Dr.Meltem Uyar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

1. Dr.Meltem Uyar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

2. Hepimiz bir gün öleceğiz ve bir çoğumuz yaşamını uzun bir süre ölümcül bir hastalıkla geçirebilecek. Ancak bu zaman değerlidir, dikkat ve özeni gerektirir. American Geriatric Society Committe,1997

3. Bir hastanın mektubundan ... • Değerli Meltem Hocam; • Size bu satırları büyük bir yorgunluk ve zorlu bir nefes alıp verme gayreti içinde yazmaya çalışıyorum. Bu gün sizin beni evde ziyaretinizden sonra size duyduğum minnettarlık bir kez daha arttı ve sizinle bu güne değin paylaştığım duygu ve düşünceleri anlatacak konuşacak kadar güçlü değilim, yazmak istedim. Belki bir gün bu satırlar sizin yapmak istedikleriniz için yol gösterici olur diye düşündüm. Hala beynim çalışıyor...Şu anda yaptığınız tedaviden sonra da ağrılarım azaldı. Yatağın içinde dönebildim. • Lütfen benim gibi hastaların aslında açıkça söylemeliyim benim gibi son günlerini yaşamaktaolan kanserli hastaların sıkıntılarının çözümlenmesi için gereken yerler olması gerektiğini düşünüyorum. Ailemin ve oğlumun benim bu sıkıntılarımı, bu kadar yakından ve çaresizce izlemesi ne büyük bir acı. Eşim hiç durmadan telefonlarla beni tedavi eden hekimlere ulaşmaya çalışıyor. Hepinize müteşekkirim... Bana her zaman kucak açtınız, elinizdeki tüm olanakları seferber ettiniz ama ….hastalık çok acımasız bizde sizler de çok çaresiziz…

4. Bir hastanın mektubundan ... • Sizin böyle sıkıntılı geçen dönemler için Amerika’da merkezlerin olduğunu anlatmanızdan sonra keşke biraz zamanım olsa da beni nasıl biraz daha rahat yaşatmaya çalışan çaresiz ailemle böyle bir yeri İzmir’e taşısak diye düşündüm....fakat ben yolun sonuna geldim galiba, son günlerde sıcak İzmir günlerinde yatağa yapıştım dönemiyorum, yemek yiyemiyorum, uyuyamıyorum ve kimseyi uyutmuyorum. Ama gene de zor da olsa nefes almak, ağrısız biraz zaman geçirip benim iyi olduğum saatlerde de oğlumun ve eşimin elini tutmak o kadar güzel ki.... • Fakat kanser hastalarının tümünün sizlerin değerli ve şefkatli yaklaşımlarınızdan faydalanması gerektiğini düşünüyorum Lütfen bunu sağlamak için çaba sarfedin. Bunu gerçekleştirdiğiniz gün bilin ki çok uzaklardan ben ve benim gibi bu süreci yaşayan hastalar ve aileleri bu çabayı hissedip, görüp size gülümseyecekler • Hastanız

5. Klasik amaçlar Tanı Tedavi Modern amaçlar Önleme Erken ve doğru tanı Tedavi Yaşamı uzatma Palyatif/Destek bakım Rehabilitasyon Onkolojinin Değişen Amaçları

6. Onkolojide Palyatif Tedavi Gelişimi Ö L Ü M AKTİF TEDAVİ PALYATİF TEDAVİ Ö L Ü M KÜR / YAŞAM SÜRESİNİ UZATMA Y A S PALYATİF / HAYAT KALİTESİNİ ARTTIRMA

7. Palyatif bakım: Hasta hakları Avrupa kılavuzu (2004) • Hastanın son anını geçirmek istediği yeri seçme ve hastalıkla ilgili yakınmaların etkin olarak kontrol altına alınması hakkı olduğu • Ölüm öncesi ve sonrası aileye desteğin sağlanmasını • Genel ve özel palyatif bakıma ulaşımın kolaylaştırılmasını • Multidisipliner ekip üyelerine ulaşılabilme konularına dikkat çekilmiştir

