1 / 102

Akut Neurologi

Akut Neurologi. Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi , Kognitivus HB. Anamnes och Status. Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av undersökningarna. Anamnes. På Akuten: anpassas efter situationen. Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande frågor!

zytka
Télécharger la présentation

Akut Neurologi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut Neurologi

  2. Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus HB.

  3. Anamnes och Status • Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av undersökningarna.

  4. Anamnes • På Akuten: anpassas efter situationen. • Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande frågor! • Tala med patienten, inte till patienten. • Punkter: • Kontaktorsak • Tidigare sjukdomar • (Hereditet) • Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc. • Mediciner

  5. Status • Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus. • Neurologstatus måste anpassas till situationen! • Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT • Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält • Kranialnerver • Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor • Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis, fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer (Babinski) • Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång. • Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)

  6. Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!

  7. Sinustrombos behandling • (Behandla infektion.) • Heparin (Fragmin) • Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin. • följt av Waran i 6 mån eller livslångt.

  8. Transitorisk global amnesi, TGA • Misstages oftasom TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd. • Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång. • Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller

  9. Huvudvärk När skall man misstänka allvarlig sjukdom? Handläggning av vanliga huvudvärksformer. (Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)

  10. Utredning • Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar. • Status. • Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp. Ev: PK, APTT, D-dimerer. Lp: celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri), odlingar, likvortryck. • När radiologisk undersökning?

  11. Primär huvudvärk • Migrän • Spänningshuvudvärk • Läkemedelsutlöst huvudvärk • Hortons huvudvärk • Andra typer av hemikranier (autonoma trigeminusneuralgier)

  12. Migrän • Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk. • Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska snabbt • Prodromalfas. • Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande …. • Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..

  13. Migränbehandling • Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg. • Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m. • Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.

  14. Spänningshuvudvärk • Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband” • Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag • Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande nackmuskulatur. • Varna för regelbunden analgetika! • Remiss till sjukgymnast • Ev amitriptylin till natten • Kombination migrän och spänningshuvudvärk.

  15. Läkemedelsinducerad huvudvärk • Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk. • Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen. • Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk. • Varna! • Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.

  16. Hortons huvudvärk, Cluster headache • Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat • Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask • Profylaktisk behandling: Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR) Sandomigrin.

  17. Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer • Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk) Indometacin hjälper • SUNCT • SUNA • Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.

  18. Trigeminusneuralgi • Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas • Unilateral: alltid samma sida • Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring • Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev dov smärta emellan attacker)

  19. Utredning o behandling • MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS) • Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin), (baklofen) • Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin • Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression

  20. Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk • Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning) • Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat • Behandla med β-blockerare

  21. Sekundära huvudvärksformer • Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.

  22. Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genesRed flags : ”First, worst or different headache” • Urakut svår huvudvärk • Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk • Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver (hostning, nysning, krystning) • Svimning vid debuten • Epilepsianfall • Personlighetsförändring • Fokal neurologiska fynd/symptom • Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet • Ömmande pulslösa temporala artärer.

  23. När misstänka farlig huvudvärk? ”First, worst or different headache” • Akut huvudvärk:åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter. • Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura

  24. Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer

  25. SAH, subarachnoidal blödning. • Blödning från rupturerat aneurysm. • Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar. • Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning. • Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ. • Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri). • Kontakta Neurokirurg.

  26. SAH, subarachnoidal blödning.

  27. Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex • Nytillkommet: utred som misstänkt SAH. • Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin. • Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)

  28. Fall 1 • 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden. • Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?

  29. Neurologkonsult 100830 • Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär. • Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk. • Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. • Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå. • Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.

  30. Status • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej. • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a. • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand. • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas. • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång. • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.

  31. Red flags? • Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken. • Fokala neurologiska symptom fanns. • Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. • Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå. • Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.

  32. Red flags i status • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej. • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a. • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand. • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexerbilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas! • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång. • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.

  33. Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar? • Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.

  34. Remitterades till Neurokirurgiska kliniken • Opererades 100929. • Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus • Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger. • Postoperativ MRT 2011-12-29.

  35. PAUS

More Related