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VITAMINE Pro und Contra Substitution

VITAMINE Pro und Contra Substitution. PD Dr. med. Z. Stanga Leitender Arzt. Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin. Ernährung mit Pillen ?. ?.

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VITAMINE Pro und Contra Substitution

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Presentation Transcript

  1. VITAMINEPro und Contra Substitution PD Dr. med. Z. Stanga Leitender Arzt Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

  2. Ernährung mit Pillen? ?

  3. Wieviele erwachsene Schweizer brauchen regelmässig Vitamine oder andere Supplementa? • 0 bis 10% • 11 bis 20% • 21 bis 30% • 31 bis 40% • 41 bis 50%

  4. Epidemiologie • ~ 26% der erwachsenen Population in Lausanne • nimmt Vitamine oder Supplementa (z.B. Ca, Fe) ein • CoLaus Kohorten-Studie, n = 6’200 • ~ 23.5% der Europäer zwischen 81-86 Jahren • Seneca-Studie • v.a. Ca, Vit. D, Vit. C Marques-Videl etz al. Eur J Clin Nutr 2009 Brzozowska A et al. J Nutr Health Aging 2008

  5. Epidemiologie / Kosten • ~ 40% der Engländer zwischen 19-64 Jahren •  v.a. ω-3-FS und Multivitaminsupplemente • Ausgaben >21 Milliarden £ / Jahr • Mason P et al. Proc Nutr Soc 2007 • ~ 52% der Amerikaner brauchen Supplementa: • v.a. ♀, ältere Menschen, Personen mit hohem • sozio-kulturellen Niveau • 33% nehmen Multivitaminpräparate ein • Ausgaben >23 Milliarden US $ / Jahr • Velicer CM et al. J Clin Oncol 2008

  6. Wieso sind Vitamine so populär? • Bestimmte Mangelkrankheiten  Vitamin C: Skorbut  Vitamin D: Rachitis  Thiamin (B1): Beriberi • “Mehr ist besser” Philosophie • Self-efficacy (Selbstwirksamkeit) Prävention Wellness

  7. Grundprinzip: Primum non nocere Bevor man eine Therapie an sonst gesunden Menschen empfiehlt (z.B. Prävention einer Krankheit, Wellness), sollte man für die Empfehlung den höchsten Grad an Evidenz haben: randomisierte, kontrollierte Studien mit Patient-zentrierten Outcomes

  8. Studie: ß-Carotin and Retinol Wirksamkeit(CARET, Primärprävention CVD  & Krebs) • Studienpopulation • 14’314 Raucher, Ex-Raucher (mind. 20 p/y) •  4’000 TeilnehmermitAsbestexpositionfür 5 J • (mind. 15 J vorRandomisation) •  RCT, Alter 45 – 74 (MW 58), 34% Frauen • Follow-up MW 4 Jahre • ß-Carotin 30 mg, Vitamin A 25’000 IE vsPlazebo • Outcome: Lungen-CA, Gesamt- und CVD-Mortalität Omenn GS et al. NEJM 1996

  9. CARET Randomized Trial - Resultaten >18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up >4 J für ß-Carotin oder Plazebo Omenn GS et al. NEJM 1996

  10. CARET Randomized Trial - Resultaten >18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up >4 J für ß-Carotin oder Plazebo Lungen-CA RR 1.28 (CI 1.04-1.57) Omenn GS et al. NEJM 1996

  11. CARET Randomized Trial - Resultaten >18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up >4 J für ß-Carotin oder Plazebo Omenn GS et al. NEJM 1996

  12. CARET Randomized Trial - Resultaten >18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up >4 J für ß-Karoten oder Plazebo Gesamt-Mortalität RR 1.17 (CI 1.03-1.33) CVD-Mortalität RR 1.26 (CI 0.99-1.61) Omenn GS et al. NEJM 1996

