Akut karın

1. Akut karın Doç. Dr. Tahsin Çolak

2. Genel • Akut karın, saatler veya günler içinde ortaya çıkan ve tıbbi müdahale gerektiren çoğunlukla şiddetli karın ağrılarına verilen genel isimdir. • Tanı hızlıca konmalıdır • Çünkü ağrının nedeni çoğu olguda acil girişim yapılmasını gerektirecek bir intraabdominal patolojidir.

3. Akut appendisit Akut kolesistit Akut pankreatit Peptik ülser perforasyonu Mekel divertikülü Barsak obstrüksiyonları İnkansere herni İntussuscepsiyon Volvulus Primer peritonit diğer Jinekolojik aciller PID Tuboovarian apseler ve riptürleri Dış gebelik Over kisti torsyonu veya kanaması Ürolojik aciller Börek veya id. Yolu taşları Testis torsyonu,akut epididimit Akut karın nedenleri

4. Semptomlar • Bir hastalığa özgü olmayan semptomlar (nonspesifik): • Ağrı • Artan periumblikal ağrı: apendisit, divertikülit veya diğer inflamatuar durumlardaki visseral peritoneal ağrıyı düşündürür. Süreç ilerledikçe ağrı daha spesifik olacak tarzda lokalize olur. • Şiddetli, patlayıcı ağrı: içi boş organların delinmesine (ülser perforasyonu) işaret eder. Peritonun kısa sürede kirlenmesine neden olan bir süreci gösterir. Ağrı lokalize veya yaygın olabilir. • Lokalize ağrının yaygın hale gelmesi: inflame olmuş bir organın delindiğinin gösterir (apandiks perforasyonu) • Kolik tarzında ağrı:GIS’de bir tıkanma olduğunu gösterir. Ağrı kreşendo-dekreşendo tarzındadır. • Ağrının kolik/ sürekli ayrımını yapmak çok önemlidir. • Kolik ağrı sürekli ağrıya dönerse tutulmuş barsak segmentinin iskemik veya gangrenöz olduğunu düşündürür.

5. Nonspesifik • İştahsızlık, bulantı-kusma: • Akut inflamatuar abdominal olaylara sıklıkla eşlik ederler. • Cerrahi bir olaya eşlik edebileceği gibi cerrahi olmayan olaylara da eşlik edebilir. Ancak olay cerrahi değilse bu semptomlar çoğunlukla ağrıdan önce başlarlar (gastroenterit)

6. Nonspesifik • Dışkılama alışkanlığındaki değişiklikler: • Çok sık görülen bir semptomdur. Bu nedenle spesifik değişiklikler olmadıkça nadiren faydalı olurlar • Kanlı diare: kolit, sallmonella enfastasyonu veya kolon iskemisini düşündürür • Gaz gaita çıkaramama barsak obstrüksyonunu düşündürür • Batın içi enflamatuar olaylarda konstipasyon veya diare veya ikisi birden olabilir.

7. Nonspesifik • Septik semptomlar (titreme, ateş): • Nonspesifik olabilir ancak bazı kalıpları bazı durumlar için spesifiktir: • Akut apandisitte ateş genellikle 38°C altındadır. Ancak perforasyonda genellikle bu derece geçilir. • Koledokolitiyazis ile birlikte olan kolanjitte çoğu zaman titreme ile yükselen ateş görülür. °

8. Spesifik • Spesifik hastalıkların ipuçları olarak değerlendirilir. • Önceden geçirilmiş girişim: • Periton boşluğunda yapışıklıklar (bridge) oluşmuş olabilir ve bunlar barsak tıkanıklığına yol açabilirler. • Eğer ameliyat malign bir hastalık nedeniyle yapılmışsa hastalık nüks etmiş olabilir ve ağrı, sepsis ve barsak tıkanması ve diğer semptomlar hastalık nedeniyle oluşmuş olabilir. • Herhangi bir organın alınmış olması (appendiks, safra kesesi vb.) o organın dikkate alınmamasını gerektirir. • Geçirilmiş operasyon belli olayları düşündürebilir. Örneğin koledokolitiyasis nedeniyle opere olan hastada taş kalmış olabilir ve buna bağlı süpratif kolanjit olabilir.

