1. Akut buk Differentialdiagnostik och initial handläggning vid akuta buksmärtor Martin LindstenKjell Ivarsson

3. SBAR • Format för kommunikation i komplexa miljöer • SBAR vid ett akutbesök • Situation: Sökorsak • Bakgrund: Anamnes • Aktuellt tillstånd: Status, parametrar, lab • Rekommendation: Preliminär bedömning

4. Vilka frågor har vi att besvara? • Är patientens tillstånd livshotande eller inte? • Behöver patienten akut smärtlindring? • Behövs en akut radiologisk undersökning? • Behöver patienten läggas in? Åtgärder? • Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

5. Differentialdiagnostik

6. Vad är en akut buk? • Definition utifrån etiologi • Akut insättande sjukdom i bukens organ • Intraperitonealt eller retroperitonealt • Definition utifrån manifestation • Akut debut av icke-traumatiska buksmärtor (sekunder-dygn) • Kroniska smärtor som ändrar karaktär • Ofta associerade symtom (t.ex. kräkning, feber)

7. Vad gör ont i buken? • Tarmarna • Saknar nociceptorer för skärande stimuli • Distension av tarmväggen stimulerar smärta • Ischemi stimulerar smärta • Peritoneum • Inflammation • Kemisk retning (ex blod, galla)

8. Vad gör ont i buken? • Gallvägarna, urinvägar, pancreas • Obstruktion och distension • Inflammation, infektion • Övriga • Blödning i bukmuskulaturen • Genitalia

9. Vad gör ont i buken? • Vanliga sjukdomar är vanligare än ovanliga (“När du hör hovslag…”) • Ovanliga manifestationer av vanliga sjukdomar är vanligare än vanliga manifestationer av ovanliga sjukdomar • Ingen sjukdom är ovanlig för patienten som har den Från boken ”Akut buk” av L-E Hansson

10. Kirurgiska orsaker till akut buk OBS! Malignitet skall misstänkas tills motsatsen är bevisad!

11. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • Ischemi • Obstruktion • Perforation • Sekundärt (malignitet, trauma) • Inflammation/infektion

12. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • rAAA • Mjältruptur (inkl. spontan vid splenomegali) • Andra parenkymatösa organ • Övriga (t.ex. muskler, Meckels divertikel) • GI-blödning (övre, nedre) • Ischemi • Obstruktion • Perforation • Sekundärt (malignitet, trauma) • Inflammation/infektion

13. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • Ischemi • Tarmischemi (inkl. tarmangina) • Strangulation av tarm (vid ileus) • Mjältinfarkt (andra parenkymatösa organ) • Torsion av t.ex. oment, epiploicae • Obstruktion • Perforation • Sekundärt (malignitet, trauma) • Inflammation/infektion

14. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • Ischemi • Obstruktion • Ileus • Mekanisk • Paralys • Pseudoobstruktion • Sten i gallvägarna • Perforation • Sekundärt (malignitet, trauma) • Inflammation/infektion

15. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • Ischemi • Obstruktion • Perforation (fri eller täckt) • Perforerat ulcus (ventrikel, duodenum) • Tarm (colon, tunntarm) • Esofagus • Sekundärt (malignitet, trauma) • Inflammation/infektion

16. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • Ischemi • Obstruktion • Perforation • Sekundärt • Malignitet (perforation, blödning, ischemi) • Trauma (perforation, blödning) • Inflammation/infektion

17. B I O P S I(kirurgiska orsaker till akut buk) • Blödning • Ischemi • Obstruktion • Perforation • Sekundärt • Inflammation/infektion • Pankreatit • Tarm (inkl. appendicit, divertikulit) • Gallsjukdom (cholecystit, cholangit) • Ulcus utan komplikation • Intraperitoneal abscess (sekundärt)

18. ”The big five”

19. ”The big five” rAAA Tarmischemi Ileus Perforerat ulcus Pankreatit

20. ”Klabbet” Buksmärta UNS Appendicit Gallsjukdom (inkl. kolecystit, kolangit) Divertikulit Malignitet

21. Hur vanligt är det ”vanliga”? ”The big five” (troligen < 10 %) AAA (< 3%) Tarmischemi (< 1%) Ileus (oklart) Perforerat ulcus (< 1%) Pankreatit (< 5%)

