsychische Prozesse, Anpassungs- und Belastungsstörungen, Psychoonkologie

4. Grundlagen • was ist Psychosomatische Medizin? Definitionen, Theorien, Entwicklung der PS – Medizin • Prävalenz psychosomatischer Erkrankungen • Störungsmodelle der Psychosomatik • Biopsychosoziale Anamnese und psychosomatische Gesprächsführung

5. Was ist Psychosomatik • „die Wissenschaft und Heilkunde von den wechselseitigen Beziehungen psychosozialer und körperlicher Vorgänge in Ihrer Bedeutung für Gesundheit und Krankheit von Menschen“ (v.Rad) • Es geht dabei darum, nicht dem Körper weniger, sondern der Seele mehr Aufmerksamkeit zu schenken!

6. Psychosomatik ist…. • Eine Grundhaltung im Umgang mit Patienten jedweder Fachrichtung ( psychosomatisches Basiswissen, psychosomatische Grundversorgung in der Allgemeinpraxis) • Spezialgebiet in der Erkennung und Behandlung von krankheitswertigen Störungen leibseelischer Vorgänge ( FÄ für Psychiatrie und ÄrztInnen mit „Psy-Diplom“, klinische PsychologInnen, speziell fortgebildete PsychotherapeutInnen)

7. Sokrates in Plato ( 428-348 v-Chr.), Charmides „….so wie man nicht unternehmen dürfe, die Augen zu heilen ohne den Kopf, noch den Kopf ohne den ganzen Leib, so auch nicht den Leib („soma“) ohne die Seele („psyche“); sondern dieses eben wäre auch die Ursache, weshalb bei den Hellenen die Ärzte den meisten Krankheiten noch nicht gewachsen wären, weil sie nämlich das Ganze verkennten….“ ( Ch.Herrmann-Lingen, Marburg 2006)

8. Antikes Psychogenese- und Psychotherapieverständnis bei Sokrates „Denn alles entspränge aus der Seele, das Böse und das Gute dem Leibe und dem ganzen Menschen…Jenes also müsse man zuerst und am sorgfältigsten behandeln… Die Seele aber…werde behandelt durch gewisse Besprechungen…. Denn durch solche Reden entstehe in der Seele Besonnenheit, und wenn diese entstanden und da wäre, würde es leicht, Gesundheit auch dem Kopf und dem übrigen Körper zu verschaffen.“ Sokrates in Plato: Charmides / Ch.Herrmann-Lingen, Marburg 2006

9. Die cartesianische Wende • René Descartes (1596-1650) „Iatrophysik“ - Rationalismus • Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679) „Iatromathematik“ - Körper als triviale Maschine • Julien Offray de la Mettrie (1709-1751) „L‘homme machine“ (Ch.Herrmann-Lingen, Marburg 2006)

10. Lehrbuch der Störungen des SeelenlebensJ.C.A.Heinroth, Leipzig 1818 • „…wir versuchen vergebens den Leib von der Seele, die Seele vom Leibe zu trennen. Mit dem Begriffe: Ich, Mensch, Individuum, ist unabänderlich die Unzertrennlichkeit des Leibes und der Seele verbunden. Wir unterscheiden erst dann einen Leib an uns, wenn wir etwas innerliches, ein Ich, diesem, als Uns selbst wiefern wir auch ein Äußeres sind, entgegensetzen. Das Innerliche unseres Wesens, unser Selbst als Inneres, nennen wir Seele, das Äußerliche unseres Wesens, unser äußeres Selbst, nennen wir Leib. Und so ist der Mensch ein Einziges Selbst oder Ich (Individuum), aus Seele und Leib, aus Innerem und Äußerem bestehend; als wovon sich keines ohne das andere denken läßt.“ Ch.Herrmann-Lingen, Marburg 2006

11. Mitte des 19.Jh. / Dominanz der Naturwissenschaften • Naturwissenschaftliche Orientierung in der Medizin ohne Einbeziehung der Psyche • Psychosomatik wird zu einer Gegenbewegung mit 3 Traditionen: • holistische • psychogenetische • psychophysiologische

