1 / 57

AKUT GASTROENTERİTLER

AKUT GASTROENTERİTLER. Prof. Dr. Yücel Taştan Cerrahpaşa Tıp fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Genel Pediatri Bilim Dalı. Dünyada Hastalıklara Göre Çocuklarda (<5yaş)Ölüm Oranı. Akut gasroenterit (AGE).

yamka
Télécharger la présentation

AKUT GASTROENTERİTLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AKUT GASTROENTERİTLER Prof. Dr. Yücel Taştan Cerrahpaşa Tıp fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Genel Pediatri Bilim Dalı

  2. Dünyada Hastalıklara Göre Çocuklarda (<5yaş)Ölüm Oranı

  3. Akut gasroenterit (AGE) • Dünyada çocuk ölümlerinin %18’i, yani her yıl 1.8 milyon çocuk ishalden ölmektedir. • WHO, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaşından küçüklerde her yıl>700 milyon ishal atağı bildirmektedir • İshalden ölüm oranı giderek azalmakla beraber atak sıklığı azalmamaktadır (3.2kez/yıl ) • ABD’de 1.5 milyon hasta.200 bini hastaneye yatırılmakta, 300 ölüm/yıl • Tekrarlayan ishallerin uzun dönemde hangi komplikasyonlara neden olabileceği iyi bilinmemektedir. • Anemi, malnütrisyon, eklenen infeksiyonlar büyümeyi, psikomotor ve zeka gelişimini etkileyebilir.

  4. Ülkemizde (2004) Bölge İshal olgusu Ölüm • Marmara 154,349 0 • Ege 126,752 1 • Akdeniz 156, 956 0 • İç Anadolu 151, 313 3 • Karadeniz 130, 673 1 • Doğu Anadolu 104,014 2 • GüneyAnadolu 166,327 96 • Toplam 990,384 103

  5. Sıvı dengesi Sağlıklı bir erişkinde günde 9 L sıvı (2 litresi yiyecek ve içeceklerden, geri kalanı tükrük, mide, safra ve pankreas salgılarından) ince bağırsaklara ulaşır. Busıvının çoğunluğu ince bağırsaktan emilir, ancak 1Litresi kolonlara ulaşmaktadır. Emilimkolonda da az olmak üzere devam eder. Dışkıyla 100-200 ml sıvı atılır. Çocuklarda günlük dışkı miktarı 5-10 g/kg’dır.

  6. Sıvı-elektrolit Su,genelde Na+’un barsağın kolumnar hücreleri tarafından hücre içine taşınması sonucu oluşan ozmotik farklılık nedeniyle pasif olarak emilir. Sodyumun epitel hücresi tarafından emilmesi 4 yolla gerçekleşir: • Doğrudan sodyum iyonu olarak • Klor ile birlikte • Hidrojen iyonu ile değişimli olarak • Glukoz ve bazı amino asitlerle birlikte

  7. İshal Dışkı sayısı ve miktarının artmasıyla birlikte dışkıyoğunluğunun azalmasına ishal denir. Sindirim kanalında sıvı ve elektrolit geçişi bozulmuştur.

  8. Tanım; Akut gastroenterit (AGE) • Gastroentestinal yolun bakteri, virüs ve parazit mantar gibi patojenlerle infeksiyonuna AGE denilir. • Genellikle kaynak yiyecek ve içeceklerdir • İshal ve kusma en sık klinik belirtilerdir. Bunlara kramp şeklinde karın ağrısı ve ateş gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir. • AGE terimi infeksiyon kaynaklı ishalli durumları kapsarken toplumda infeksiyonlara bağlı olmayan ishal ve kusmalı birçok durum vardır.

  9. Çocuklarda AGE Normal çocuklarda dışkılama özellikleri  Dışkı miktarı: 5-10 gr/kg/gün • Dışkı sayısı • 0-6 ay’da: • Anne sütü: 1-12/gün, pH: 5 • Formüla: 1-7/gün, pH: 7 • 6 ay-1 yaş: 2-3/günde • >1 yaş: erişkin gibi

  10. AGE • Ani başlangıçlıdır bulantı kusma, ateş ve kramp şeklinde karın ağrısı eşlik edebilir. • Genellikle 3-5 gün sürer, 10 günü geçmemelidir • Daha önce çocuk sağlıklı olmalı, immün yetersizlik veya malnütrisyonu olmamalıdır

  11. Tanım… • Persistan ishal, • Akut başlayıp 14 günden fazla süren ishale denir • Akut ishal %3-20 oranında persistan ishale dönüşebilir • İshalle ölümlerin %50’ini oluşturur • Kronik ishal, Bir aydan fazla süren ishal olarak tanımlanır.