22. Hur vanligt är det ”vanliga”? Övriga kirurgiska Buksmärta UNS (ca 30-40%) Appendicit (ca 10-15%) Gallstenssjukdom (inkl. -iter) (ca 10%) Divertikulit (ca 5%) Malignitet (ca 5%) Övriga

23. Smärtlokalisation • Diffusa smärtor • AAA • Ileus (mer diffusa ju lägre hindret sitter) • Tarmischemi • Tidig appendicit (drar sig mot hö fossa) • Epigastriet • AAA • Pankreatit • Ulcus (inkl perforation), dyspepsi

24. Smärtlokalisation • Under höger arcus • Gallstensanfall • Cholecystit • Cholangit • Under vänster arcus • Mjältsjukdom (ex ruptur, infarkt)

25. Smärtlokalisation • Höger fossa • Appendicit • Kolonileus (cekalpolen spänns upp) • Vänster fossa • Divertikulit

26. Differentialdiagnoser (exempel) • Gynekologiska diagnoser • Extrauterin graviditet (X) • Ovarialtorsion, ovarialcysta (inkl. ruptur) • Infektion (ex salpingit) • Urologiska diagnoser • Njursten (inkl. avstängd pyelit) • UVI (övre/nedre) och akut prostatit • Testissjukdom (inkl. torsion, infektion, tumör) • Urinretention

27. Differentialdiagnoser (exempel) • Internmedicinska diagnoser • Kardiovaskulära sjukdomar • Angina pectoris • AMI • Aortadissektion • Lungembolisering • Endokrina sjukdomar • Diabetes mellitus • Hyperkalcemi • Kortisolsvikt (inkl. Addisonkris)

28. Differentialdiagnoser (exempel) • Internmedicinska diagnoser (forts.) • Gastromedicinska diagnoser • Celiaki • IBD (t.ex. Ulcerös colit, Mb Crohn) • IBS • Laktosintolerans • Övriga • Hematologiska (hepatosplenomegali, malignitet) • Njursvikt • Porfyri

29. Differentialdiagnoser (exempel) • Infektiösa diagnoser • Borrelios • Gastroenteriter • Bakteriella • Virösa • Parasitoser • Leverinfektioner (t.ex. hepatiter, parasitoser) • Pneumonier/pleuriter (ff.a. basala) • Zoster (herpes, varicella)

30. Differentialdiagnoser (exempel) • Övriga • Familjär medelhavsfeber • Frakturer (t.ex. kotor, bäcken, revben) • Intoxikationer (t.ex. bly) • Lymfadenitis mesenterica (”körtelbuk”) • Obstipation • Läkemedelsbiverkan • Somatisering

31. Handläggning på akuten

32. Vad består vårt arbete i? • Vi skall • Utesluta livshotande tillstånd (akut, kroniskt) • Lindra akuta symtom (främst smärta) • Identifiera tillstånd som kräver behandling eller vidare utredning • Ärligt och sakligt bemöta patientens frågor • Vi skall inte • Ställa slutlig diagnos • Låtsas veta mer än vi gör

33. Vilka frågor har vi att besvara? • Är patientens tillstånd livshotande eller inte? • Behöver patienten akut smärtlindring? • Behövs en akut radiologisk undersökning? • Behöver patienten läggas in? Åtgärder? • Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

34. Vilka frågor har vi att besvara? • Är patientens tillstånd livshotande eller inte? x) Hur avgör man det? x) Vilka åtgärder skall initieras?

35. Vitala parametrar (normalvärden) • A+B • Andningsfrekvens (10-20 andetag/min) • SpO2 (> 95%) • C • Puls (50-100 slag/minut) • Blodtryck (100-140/60-90 mmHg) • D • Medvetandegrad (RLS 1) • Förvirring, aggressivitet (klar, orienterad)

36. Bedömning av allmäntillståndet • Presentera dig, fråga efter pat’s namn • Tecken på allmänpåverkan • Snabb och/eller flämtande andning • Blek och kladdig hudkostym • ”Trådsmal” snabb radialispuls • Agiterad eller förvirrad patient

37. Initiala åtgärder • Syftar till att understödja vitala funktioner • A+B • 10 L syrgas på mask • I akutskedet även till patienter med KOL • C • Fri venväg (två minst gröna venflon) • Vätska? • Alltid kristalloid i akutläget • Ligg steget före men behandla inte ett SBT > 100 • Häng 1000 ml Ringer med typ tre droppar/minut • ”Syrgas, 2 grova nålar, Ringer”

38. Vilka frågor har vi att besvara? 2. Behöver patienten akut smärtlidring? x) Hur avgör man det? x) Vilka åtgärder skall initieras?