8. Semptom % Ağrı 84 Yorgunluk 69 Anoreksi 66 Ağızda kuruma 57 Konstipasyon 52 Çabuk doyma hissi 51 Dispne 50 >10% kilo kaybı 50 Uyku problemleri 49 Depresyon 41 Öksürük 38 Bulantı 36 Ödem 28 Tad değişikliği 28 Anksiyete 24 Semptom % Kusma 23 Konfüzyon 21 Baş dönmesi 19 Dispepsi 19 Disfaji 18 Geğirme 18 Karın şişliği 18 Hafıza problemleri 12 Sedasyon 10 Hıçkırık 9 Kaşıntı 9 Diyare 6 Tremor 5 Bayılma 3 Donnelly SM, Walsh D,1993 İleri Evre Kanserde Semptomların Sıklığı

9. Yaşam Kalitesini En Çok Etkileyen Semptomlar • Ağrı • Halsizlik ve yorgunluk • İştahsızlık ve kilo kaybı • Cinsel fonksiyon bozuklukları • Psikolojik problemler

10. Ölümden 4 hafta önce % Ölümden 1hafta önce % Palyatif bakım sürecinde hastalarda görülen semptom prevalanslarının dağılımı Rutledge,McGuire 2004

11. Palyatif bakım “Yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan problemlerle karşılaşan hasta ve ailede; ağrının ve diğer problemlerin, erken tanılama ve kusursuz bir değerlendirme ile: • fiziksel, • psikososyal • ve spiritüel gereksinimlerin karşılanması yoluyla acı çekmenin önlenmesi ve hafifletilmesine yönelik uygulamaların yer aldığı ve yaşam kalitesini geliştirmenin amaçlandığı bir yaklaşım” dır WHO 2006

12. Palyatif bakım: prensipleri • Ağrı ve diğer stres verici semptomların giderilmesini sağlar • Normal bir süreç olarak yaşama ve ölüme saygı duymayı belirtir • Ölümü ne çabuklaştırmayı ne de ertelemeyi plan içinde yer vermez. WHO 2006

13. Palyatif bakım: prensipleri • Hasta bakımının psikososyal ve tinsel yönünü bütünleştirir. • Ölüme kadar mümkün olduğunca hastanın aktif bir şekilde yaşamasına yardım eden, destek sistemleri sunar • Hastanın hastalığı ve matemi boyunca ailenin; baş etmesine yardım etmek için destek sistemleri sunar WHO 2006

14. Palyatif bakım: prensipleri • Gerektiğinde matem danışmanlığı da dahil olmak üzere hasta ve ailenin gereksinimlerini belirlemek için bir ekip yaklaşımı kullanır • Yaşamın kaliteli olmasını sağlar ve hastalık sürecini pozitif olarak ETKİLER. WHO 2006

15. Palyatif bakımda hedef; • “Bireyin yaşamına yıllar eklemek değil, yıllarına yaşam eklemektir”

16. İleri evre kanserli hastalar • Uzun yıllar ihmal edildiler. • Hakları olan destek ve organizasyon nasıl temin edilmelidir? * Her hastanın temel hakkı * Her doktorun sorumluluğu

17. Destek Tedavisi Konuları • Fiziksel semptomların kontrolü • Psiko-sosyal destek • Nütrisyonel destek • Antienfektif tedavi • Rehabilitasyon • Hasta ve aile eğitimi • Maliyet-etkinlik • Tedavide devamlılık, evde bakım • Yaşam kalitesi

18. Primer hekim Algolog MEDİKAL Radyasyon onkolog Cerrah Medikal onkolog Diğer uzmanlar İnfüzyon ekibi Radyasyon hemşiresi Hemşire HASTA EV BAKIMI Diğer Bakıcı HEMŞİRELİK Onkoloji hemşiresi Klinik psikolog Sosyal hizmet uzmanı Fizyoterapist PSİKOSOSYAL REHABİLİTASYON Meşguliyet terapisti ECZANE Destek Tedavisinde Multidisipliner Yaklaşım