  12. Konağın ishalden koruyucu etmenleri • Konağın yaşı • Genotipi • Kişisel hijyen • Bağırsaktaki almaçlar (reseptörler) • Konağın geçmişteki öyküsü • Besin alım öyküsü • GİS sistemiyle ilgili • Mide asidi • Bağırsak motilitesi • Bağırsak mikroflorası • Musinler • Özgül bağışıklık sistemi (salgısal ve hücresel)

  13. İshal; infeksiyon dışı nedenler • Beslenmeden kaynaklanan • Besin intoksikasyonu • Malapsorpsiyon Sendr. • Endokrinopatiler • Neoplastik hastalıklar • Antibiyotik ishalleri • Diğer nedenler (İmmun yetmezlik vb) • Psikolojik stres

  14. A- Viral ishaller (%70) Reoviridae;Rotavirus, astrovirus Parvo-like viruslar; Nörovirüs (Norwalk ) Picornaviruslar; Calicivirus, adenovirus, coronavirus B-Bakteriyel(%20-30) Barsaklarda inflamasyon Shigella, Salmonella, E.Coli İnflamasyon yapmadan Enteropatojenik-toksijenik E.Coli, V.Colera, C-Parazitler; (%10) Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Isospora belli Cyclospora sp. Blastocystis hominis Microsporidium AGE nedenleri;İnfeksiyona bağlı AGE

  15. İnfeksiyöz ishalde etiyoloji • AGE etkenlerinin bulaşması • Ağız yoluyla (DIŞKI), nadiren hava yoluyla (Rotavirüs ?) • Bulaşmış yiyecek-içeceklerin yenmesiyle bulaşır • Az sayıda etkenle hastalık yapanlar(insan-insan); Shigella, E.Coli, nörovirüs, Rotavirüs, G.lamblia, Cryptosporidium parvum, E. Histolytica, • Yiyecek-içeceklerle bulaşan Kolera, Şigella • Epiemiyolojik farklılık • Gelişmiş ülkelerde • Sıklıkla virüsler; rotavirüs, nörovirüs • Yiyecek kaynaklı;Salmonella, Campylobakter, çok az Shigella, E.Coli O157:H7 • Gelişmekte olan ülkelerde (yiyecek-içecek kaynaklı) • Salmonella, Shigella,E.coli , çok değişik bakteri ve parazit • Antibiyotik ishallerinin bir kısmından C.difficile sorumlu.

  16. AGE’de risk faktörleri • En önemli risk faktörleri çevresel faktörlerdir • Küçük çocuklar • İmmün yetersizliği olanlar • Malnütrisyonu olanlar • Kızamık • Anne sütüyle beslenmeyenler • Mikronütrisyonel eksiklikler Vit A, Zn • Persistan AGE’si olanlar

  17. İshal Patogenezi;A-Sekretuvar ishaller • Barsak villuslarından endojen ya da eksojen etkenler nedeniyle su ve elektrolit salınımı anormal derecede artmıştır. • Dışkının özelliği; • Dışkıda Na 90mMol/L’den fazladır • İshal bol suludur,lökosit içermez • Açlıkta ishal düzelmez • Örnek; Kolera ve Enterotoksijenik E coli • Bakteri Toksinleri: V.cholerae, E.coli, S.aureus, C.perfringens, B.cereus • Hormon Salgılayan Tümörler: Gastrinoma, Karsinoidler, Villöz adenom v.b. • Safra asitlerine bağlı ishaller • Yağ asitlerine bağlı ishaller • İrritan laksatifler • Kollajenöz kolit