12. Der holistische Ansatz • Jede Krankheit hat psychosoziale Aspekte • Behandlung von Kranken, nicht von Krankheiten • Berücksichtigung chemischer, physikalischer, biologischer und psychosozialer Ursachen • Psychosomatik kein Spezialfach, eher ein Grundlagenfach, eine Beurteilungs-Handlungsdimension

13. Psychogenetischer Ansatz • Bei organischen Erkrankungen wirken psychische Kofaktoren mit (z.B. C.Ulcerosa) • Konversionsneurotisches Modell nach S.Freud • Franz Alexander: „Heiligen Chicago7“- somatische Erkrankungen, bei denen unbewusste Konflikte beschrieben werden (Ulcus, Colitis ulc., Neurodermitis, Asthma bronchiale, Hypertonie...) • Das Subjekt im Krankheitsprozess (v.Weizäcker) • Arzt-Patientenbeziehung (Balint)

14. Psychophysiologischer Ansatz • „Stress“-Begriff von Canon 1914 eingeführt • Stresstheorie von H.Selye (1907-1922): Bewältigung von Belastungsanforderungen durch den Organismus, Adaptation an die durch den stress hervorgerufenen Zustände („Adaptationskrankheiten“) • Psychoneuroendokrinologie • Psychoneuroimmunologie • Neuroplastizität

15. Das späte 19.Jahrhundert • Jean Martin Charcot (1825-1893): Psychopathologie der Hysterie • Sigmund Freud (1856-1939) Psychogenese-Konzept

16. Psychosomatik im 20.Jh • Georg Groddeck (1866-1934) Psychoanalytische Psychosomatik • Helen Flanders Dunbar (1902-1959) „Emotions and Bodily Changes“ (1935) American Psychosomatic Society • Franz Alexander (1891-1964) Organneurosen Spezifitätstheorie • Hans Selye (1907-1982) Vater der Stressforschung

17. Perspektiven in der Psychosomatik • Die salutogenetische Perspektive nach Antonovsky • Die pathogenetische Perspektive

18. Salutogenese • Sinnstiftende Konzepte • Kohärenzgefühl: • Comprehensibility oder Überschaubarkeit (Ereignisse sind vorherschaubar und in Kontext einzuordnen) • Manageability oder Handhabbarkeit ( Vertrauen in die eigene Bewältigungskraft gegenüber Anforderungen) • Meaningfulness oder Sinnhaftigkeit (Bewältigung der Anforderungen / Ereignisse lohnen sich)

19. Pathogenetische Perspektive Was macht krank? • Verslust der Passung zwischen Organismus und Umwelt, • Verlust von Copingstrategien –(Stress) Krankheiten Überweisungsmotivation: • Erleben von Handlungsunfähigkeit, • Verlust an Verstehbarkeit, was zwischen Arzt/Patient oder mit dem Patienten geschieht • Krankheitssymptome als Narrativum der Patienten (Leibgefühl / Körperwahrnehmung / Krankheit)

20. Leib / Körper • Leibgefühl: Sensibilität Empfindung Gefühle Intuition Kommunikation • Körpergefühl: Sensorik Wahrnehmung Koordination Befindlichkeit - Befund

21. Komorbidität psychosomatische – somatopsychische Prozesse

22. ICD - Diagnosen im Rahmen der Psychosomatischen Medizin • F40 Phobische Störungen • F41 Andere Angststörungen z.B. Panikstörungen • F42 Zwangsstörungen • F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen • F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörung) • F45 Somatoforme Störungen • F48 andere neurotische Störungen

23. F45 somatoforme Störungen • F 45.0 Somatisierungsstörung • F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung • F45.2 hypochondrische Störung • F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung – H-KL, oGI, uGI, RespS, UrogenS, sonstige Organe oder Organs. • F45.4anhaltende somatoforme Schmerzstörung • F45.8 sonstige somatoforme Schmerzstörung • F 45.9 nicht näher bezeichnete somatoforme Schmerzstörung

24. Diagnosen im Rahmen der Psychosomatischen Medizin • F50 Essstörungen • F51 Nichtorganische Schlafstörungen • F52 Sexuelle Funktionsstörungen • F54 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten • F55 Missbrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen • F58 nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten bei körperlichen Störungen und Faktoren