9. Spesifik • Daha önceden benzer atakların geçirilmiş olması bize bazı ip uçları verebilir. • Hastalığın gidişi • Yapılan tanısal testler ve sonuçları öğrenilmelidir.

10. Ağrının bazı karekteristik özellikleri • Akut peritonitli bir hasta hareketsiz yatar. Herhangi bir manevra ızdırap verici olur. • Koledok veya böbrek taşında hasta hareketli olur yerinde duramaz • Akut peptik ülser ağrısı yemek yeme veya anti asitlerle geçebilir • Aksine akut kolesistit veya pankreatitin ağrısı yemekle artar

11. Geçirilmiş hastalıklar • Üriner sistem: dizüri, hamatüri veya idrara çıkma alışkanlığının değişmesi • Kadın-doğum: vajinal akıntı, dismenore, PID, adet dönemi • KVS: atrial fibrilasyon, dijital tedavisi (intestinal iskemi) • Diabet. (Sepsisle ilnitili)

12. FM(genel) • Tam bir FM yapılmalıdır. Tüm sistemler değerlendirilmelidir. Spesifik ve non-spesifik bulgular ip ucu verebilir. • Özellikle dikkat edilmesi gereken bulgular şunlardır: • Vital bulgulardaki değişiklikler:ateş, takipne, hipotansiyon, kardiyak aritmiler • Sarılık, dehidratasyon, nefeste fekoloid koku, mental oryantasyon boz. Veya bilinç küntleşmesi • Ekstremitelerde nabız kaybının araştırılması

13. Karın muayenesi (FM) • Genel gözlem (inspeksiyon) • Gözle görülebilir peristalitizm ve distansiyon barsak obst .düşündürür. • Bariz müsküler defans ve rijidite • Skafoid karın (karın içeriğinin gögüs duvarına fıtıklaştığını düşündürür) • herniler

14. Karın muayenesi (FM) • Öskülütasyon: • Sesiz karın: • Sepsis • Barsak iskemisi veya gangreni • Paralitik ieus • Aralıklı barsak haraketleri: • Barsak obst. • Gastroenterit • İnflamatuar olaylar (peristalitizmle senkron değildir)

15. Palpasyon: • Herniler ve inflamatuar olaylar açısından inguinal bölge muayene edilir • Rebound tenderness • Müsküler defans • İstemli • İstemsiz (gerçek) aranmalıdır • Karın kitleleri için palpasyon • Sağ üst kadran: • Akut kolesistit • Hepatik veya subhepatik apse • Sağ alt kadran. • Akut apendisit veya apendiks apsesi • Sol üst kadran • Kolon maligniteler ve komplikasyonları • Subfrenik apse • Dalak infaktüsü veya dalak yaralanması • Sol alt kadran • Akut divertikülit veya peri divertiküler apse

16. Perküsyonda: • Mikroperküsyonla hassasiyet • Sol üst kadranda geniş timpanizim alınması mide dilatasyonunu gösterir.

17. FM • Rektal muayene: • Duyarlılığı lokalize edebilir. Akut app.de sağ tarafta hassasiyet hissedilebilir veya pelvik app.de tek pozitif bulgu rektal hassasiyet olabilir • Gaitada kan olması malinite, hemoroid, inflamatuar barsak hastalıklarını veya barsak iskemisini düşündürür • Pelivik apseler, PID, maligniteler tespit edilebilir. • Prostatit hafif karın ağrısı yapabilir ve rektal tuşe ile kendini belli edebilir.

18. Jinekolojik muayene: • Karın ağrısı olan her kadın veya kızda yapılmalıdır • Servikal veya parauterin duyarlılık PID düşündürür • Uterus, over veya pelvisteki kitle aşağıdakileri düşündürür: • İntra uterin gebelik • Ektopik gebelik • Pelvik apse, salpenjit, overial apse • Pelvik veya jinekolojik malignite • Servikal akıntılar gonore için araştırılmalıdır

19. Genital organların muayenesi • Tüm erkeklerde yapılmalıdır: • Testis torsyonu aniden başlayan bir alt karın ağrısıyla kendini gösterebilir