19. Yoğun Destek Tedavisinin Yararları • Yaşam kalitesini yükseltir. • Kendisi ve çevresi ile uyumlu birey • Antitümör tedavisine uyum ile şifa oranında artma • KT ve RT toksisiteleri ile başarılı mücadele

20. Palyatif Bakım Programları • Palyatif bakım programı (Palyatif Bakım Üniteleri): - Akut - Subakut • Terminal dönem bakım programı (Hospis) • Evde bakım programı

21. HOSPİS BAKIM

22. Hospis • Gezginlerin sığındığı yeri ifade etmektedir.

23. Hospis Günümüzde • Yaşamın sonuna yaklaşmış ve ölümle karşı karşıya olan insanlara yönelik bakımı ifade eder.

24. Hospis Bakımın Tarihsel Gelişimi 4. yy’da Roma döneminde Fabiola isimli kadının mal varlığını ve kişisel çabalarını ölmekte olan hastalar için kullanması ile başlamıştır.

25. Hospis Bakımın Tarihsel Gelişimi • 1842 Fransa (ilk) • 1960 İngiltere Dr. Dame Cicely Saunders (St. Christopher’s Hospice): Hospis olarak adlandırılan ilk modern ve yataklı kurum. Bu sözcüğün seçimindeki amaç hastanenin sağladığı olanaklarla birlikte evin sıcak atmosferini de içerecek tipte bir bakım verme arzusu olmuştur.

26. "You matter because you are you, and you matter until the last moment of your life. We will do all we can, not only to help you die peacefully but also to live comfortably until you die." • Dame Cicely Saunders Founder of the Modern Hospice Movement

27. 1970 - ABD (New Heaven ) • 1973 - Kanada (Royal Victoria) • 1987 - ABD (Horwitz Center) • 1990- Yeni Zelanda, Avustralya,Japonya - Türkiye (?)

28. Palyatif Bakım veya Hospis Klinikleri Klinik sayısıÜlkeler 3600 ABD+Kanada 933 İngiltere 350 Avusturya+Yeni Zelanda 1200 36 Avrupa Ülkesi 477 43 Ülke Toplam: 6560 84 Ülke

29. Hastaneler • Hastaların akut tıbbi sorunlarının ele alındığı ve yine kısa sürelerle tedavi imkanlarının sağlandığı tıbbi kurumlardır • Hastanelerde hastaların yalnızca tıbbi sorunları ile ilgilenilir, özellikle aktivitesini yitirmiş hastalardaki psikososyal sorunlarla ilgilenilmez • Hastanelerin koşulları ve örgütlenmeleri zaten buna yönelik değildir

30. Hospisler • Hastanın kronik şikayetleri ile ilgilenen • Yalnızca hastalığın değil hastalığın getirdiği psikolojik, emosyonel ve diğer tüm semptomların ele alındığı, hasta ve yakınları için tüm maddi ve manevi koşulların sağlanmaya çalışıldığı yer anlamına gelir

31. Hospisler • Temel amacı hastanenin sağlayamadığı olanakların sağlanmasıdır. • Genellikle 15-30 yataklıdır • Tümüyle farklı olarak döşenmiştir. • Hastanın hoşuna gidecek her türlü konforun sağlanması gerekir. • Bu konfor hastanın sevdiği yiyecek ve giyeceklerden, evdeki oturma sistemine benzer döşenmesine kadar düşünülmelidir. • Hastanın doğum gününün kutlanması gibi aktiviteler ve yakınları ile sürekli birlikte olması sağlanır.