  18. B-Ozmotik İshaller • Barsakta emilemeyen solütlerin (laktuloz, polietilen, glikol vb) ya da monosakkarid ve amino-asitler gibi küçük moleküllerin artması sonucu gelişir. • Dışkının özelliği • Dışkı ozmolaritesi yüksektir • Dışkı sulu olup lökosit içermez • Aç kalınca ishal kesilir • Disakkaridaz eksiklikleri (laktoz intoleransı) • Pankreasın ekzokrin yetersizliği • Malabsorbsiyon sendromları • Barsak lümeninde bakteri çoğalması • Kısa barsak sendromu • Laksatif kullanımı

  19. C-Barsak Peristaltizm bozuklukları • Barsağın Hipomotilitesi (mikroflorada değişim) • Barsağın Hipermotilitesi (sıvı geçişi hızlanır) • Tirotoksikoz,irritabl kolon, dumping sendromu, bazen infeksiyonlar

  20. D-Barsak Emilim Yüzeyinin Azalması; Cerrahi girişim, mukozal hasar • Dışkı suludur

  21. E-Barsak mukozasının invazyonu • Barsak duvarında inflamasyon • Motilite artışı • Dışkının özelliğiDışkı kanlı ve müküslüdür. Lökosit vardır • Etkenler; Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E.Histolitika

  22. AGE’de Patogenez • Hastalığın ağırlığı ve patogenezi • Bakterinin • Daha önceden toksin oluşturabilmesi yeteneğine (Staf aerus,Bacillus cereus) • Toksin üretme yeteneğine • İnvazyon yeteneğine • Yiyecekte çoğalabilme yeteneğine bağlıdır.

  23. İnfeksiyonlarda • A-İnflamatuvar olmayan ishalde • Bazı bakteriler enterotoksin üreterek, • Virüsler barsak villüslerini tahrip ederek • Parazitler barsak villüslerine yapışarak • Bazı bakteriler barsak villüslerine bağlanarak veya translokasyonla hastalık oluştururlar • B-İnflamatuvar ishal; • Genellikle barsağı istila eden veya toksin üreten bakterilerle oluşur. • Sonuç olarak barsağa sıvı,protein ve hücreler(eritrosit-lökosit) sızar Bazı patojenler birden fazla virulan özelliğe sahiptirler

  24. Enterik bakteriyel toksinler • Nörotoksin grubu • Clostridium botilinum •    S. aureus (Enterotoksin B) •    Bacillus cereus (Emetik toksin) • Gerçek Enterotoksin • Vibrio cholerae (cAMP) •    Noncholerae vibriolar •    E.coli-LT (cAMP) •    E.coli-STa (cGMP) •    E.coli-STb •    Salmonella •    Klebsiella •    Clostridium perfringens (A) •    Shigella dysenteriae •   B.cereus • Sitotoksin grubu • Shigella •    C.perfringens (A) •    V. parahaemolyticus •    S.aureus •    C.difficile •    E.coli (O grup26,39,128,157)

  25. Vibrio cholerae KOLERA TOKSİN- Choleragen BOL miktarda sıvı ve iyon barsak lümenine salgılanır • Dehidratasyon • ÖLÜM

  26. Shiga toxin • Enterotoksik • Sitotoksik • Protein sentezini baskılar • 2-3 gün • Epiteliyal hasar

  27. Sigelloz • S.flexneri, S.boydii,S.sonnei,S.dysenteriae • Basilli dizanteri • Şigelloz • Tek kaynak insan fekal-oral • Klinik • Kanlı dışkı • Karın ağrısı • Müküslü dışkı

  28. Salmonella Flagella • S.Typhi • Kaynak insan taşıyıcılar • Bulaşmış yiyecek • Su • Kötü sağlık koşulları

  29. İshalin klinik özellikleri • İnce Barsak tipi; • Miktarı bol, dışkı sayısı az • V. Cholera, ETEC, Giardia • Kalın Barsak tipi; • Miktarı az sayıca fazla dışkı • Shigella, Salmonella, Complybacter, E.Histolytica • Dizanteri tipi; • Acil dışkılama (tenesmus), karın ağrısı(kramp tarzında), kanlı sümüklü dışkı • Shigella, E.Histolytica

  30. AGE’de yaklaşımın temel amaçları A-Dehidratasyon derecesini saptamak ve en kısa zamanda düzeltilmesini sağlamak (3-4 s) B-Rehidratasyondan hemen sonra beslemeye başlamak C-AGE’ye neden olan patojenin aile ve çevreye yayılımını önlemek D-Bazı durumlarda etkeni belirleyerek buna yönelik özel tedavi uygulamak E-AGE sonrası gelişebilecek malnütrisyonun önlenmesi