20. Özel belirtiler • KC ve börekte perküsyonda duyarlılık: • Akut hepatit veya pyelonefriti düşündürür • İleopsoas belirtisi:bir dirence karşı uyluk fleksiyona getirilir ileopsoas üzerinde ağrı olur • Apendisit • Perinefrik apse • Ayrıca hasta yürürken topallıyor olabilir veya diğer kalça üzerine yükü bindiriyor olabilir

21. Özel belirtiler • Obturator belirtisi: uyluk fleksiyondayken internal ve eksternal rotasyonda oluşan ağrı, obturatuar herniyi düşündürür • Murphy belirtisi: inspiryumda sağ üst kadran palpe edilerek saptanır akut kolesistiti düşündürür • Öksürtme belirtisi: duyarlılığın en fazla olduğu noktada ağrı duyar • Yanlarda veya periumblikal veya sırtta ekimoz retroperitoneal kanamayı düşündürür ( travma, hemorajik pankreatit, sızdıran aort anevrizması, barsak gangreni olabilir) • Subkutan subfasyal veya pelvik krepitasyon hızla yayılan gaz oluşturan bir infeksiyonu düşündürür. (nekrotizan faseit, fornier gangreni)

22. Laboratuar testleri • Tam kan sayımı: • Eritrosit sayısı anemi veya dehidratasyona bağlı hemo-konsantrasyonu ortaya koyar • Formül lökosit • 20.000-40.000 arası lökosit daima acil cerrahi girişimi gerektiren septik bir olayı düşündürmelidir. • Bazı durumlarda septik bir olay olduğu halde lökosit sayısı yükselmez yaşlı, düşkün hastalar, sepsis) • Derin lökopeni (lefosit hakimiyeti varsa) viral bir hastalığı düşündürür • Löseminin tanısı konabilir

23. Laboratuar testleri • İdrar tetkiki. • İdrar yolu enfeksiyonu veya böbrek taşını ekarte ettirir • Mesaneye komşu organların enfeksiyonu idrar sedimentinde birkaç lökosit veya eritrositin çıkmasına neden olabilir • Şüpheli durumlarda piyelografi yapılabilir

24. Laboratuar testleri • Serum amilazı tüm akut karın hastalarında ölçülmelidir • Akut pankreatiti düşündürür • Akut mezenter tronbozu veya peptik ülser perforasyonunu da gösterebilir

25. Laboratuar testleri • Arterial kan gazları • Derin metabolik asidozun saptanmasında çok önemlidir. • Septik şok • Şiddetli iskemi • Nekroz • Bu durumda diyabetik keto asidoz gibi açıklayıcı bir sistemik hastalık yoksa acil cerrahi girişim düşünülmelidir.

26. Laboratuar testleri • Diğer • Serum elektrolitleri • Serum kratinini • Koagulasyon profili • Karaciğer fonksiyon testleri sıkça baş vurulan diğer testlerdir

27. Radyolojik çalışmalar • Ayakta göğüs grafisi ile yatarak ve ayakta batın grafisi tüm akut karınlı hastalara çekilmelidir. Karışan bir hastalık olarak alt lop pnömonilerini ayırmak ve diafragma altında serbes havayı gösteme bakımından göğüs grafisi çekilmelidir. • a)Kemik anormallikleri travma veya malign hastalıklarda • b) karındaki gazların şekli • Paralitik ileus • MBO • Akut mide dilatasyonu büyük bir mide havası görülür • İskemik veya gangrenöz barsakta mukoza ödemi gergin kolon üzerinde parmak izi şeklinde görülebilir

28. Radyolojik çalışmalar • ADBG • c) barsak lümeni dışındaki anormal hava birikimi • Peritonda serbest hava • GIS perforasyonuna işaret eder gastroduedenal perforasyonların %80’inde bulunur kolon perforasyonlarının ancak %25’inde görülür • Periton dializi sonrası veya laparotomiden sonraki bir hafta boyunca görülür • Kolon duvarında hava birikimi (pnömotozis sistoides intestinalis) barsak perforasyonunu veya gangreninin gösterir • Yumuşak doku yapıları arsındaki hava birikimi • Pnömotoraks gibi göğüsle ilgili nedenlerden olabilir • Gaz yapıcı enfeksiyonlardan kaynaklanıyor olabilir