38. Hospis Tipleri • Yataklı tedavi kurumunun bir bölümü olarak çalışanlar • Ev bakım programları • Bağımsız hospis kurumları

39. Hospis ekibi • Hastanın tıbbi, emosyonel, psikolojik, sosyal ve dini gereksinimlerini karşılamaya çabalayan profesyonel bir ekipten oluşur. • Hasta başına düşen personel sayısı yüksektir

40. Hospisler • Hekimler • Hemşireler • Hasta bakıcılar • Psikologlar • Diyetisyenler • Sosyal hizmet görevlileri • Oküpasyonel terapistler • Rehabilitasyon teknisyenleri • Din görevlileri • Gönüllüler vb..

41. Hospis: • Bir hospis hastasının beklenen yaşamı 6 ay ya da daha azdır. • Hospis, terminal hastalara ve onların ailelerine kapsamlı bakım sağlayan bir yaklaşımdır. • Tedavi edici bir yaklaşım değildir.

42. Hastaların, insan onuruna uygun ölümüne yardım etmeye ve ailelere kederli süreçte destek olmaya odaklanmıştır.

43. Amacı • Ne ölümü hızlandırmak, ne de yaşamı uzatmaktır.

44. Aksine onaylanan yaşamı ve kabullenilen ölümü normal sürecinde götürmek ve yaşam kalitesini arttırmaktır.

45. Hospis’in köşe taşı: Ağrı yönetimi • Özellikle ağrı ve semptomların başlamadan önlenmesidir. Semptom kontrolü

46. “ Mümkün olduğunca hızlı analjezi ” 10 BASAMAK PRENSİBİ KUVVETLİ OPİOİD ± Şiddetli NONOPİOİD ± ADJUVAN ZAYIF OPİOİD Orta ± NONOPİOİD GİRİŞİMSEL TEDAVİ GİRİŞİMSEL TEDAVİ ± ADJUVAN Hafif NONOPİOİD 0 VAS ± ADJUVAN Eisenberg, Marinangeli, Birkhahn, Paladini, Varrassi Pain Clinical Updates, IASP, Vol XIII, No 5, 2005

47. GİRİŞİMSEL TEDAVİ GİRİŞİMSEL TEDAVİ GİRİŞİMSEL TEDAVİ BASAMAK PRENSİBİ 10 SİSTEMİK UYGULAMA Şiddetli KUVVETLİ OPİOİD ± NONOPİOİD ± ADJUVAN ZAYIF OPİOİD Orta ± NONOPİOİD Hafif ± ADJUVAN McNicol, Strassels, Goudas, Lau, Carr, Cochrane (1):CD005180, 2005. NONOPİOİD 0 VAS FOLEY, Cancer Pain Release Vol 19, No 1, 2006 ± ADJUVAN

48. Yorgunluk • Anemi varsa düzeltilmeli-Hb 7’nin altında ise trans • Sessizlikle dinlenme periyodlarının sağlanması • Hipokalemi ve hiperkalseminin düzeltilmesi • Kortikosteroid replasmanı -kord basısı 100 mg İV dexametazon,iştahsızlık ve kaşekside 4 mg dexa po megestrol asetat 160 mg po,endokrin dengesizlikte • Sepsis antibiyotik • Uykusuzluk ile mücadele-sedatif/hipnotik,anksiyetenin giderilmesi • Uzun süren immobilizasyonda antidepresan

49. Dispne • Bronkodilatatör(Albuterol/Teofilin) • Kortikosteroid (Beclo/Dexa) • Opioidler • Anksiyolitikler • Diüretik • Aneminin düzeltilmesi, eritropoetin • Radyoterapi ve kemoterapi • Nebülaztörle M+dexametazon • Panik durumubnda midazolam, lorazepam, M

50. Terminal Dönem Hastaya Yaklaşım(Hospis) • Semptom kontrolüne katkısı olmayan ilaçlar kesilir • Yaşam kalitesini artırmaya yönelik araştırmalar dışında tetkik yapılmaz • Solunum sayısı değişmesi, sedasyon veya hipotansiyon gibi bulgular gelişse de semptom kontrolü için verilen ilaç değiştirilmez • Sekresyonlar için atropin; ağrı için morfin • Ajitasyon veya dispne için klorpromazin, diazepam, haloperidol ve midozolam verilebilir