  13. Nurses‘ Health Study (NHS) • Studienteilnehmerinnen  87’245 US Pflegefachfrauen  ohne KHK, CVI oderKrebsleiden • Follow-up 8 Jahre • Outcome: Nicht-fataler MI, CVD-Tod • Vitamin E-Einnahmeermittelt mittelsErnährungsprotokollen Stampfer MJ et al. NEJM 1993

  14. NHS - Resultate für MI oder CVD-Tod RDA Vitamin E : Frauen und Männer  22 IE Mehr ist besser: Trend p-Wert = 0.001 Stampfer MJ et al. NEJM 1993

  15. Vitamin E  kardiale Mortalität Hooper L et al. Lancet 2001

  16. Beobachtungsstudien:Effekt durch gesunden Anwender? • Höhere Bildung • Körperlich aktiver • I.d.R. gesundere Essensweise • Schlanker • Weniger Nikotinkonsum • Weniger Diabeteskranke • Tieferer Blutdruck Vitamin-supplementiertePersonenhaben einengesunderenLebensstil

  17. Women’s Health Study • 40’000 gesunde Frauen, ≥45 Jahre • Follow-up >10 Jahre, RCT • Vitamin E 600 IE jedenzweiten Tag vsPlazebo • KeinEffekt auf Krebs-Inzidenz(RR=1.01; CI 0.94-1.08) • KeinEffekt auf MI-Inzidenz(RR=1.01; CI 0.82-1.23) • KeinEffekt auf CVI-Inzidenz(RR=0.98; 0.82-1.17) • KeinEffekt auf Gesamt-Mortalität(RR=1.04; 0.93-1.16) Lee IM et al. JAMA 2005

  18. Die Antwort! • Meta-analyse von 47 hoch qualitativen, randomisierten Studien mit Antioxidantien • β-Carotin, Vitamin A, Vitamin C und Vitamin E • 181’000 Teilnehmer • 25’000 Todesfälle Bjelakovic G et al. JAMA 2007

  19. Alle Todesursachen • Vitamin AZunahme um 16% • β-CarotinZunahme um 7% • Vitamin EZunahme um 4% • Vitamin CPositiver Trend (6%) Allep-Werte << 0.05 ausserfür Vitamin C Quinntessenz: Supplementieren von Antioxidantienistabzuraten! Bjelakovic G et al. JAMA 2007

  20. Klinische Vignette • 84-jähriger Patient, in einem guten AEZ • lehnt die Grippenimpfung ab: • « Herr Doktor, gegen die Grippe nehme ich • vorsorglich Vitamin C ein, das hilft mir  »

  21. Klinische Vignette • Beziehung zwischen Vitamin C-Einnahme und • Immunantwort gegen Infekte •  Realität? • Der klare Zusammenhang zwischen Vitamin C-Einnahme und verbesserte Immunantwort konnte bisher in keiner Studie nachgewiesen werden

  22. n Vit. C / n Placebo Vit. C g/Tag Dauer Wochen RR Referenz Population 95%CI • Charleston • et al. 1972 Studenten + Erwachsene 0.3 1 15 24 / 30 0.2-0.6 Studentinnen + Erwachsene • Charleston • et al. 1972 0.7 1 15 23 / 13 0.4-1.1 • Clegg • et al. 1975 0.9 Studenten 1 14 89 / 47 0.6-1.3 • Clegg • et al. 1975 0.7 Studentinnen 1 14 52 / 23 0.4-1.0 • Elwood • et al. 1976 1.0 Erwachsene 1 14 339 / 349 0.9-1.2 • Baird • et al. 1979 1.2 0.08 10 105 / 51 1.0-1.6 Studentinnen • Baird • et al. 1979 0.6 Studenten 0.08 10 133 / 61 0.5-0.8 Vit. C  Erkältung (RCT‘s) ♂ ♀ ♂ ♀ ♀ ♀ ♂ Hemila H et al. BJN 1997