25. Diagnosen im Rahmen der Psychosomatischen Medizin • F32 Depressive Episode • F33 Rezidivierende depressive Störung • F34 Anhaltende Affektive Störungen • F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen

26. DSS

28. Prävalenz Psychischer / Psychosomatischer Störungen(Wittchen etal. 2001) • Aktuelle Prävalenz: 30-40% hausärztlicher oder internistischer Patienten ( w: 37% , m: 25%) • Lebenszeitprävalenz: 48% • Arbeitsunfähigkeitszeiten: 41% wegen psychischer Erkrankungen

29. Hintergründe somatoformer Störungen Maier B. et al, 1999: Der chronische Unterbauchschmerz

30. Häufige konfliktträchtige Lebensbereiche (nach Dührssen 1981) • Partnerwahl / Bindung / Familienleben • Herkunftsfamilie ( Drei-Generationen-Konzept) • Eigene Elternrolle • Berufs-, Arbeits-. Leistungsverhalten • Einkommens- und Besitzverhältnisse • Soziokultureller Lebensraum

31. Entstehungstheorien Konversionstheorie nach S. Freud: Ein Konversionssymptom entsteht, wenn ein Triebwunsch mit inneren und äußeren Normen in Konflikt gerät und so zu einer unerträglichen Vorstellung führt, die aus dem Bewußtstein verdrängt wird.

32. Entstehungstheorien • De- und Resomatisierung nach M. Schur • Vegetative Neurose nach F. Alexander • Stresskonzept nach Selye H.

33. Modelle zur Entstehung psychogener Symptome • Konflikt - Modell • Defizit - Modell • Trauma - Modell • Lern - Modell • Diathese – Modell • Vulnerabilität - Modell

34. Das Konfliktmodell(nach Ch.Herrmann-Lingen,2006) Auslöser aktueller Konflikt Aktualis. Kindlicher Lösungs- Krankheits- Konflikt versuch gewinn Angst Regressionmissglückte Abwehr Kompromiss- Symptom bildung

35. Das Defizitmodell (nach Ch.Herrmann-Lingen,2006) Versagungen, Ich-/ Überich- Erlebens / Veranlagung Misshandlungen Schwäche Verhaltensstörung

36. Das Traumamodell(nach Ch.Herrmann-Lingen,2006) Gesunde Entwicklung Schweres Psychotrauma Hilf-/Hoffnungslosigkeit Angst, veg.Symptome Retraumatisierung Reizgeneralisierung

37. Das Lernmodell(nach Ch.Herrmann-Lingen,2006) Lerngeschichte Verfehlte Lernvorgänge Psychosomatische Krankheits- Symptome erleben Chronifizierung Lernen Symptomerhalt

38. Bio-psycho-soziales Modell Genetik Bewältigung/ Gesundung Kindliche Entwicklung Schwellensit., Prägung Reifung Krisen, Altern Umwelt Krankheit Erleben Psychophysiologie Verhalten Folgeprobleme

39. Bindungsstil, Morbiditätsrisiko und Krankheitsverhalten( nach Maunder u. Hunter) Unsicherer Bindungsstil • gesteigerte Stressreaktion (z.B.funktionelle Symptome) • beeinträchtigte individuelle Stressregulation • fehlende „soziale Modulation“ von Stress • Neigung zu externen „Regulatoren“( Alkohol, Nikotin, excess.Essen, Sexualverhalten…) • ungünstige Nutzung protektiver Faktoren (Hilfesuchverhalten, soz.Unterstützung, Compliance, Selbstfürsorge, …) Krankheit

40. Neurobiologie erworbener Stressanfälligkeit(nach Ch.Herrmann-Lingen, Marburg 2006) • Kontingente Erfahrung und wenig Stress selektive und effektive Ausbildung synaptischer Verbindungen (incl. selekt.Kappung von Synapsen) • Frühe Belastungen unselektive Beibehaltung von synaptischen Verbindungen, erhöhte Synapsendichte (Helmeke et al., Neuroscience 2001) • Folge: wenig effiziente Reizverarbeitung, Irriterbarkeit