  31. AGE öykü • Yakınma; ne zaman nasıl başladı? • Kaç saat veya gün hasta ? • Kusma ve ishalin sayısı • Dışkının özellikleri. Kanlı ? • Kusma, • sayısı ve kusmanın rengi • Beslenme öyküsü • Daha önce aynı yakınmalar • Karın ağrısı • Ateş • Dalgınlık, havale geçirme

  32. Karın ağrısı • Amipli dizanteri • Salmonella • Kampilibakter • Yersinya • EHEC • EİEC • Akut batın ??

  33. Kusma • Besin zehirlenmesi • Viral AGE • Kolera

  34. Dışkı özelliği • Dışkıda eritrosit : • Entamoeba histolitika • Şigella • Dışkıda lökosit var • EİEC, Salmonella, Sigella, Kampilibakter, Yersiniya • Dışkıda lökosit yok • Viral AGE • Paraziter • ETEC • V.Cholerea Laktaz

  35. AGE’de neler yapılmalı ? • Fizik muayene; dehidratasyon ??? • İshal;menenjit,bakteriyel sepsis,pnömoni,otit, üriner infeksiyon • Kusma;metabolik hastalık,zehirlenme, travma,kalp yetersizliği, barsak tıkanmaları • Akut Batın • MSS enfeksiyonu • Laboratuvar • Kan sayımı • Elektrolit, üre.. • Dışkı incelemeleri • Mikroskopi • Kültür; Her olgu da mı ? • Parazit • Rotavirus 3 yaşından küçüklerde • Toksin araştırılması

  36. Dehidratasyonun değerlendirilmesi

  37. AGE tedavisi • Sıvı elektrolit kaybı var mı ? En önemli • Dehidratasyonu var ise Sıvı ve elektrolit tedavisi • ORS (%90) • İV sıvı tedavisi (%10) • Beslenme • Medikal tedavi

  38. Araştırılması gereken AGE’li çocuklar • Küçük çocuklar (<6ay veya kilosu <8kg • Prematureler,kronik hastalıklılar,aynı zamanda başka hastalığı olanlar • Ateşi>38C olan <3aylık, ateşi >39C olan 3-36 aylık çocuklar • Kanlı kakası olanlar • Dışkılaması fazla miktarda ve sayıda olanlar • Devamlı kusanlar • Dehidratasyonu olanlar • Bilinç değişikliği olanlar • Ağızdan yeterli sıvı alamayanlar

  39. Tedavi • Sıvı-elektrolit dengesinin yeniden sağlanması • Beslenme • Medikal tedavi

  40. AGE tedavisi; tarihçe Powers 1926’de “intestinal intoksikasyon” tedavisinde • Sıvı verilmesi • Kan transfüzyonu yapılması • Ağızdan beslenmenin bir süre kesilmesi • Yeniden beslenmenin kademeli olarak yavaş yavaş başlatılması Chung 1948’de ishal sırasında çocukları aç bırakmanın bilimsel bir temeli olmadığını, ishal sırasında beslenmenin devam ettirilmesinin daha yararlı olduğunu bildirmiştir. J Pediatr 1948;33:1-3 J Pediatr 1948;44:14-22

  41. İshali var dehidratasyon yoksa • Beslenmeye devam edilmeli,öğünler sıklaştırılmalı • Verilen sıvı miktarı arttırılmalı • Her ishalli dışkıdan sonra • < 2 yaş: 1/2-1 çay bardağı (50-100 mL) • > 2 yaş: 1/2-1 su bardağı (100-200 mL) ek sıvı verilmeli • 10ml/kg ORS verilmeli • Anne sütü ve mamalar sulandırılmamalı • Büyük çocuklara yoğurt, ayran, et, patates, pirinçli yiyecekler, havuç, muz, taze sıkılmış meyva suları... verilmeli