  23. n Vit. C / n Placebo Vit. C g/Tag Dauer Wochen RR Referenz Population 95%CI • Charleston • et al. 1972 Studenten + Erwachsene 0.3 1 15 24 / 30 0.2-0.6 Studentinnen + Erwachsene • Charleston • et al. 1972 0.7 1 15 23 / 13 0.4-1.1 • Clegg • et al. 1975 0.9 Studenten 1 14 89 / 47 0.6-1.3 • Clegg • et al. 1975 0.7 Studentinnen 1 14 52 / 23 0.4-1.0 • Elwood • et al. 1976 1.0 Erwachsene 1 14 339 / 349 0.9-1.2 • Baird • et al. 1979 1.2 0.08 10 105 / 51 1.0-1.6 Studentinnen • Baird • et al. 1979 0.6 Studenten 0.08 10 133 / 61 0.5-0.8 Vit. C  Erkältung (RCT‘s) ♂ Zusammengefasste Auswertung RR 0.99 ( 95% CI 0.93-1.04 ) ♀ ♂ ♀ ♀ ♀ ♂ Hemila H et al. BJN 1997

  24. Follow-up  12 months. Kilonzo MM et al. Clin Nutr 2007

  25. Kilonzo MM et al. Clin Nutr 2007

  26. Kilonzo MM et al. Clin Nutr 2007

  27. Multivitamin-Präparate (MVI)…..töten? • Iowa Women’s Studie • 38’772 Frauen, Alter 55-69 Jahre • Gebrauch von MVI mittelsAnamnese • Follow-up 19 Jahre  MVI: RR fürTod 1.06 ( CI 1.02-1.10)  2.4% absolute Zunahme der Mortalität  NNH = 42  Beobachtungsstudie! Mursu J et al. Arch Intern Med 2011

  28. MVI und CVD-Risiko? Physicians Health Studie II • RCT mit 14’000 Männer, Alter 55-69 Jahre • Follow-up 11 Jahre, Primär- und Sekundärprevention • MVI (Centrum Silver) vsPlazebo  30 verschiedeneKomponenten • RR in der Gruppemit MVI  KeinEffekt auf CV-Ereignisse(RR=1.0; CI 0.91-1.10)  KeinEffekt auf CV-Mortalität(RR=0.95; CI 0.83-1.09)  KeinEffekt auf Gesamt-Mortalität(RR=0.94; CI 0.88-1.02) Sesso HD et al. JAMA 2012

  29. MVI und Krebs-Risiko? Physicians Health Studie II • RCT mit 14’000 Männer, Alter 55-69 Jahre • Follow-up 11 Jahre • Outcome: alle Krebs-Arten 17.6% vs 18.8% (p=0.04)  KeinEffekt auf die Gesamt- oder Krebs-Mortalität • VieleandereStudienzeigenkeinenEffekt…. • 4 Interventionsstudien, mehrere Outcomes…. Gaziano JM et al. JAMA 2012

  30. 25(OH)D Meist zirkulierender Metabolit Keratinozyten Makrophagen Nieren 1,25(OH)2D Biologisch aktiv 1,25(OH)2D Biologisch aktiv Potentielle Effekte Neuromuskuläre Effekte Immunmodulierende Effekte Calcium und Phosphor Homeostase Wachstum und Regul. Kardiovaskuläre Effekte Wundermittel Vit. D: das neue

  31. Neue Definitionen BAG / EEK  2012 Bischoff-Ferrari H. 2013

  32. März / April 2009 September / Oktober 2009 MANGEL MANGEL ANZUSTREBEN 67% 47% Patienten (%) 31% 31% 16% 6% 2% 0% 0% 0% <25 25-50 50-75 75-100 >100 <25 25-50 50-75 75-100 >100 n = 58, Alter MW 79 J (60-94), internistisch,  Institution, Patienten, Spital Bellinzona 25-OH-D3 - Serumspiegel Vit D3 bei älterer internistischer CH-Population ANZUSTREBEN Quarenghi M et al. Unpubl. Daten 2009

