Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Akut Neurologi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Akut Neurologi

Akut Neurologi

518 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

Akut Neurologi

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Akut Neurologi

  2. Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus HB.

  3. Anamnes och Status • Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av undersökningarna.

  4. Anamnes • På Akuten: anpassas efter situationen. • Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande frågor! • Tala med patienten, inte till patienten. • Punkter: • Kontaktorsak • Tidigare sjukdomar • (Hereditet) • Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc. • Mediciner

  5. Status • Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus. • Neurologstatus måste anpassas till situationen! • Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT • Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält • Kranialnerver • Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor • Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis, fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer (Babinski) • Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång. • Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)

  6. Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!

  7. Sinustrombos behandling • (Behandla infektion.) • Heparin (Fragmin) • Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin. • följt av Waran i 6 mån eller livslångt.

  8. Transitorisk global amnesi, TGA • Misstages oftasom TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd. • Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång. • Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller

  9. Huvudvärk När skall man misstänka allvarlig sjukdom? Handläggning av vanliga huvudvärksformer. (Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)

  10. Utredning • Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar. • Status. • Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp. Ev: PK, APTT, D-dimerer. Lp: celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri), odlingar, likvortryck. • När radiologisk undersökning?

  11. Primär huvudvärk • Migrän • Spänningshuvudvärk • Läkemedelsutlöst huvudvärk • Hortons huvudvärk • Andra typer av hemikranier (autonoma trigeminusneuralgier)

  12. Migrän • Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk. • Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska snabbt • Prodromalfas. • Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande …. • Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..

  13. Migränbehandling • Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg. • Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m. • Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.

  14. Spänningshuvudvärk • Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband” • Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag • Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande nackmuskulatur. • Varna för regelbunden analgetika! • Remiss till sjukgymnast • Ev amitriptylin till natten • Kombination migrän och spänningshuvudvärk.

  15. Läkemedelsinducerad huvudvärk • Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk. • Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen. • Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk. • Varna! • Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.

  16. Hortons huvudvärk, Cluster headache • Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat • Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask • Profylaktisk behandling: Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR) Sandomigrin.

  17. Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer • Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk) Indometacin hjälper • SUNCT • SUNA • Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.

  18. Trigeminusneuralgi • Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas • Unilateral: alltid samma sida • Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring • Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev dov smärta emellan attacker)

  19. Utredning o behandling • MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS) • Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin), (baklofen) • Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin • Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression

  20. Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk • Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning) • Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat • Behandla med β-blockerare

  21. Sekundära huvudvärksformer • Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.

  22. Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genesRed flags : ”First, worst or different headache” • Urakut svår huvudvärk • Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk • Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver (hostning, nysning, krystning) • Svimning vid debuten • Epilepsianfall • Personlighetsförändring • Fokal neurologiska fynd/symptom • Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet • Ömmande pulslösa temporala artärer.

  23. När misstänka farlig huvudvärk? ”First, worst or different headache” • Akut huvudvärk:åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter. • Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura

  24. Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer

  25. SAH, subarachnoidal blödning. • Blödning från rupturerat aneurysm. • Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar. • Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning. • Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ. • Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri). • Kontakta Neurokirurg.

  26. SAH, subarachnoidal blödning.

  27. Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex • Nytillkommet: utred som misstänkt SAH. • Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin. • Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)

  28. Fall 1 • 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden. • Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?

  29. Neurologkonsult 100830 • Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär. • Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk. • Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. • Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå. • Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.

  30. Status • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej. • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a. • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand. • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas. • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång. • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.

  31. Red flags? • Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken. • Fokala neurologiska symptom fanns. • Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. • Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå. • Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.

  32. Red flags i status • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej. • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a. • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand. • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexerbilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas! • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång. • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.

  33. Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar? • Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.

  34. Remitterades till Neurokirurgiska kliniken • Opererades 100929. • Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus • Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger. • Postoperativ MRT 2011-12-29.

  35. PAUS