  42. İshalde ‘’Alışılagelmiş yanlış davranışlar’’ • Rehidratasyon sonrası BESLEMEYE HEMEN BAŞLA • Beslenmezse kilo kaybı-malnütrisyona eğilim • Yiyecek kısıtlaması veya mamaların sulandırılması…YANLIŞ • AGE’de iştah azalır (normalin % 42-64’ünden az). • Alınan besinlerin % 30-40’ı ishal nedeniyle kaybedilir. Fakat % 60-70’i emilir ve kullanılır

  43. Yanlışlıklar… • Her olguda antibiyotik kullanımı…YANLIŞ • Çoğunlukla etkisiz,toksik,allerjik,sekonder enfeksiyon riski • Antidiyareyik ilaçların kullanılması…YANLIŞ • Anne sütünün kesilmesi, laktozsuz diyet mamaları veya soya bazlı-protein hidrolizatları verilmesi YANLIŞ • Her olguda intravenöz sıvı tedavisi…YANLIŞ • Hastaneye yatırma, gereksiz “rutin” tetkikler, emosyonel travma, infeksiyon riski, maliyet artışı

  44. Beslemeye devam edilmesinin avantajları • Anne sütünün azalması önlenir • Sindirim enzimlerinin inhibisyonu engellenir • Barsak mukoza hücrelerinin yenilenmesi devam eder • Mide asidi salgılanması devam eder, bakteri üremesi azalır • Katı gıdalarla mide boşalım zamanı uzar • Kilo kaybı engellenir, büyüme devam eder

  45. Beslemeye devamın“dezavantajları” • Barsak lümenindeki hiperozmolar içerik nadiren mukoza hasarını ve ishali arttırabilir • AGE’de nadir gelişen (%1) Laktoz entoleransı ishali artabilir • İshalin sürmesi dehidratasyona yol açabilir • Beslenmeyi tolere edemeyenlerde asidoz gelişebilir • Hasarlı mukozadan makromoleküllerin geçişi kolaylaşabilir ve nadiren inek sütü allerjisi gelişebilir

  46. İshalli çocuğun beslenmesiAnne sütü devam etmeli mi? • Antiviral ve antibakteriyel özellikli • Anne sütü günde 0.5g sIgA sağlar • İçerdiği antikorlarla E.coli, C.jejuni, S.dysenteria, V.cholerea, Giardia ve diğer patojenlere karşı korur • İçerdiği hormonlar AGE sırasında hasar görmüş barsak mukozasının daha çabuk iyileşmesini sağlar KESİNLİKLE evet

  47. İshalli çocuğun beslenmesi • Yağlar • İshal sırasında yağ emilimi bozulabilir • Yağlı besinler mide boşalımını geciktirir • Yağ iyi bir enerji kaynağıdır • Karbonhidratlar • Ozmotik etki ile ishali artırabilirler • Ozmotik etkisi az olan pirinç ve diğer tahıllar karbonhidrat kaynağı olarak kullanılmalıdır ÖNEMLİ… İshalli bir çocukta enerji alımı en az 100kcal/kg/gün Protein 2-3g/kg/gün olmalıdır…

  48. İshalli çocukta; Eser elementler • AGE sırasında Mg, Zn ve diğer eser elementler ve vitaminlerin emiliminin bozulduğu gösterilmiştir. Akre, Bull WHO 1989:85-95 • Zn verilmesinin ishalin iyileşmesi üzerine olumsuz veya olumlu olduğunu öne süren yazarlar vardır. Sachdev, Ann Trop Paediatr 1990;10:63-9 Sazawal, New Eng J Med.1995;333:839-4 Sonuç; Zn;6 aydan küçüklerde 10mg/gün, büyüklerde 20mg/gün 10-14 gün verilebilir

  49. AGE’li çocuğun beslenmesi“Diyet” mamaları • AGE tedavisinde DİYET mamalarının yeri yoktur. • Laktozu azaltılmış • Laktozsuz • Soyalı • Protein hidrolizatları • Orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar • Amino asit içeren mamalar ÖZEL HASTALARDA KULLANILABİLİR

  50. Antibiyotik kullanılmamalıdır • AGE’ bakteriyel de olsa kendiliğinden kısa sürede iyileşir. • Diğer ilaçlar • İntestinal motiliteyi azaltıcı ilaçlar • Antisekretuvar ilaçlar • Adsorban ilaçlar • Antidiyareyik etkili mikroorganizmalar • Antiemetik

More Related