39. Akut smärtlindring • Tidig smärtlindring (t.ex. innan anamnes och status) försämrar inte handläggningen • Samtidigt strävar man alltid efter att när så är rimligt först göra klinisk undersökning • S.c. administrering hos smärtpåverkad patient tas upp dåligt p.g.a. perifer vasokonstriktion! • Smärtstillning kan aldrig maskera peritonit!

40. Akut smärtlindring • Opioider • Opioid intravenöst är förstahandsvalet • Man ger små doser som kan upprepas tätt • Hjälper vid de flesta typer av buksmärtor • Preparat • Morfin 2.5 - 5 mg i.v. • Ketogan 2.5 - 5 mg i.v. (vid t.ex. njursvikt) • CAVE gallstensanfall (spasm sfinkter Oddi)

41. Akut smärtlindring • Opioider + spasmolytika • Spasmofen 1 ml s.c./i.v. • Hjälper vid många smärtor inkl. koliksmärtor • NSAID • ex Diklofenak 50 mg/ml 1-1½ ml i.m. • Effektiv vid koliksmärtor (d.v.s. stensmärta) • Lämpar sig bäst vid misstänkt njursten • CAVE cholecystit (risk för perforation)

42. Vilka frågor har vi att besvara? • Är patientens tillstånd livshotande eller inte? • Behöver patienten akut smärtlindring? • Behövs en akut radiologisk undersökning? • Behöver patienten läggas in? Åtgärder? • Vid hemgång: Behandling? Uppföljning? För att besvara dessa frågor behöver vi uppgifter från anamnes och status, som utgör grunden för alla medicinska beslut. Även labproverär till hjälp.

43. Anamnes • Smärtanamnes (När? Var? Hur?) • Debut (akut, smygande) • Duration (inkl. tidigare episoder) • Smärtlokalisation • Utstrålning (t.ex. rygg, skuldra) • Intervall • Smärtkaraktäristika (ex kramp, molande) • Förvärrande faktorer • Rörelse (vid t.ex. peritonit) • Att ligga stilla (vid t.ex. stensmärtor) • Födointag

44. Anamnes • Gastrointestinal anamnes • Kräkningar (färg, mängd, ökad salivering) • Avföring (färg, form, tidpunkt) • Gasavgång (tidpunkt) • Övrigt • Urogenitalt • Hematuri, dysuri • Graviditet (OBS!), flytningar, blödningar • Feber (mätsätt, tagit antipyretika?)

45. Anamnes • Sjukdomshistoria • Tidigare sjukdomar inkl. bukoperationer • Nuvarande sjukdomar inkl. • Malignitet • Hjärta-kärl • Immunosuppression • Aktuell medicinering • Överkänslighet • Utlandsresa? Liknande i omgivningen? • Larmsymtom?

46. Anamnes • Larmsymtom • Viktnedgång, matleda • Ändrade avföringsvanor (senaste ½-1 året) • Blod i avföringen • Anemi • Dysfagi

47. Status • Inspektion • Uppspänd eller sammanfallen • Operationsärr • Auskultation • Hörs tarmljud? • För att konstatera tyst buk skall man lyssna minst 60-90 sekunder • Metalliska tarmljud • Blåsljud

48. Status • Perkussion • Främst vid uppspänd buk • Tympanistisk ton? • Dämpad ton?

49. Status • Palpation • Börja så långt från smärtfokus som möjligt • Håll ögonkontakt, läs av respons • Be pat slappna av, armarna utmed sidorna • Palpera först ytligt, sedan mer på djupet • Undersök systematiskt • Kvadranterna • Epigastriet • Flanker • Ljumskar

50. Epigastriet