41. Neurobiologie erworbener Stressanfälligkeit(nach Ch.Herrmann-Lingen, Marburg 2006) Früher Stress erhöhte Cortisolausschüttung erhöhte Glucocorticoid – Rezeptoren Dichte Folge: vegetative Sensibilisierung ( Mc.Ewev, Ann Rev Neuroscienc 1999)

42. Adverse Childhood Experience (ACE) StudyFelitti et al.1998; Dong et al.2004 USA/ Ch.Herrmann-Lingen Ereignis-Prävalenz: Seelische Misshandlung 11% körperliche Misshandlung 11% Sexueller Missbrauch 22% Substanzabusus der Eltern 26% Psych.Kh.d.Eltern/ Suizid 19% Gewalt durch Mutter 13% Inhaftierung der Eltern 3% ACE-Scores in der Bevölkerung: Je höher der ACE-Score desto höher Risiko für: • Depressionen, fam.Gewalt, Drogen, Suicide, Arbeitslosigkeit • Adipositas, Geschlechtserkh, Rauchen –COPD, KHK u.a. 0:48% 1: 25% 2: 13% 3: 7%, 4: 7%

43. Psychosoziale Schutzfaktoren gegen psychische / somatische Krankheit („Salutogenese“) Umwelt: Individuum: Dauerhafte gute Beziehung Überdurchschnittl. Intelligenz zu mind. einer Bezugsperson Robustes, aktives und Großfamilie, kontaktfreudiges Temperament Kompensat. Beziehungen sicheres Bindungsverhalten Entlastung d. Mutter „Kohärenzgefühl“ (wenn allein erziehend) Gutes Ersatzmilieu nach Mutterverlust Soziale Förderung (Gruppen, Schule, Kirche)

44. Psychosomatische Diagnostik • Biopsychosoziale Anamnese • Psychometrische Diagnostik • Somatische / psychophysiologische Diagnostik • Physiotherapeutische Diagnostik • Beziehungsdiagnostik (Übertragung, Gegenübertragung…) und system.Kontext

45. Aufgaben im Psychosomatischen Erstgespräch • Begegnung mit dem Patienten • Zugang finden zu psycho-somatischem Erleben des Patienten • Vermittlung des Patienten vor dem Hintergrund des Fachwissens in diagnose- und therapierelevante Information übersetzen • Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen

46. Wahrnehmungsebenen im Gespräch • Faktisch-deskriptive Ebene Welche Fakten teilt mir der Patient mit? • Empathische Ebene Was empfinde ich, wenn ich mich in den Patienten hineinversetze? • Situativ-szenische Ebene Wie gestaltet der Patient die Situation und die Beziehung zu mir?

47. Spezielle Fragestellungen in der psychosomatischen Anamnese Warum bekommt • diese Patientin / dieser Patient • mit dieser biologischen Disposition • mit dieser Biografie / Persönlichkeit • in dieser Lebenssituation • dieses Symptom?

48. Wahrnehmungsebenen im Gespräch • Faktisch-deskriptive Ebene Welche Fakten teilt mir der Patient mit? • Empathische Ebene Was empfinde ich, wenn ich mich in den Patienten hineinversetze? • Situativ-szenische Ebene Wie gestaltet der Patient die Situation und die Beziehung zu mir?

49. Psychosomatische Anamnese • aktuelle und frühere Belastungen • Ressourcen, die bisher zur Gesundheitserhaltung beigetragen haben • Funktion des Symptoms (Ausdruck, Krankheitsgewinn) • Zeitpunkt der Konsultation/ Krankenhausaufnahme • Gestaltung / Inszenierung der Gesprächssituation durch den Patienten • Reaktion (emotional) des Arztes/Therapeuten auf die Situation

50. Ablauf der biopsychosozialenAnamnese ( nach Bräutigam und Christian) • Kontaktaufnahme, Beschwerden, Gründe des Kommens: Symptomatik • Beschwerdebeginn, Zeitlicher Ablauf, körperliche Untersuchung, somatischer Befund • Lebenssituation, allgemeines Psychosoziales Umfeld und somatische Begleitprobleme beim Beschwerdenbeginn oder bei Rückfällen (Veränderungen, Schicksalseinbrüche), • Biographische Entwicklung, frühere Beziehungen, Belastungen, Bewältigung • Bild der ganzen Person, ihrer Ressourcen, Konflikte,..