  33. 3’270 Frauen in 180 Pflegeheime • MW Alter 84±6 Jahre • Follow-up 18 Monate • Täglich 800 IE D3 + 1200 mg Calcium vs Plazebo • Hüft-Frakturen  5% vs 7%, p = 0.004 • Nicht-vertebrale Frakt.  10% vs 13%, p < 0.001 • Knochendichte  2.7% vs -4.6%, p < 0.001 Eine der ersten Studien  Benefit! Chapuy MC et al. NEJM 2002

  34. VITAL D Studie • 2’256 Frauen ≥70 Jahre mit Hüftfraktur-Risiko • Doppel-blind, Plazebo-kontrollierte Studie • Follow-up 3-5 Jahre • Jährlich 500’000 IE D3 p.o. ohne Calcium (~1’400 IE/d) •  Stürze: 15% Zunahme mit Vitamin D (p = 0.03) •  Frakturen: 26% Zunahme mit Vit. D (p = 0.047) Eine der neueren Studien  Schaden! Sanders K et al. JAMA 2010

  35. Vit. D Supplementation reduziert das Sturz- und Hüftbruchrisiko um 30% VITAMIN D 800 IE/d 30%  34%  14%  NICHT-VERTEBRALE FRAKTUREN STÜRZE HÜFT-FRAKTUR Z‘fassung 11 RCTs 8 RCTs Bischoff-Ferrari HA et al . NEJM 2012 Bischoff-Ferrari HA et al. BMJ 2009/11 Bischoff-Ferrari H. 2013

  36. Empfehlungen BAG / EEK  2012 bei minimaler Sonnenexposition oder konsequenter Tragen von Sonnenschutz Bischoff-Ferrari H. 2013

  37. Fazit – Vitaminsubtitution bei gesunden Personen? • Vitamin Aentmutigend - schädlich • Β-Carotinentmutigend - schädlich • Vitamin Eentmutigend - schädlich • Vitamin Centmutigend • Folsäureentmutigend • Multivitamineentmutigend

  38. Fazit – Vitaminsubtitution bei gesunden Personen • Vitamin D •  Evidenz Frakturen- und Sturzreduktion mit 800 IE/d • bei Patienten >60 Jahre •  Signal: CV-Risiko  •  Täglich 800 IE, wöchentlich 5’600 IE, monatlich • 24’000 IE – Megadosierung 1x i.m./J nichtempfohlen • Calciumsupplemente •  KeineEvidenzFrakturreduktionohneVit. D •  Signal: CV-Risiko •  NatürlicheQuellensindbevorzugteinzusetzen Bischoff-Ferrari H. 2013

  39. Fazit – Vitaminsubstitution in speziellen Situationen empfohlen Festgestellter od. vermuteter Vitamin-Mangel Einige Medikamente Schwangerschaft Wachstum Chernoff R. An J Clin Nutr 2005 / Morley JE et al. Ann Intern Med 1995

  40. Herzlichen Dank !

  41. Empfehlungen BAG / EEK  2012 bei minimaler Sonnenexposition oder konsequenter Tragen von Sonnenschutz Vit. D - Spiegel  50 nmol/l 600 – 800 IE/d (15 – 20 g/d) Vit. D – Spiegel  75 nmol/l 1‘600 – 2‘000 IE/d (40 – 50 g/d) Gallagher JC et al. Ann Intern Med 2012 Bischoff-Ferrari H. 2013

  42. Systematische Reviews  Fraktur Prävention zeigen widersprüchlichen Resultate • 25 RCTs mit Vitamin D Fraktur als Outcome • Heterogenität  Population •  MW des Alters 53 bis 85 Jahre •  Pflege-/Altersheime vs ambulantes Setting • Frühere Hüft-Fraktur vs keine frühere Fraktur • Heterogenität  Behandlung •  300 bis 500’000 IE D2 oder D3 •  Täglich bis jährlich •  Mit oder ohne Calcium

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