29. Radyolojik çalışmalar • ADBG • Barsak kanalı dışındaki hava sıvı seviyesi • Subfrenik veya subhepatik apse • Perfore kist hidatik • Safra yollarında hava safra kanallarıyla barsak arasındaki anormal bir bağlantıyı gösterir • Koledokoduodenostomi • Safra yollarında gaz oluşturucu bir enfeksiyon ( kolanjit) • Büyük safra taşları erozyon yaparak komşu barsağa geşebilir ve safra kanallarında hava geçmesine neden olabilir • Gaz oluşturucu bir infeksiyon portal sistemi etkilediğinde (piyeloflebit) portal vende hava görülür. bu infeksiyon özellikle apandisit, İB, sol kolondan köken alır

30. Radyolojik çalışmalar • ADBG • d) anormal kalsifikasyonlar • Böbrek taşları %85 olguda görülür • Fekalitler (apendiks içinde kalsifiye materyaller) appendisit için kuvvetli bir bulgudur • Pankreatik kalsifikasyon kronik pankreatiti düşündürür • Safra taşları vakaların %15 inde görülür • Aşırı kalsifiye olmuş damarlar mezenterik iskemide olabilir • Teratom veya malign kitleler kalsifiye olabilir

31. Radyolojik çalışmalar • ADBG • e)yumuşak doku gölgeleri • Peritoneal yağ çizgileri ve psoas kası gölgeleri hızlı yayılan enfeksiyonlarda hematomlarda ve apselerde kaybolabilir • Solid organların (KC;börek ve dalak) kenarları anormal bir kitle nedeniyle normal konumlarından uzaklaşabilirler • Gergin bir mesane (glob vezikal ) şiddetli bir karın ağrısından sorumlu olabilir

32. Radyolojik çalışmalar • Kontrastlı radyografiler diğer çalışmalardan tanı konulamayan akut karın olaylarında yararlı olabilir • IVP böbrek taşı, akut piylonefirit, periferik apse böbrek enfaktüsü tanısında ve apendisit ayırıcı tanısında önemlidir • Şiddetli kusama atağı sırasında özefagus yırtıklarından şüpheleniliyorsa baryum lokması içirilir • ÖMD mide veya duodenum yırtığından şüpheleniliyorsa ve ADBG de serbes hava yoksa yapılabilinir • Kolon ve rektumun kontrastlı incelemesi kolon perforasyonu şüphesi veya barsak obsrüksiyonlarında yapılabilir

33. Radyolojik çalışmalar • Enteroklizis İB patolojilerini veya obst. Gösterebilir. • Karın USGsi karın distansiyonu ve şiddetli ağrı olaylarında tanı değeri azdır ancak akut kolesistit, koledokolitiyazis, safra yolları obst. Apse, akut app. te yararlıdır. • BT eğer tüm çalışmalara rağmen tanı konulamıyorsa yararlı olabilir

34. Genel prensipler • Rutin olarak hasta dikkatli ve sistematik bir değerlendirmeden geçmelidir • İstatistiksel olarak apedisit, gastroenterit gibi bazı hastalıklarla sık karşılaşılır ancak pyeloflebit gibi bazı tanılar oldukça nadirdir. Önce sık karşılaşılan patolojiler ortaya konmalıdır • Tanı başlangıçta bariz değilse gözleme devam etmek ve laboratuar tetkiklerini tekrarlamak tanıya götürebilir • Gastroenterit gibi bir olayda bu yöntem tercih edilebilir ancak iskemik barsak, volvulus, inkanserasyon hastayı ölüme götürebilir • Eğer tanı kesin değilse ve ölümcül bir patoloji düşünülüyorsa erken operasyon yapılmalıdır negatif laporotomi veya laporoskopi bu sendromda mazur görülebilir.

35. Genel prensipler • Tanı konuncaya kadar veya cerrahi girişime karar verinceye kadar hastaya analjezik verilmemelidir. • Tanı konuncaya kadar antibiyotik verilmemelidir (tek istisnası nedeni belli olmayan sepsistir) • Cerrahi girişim öncesi sıvı ve elektrolit dengesizliği düzeltilmelidir. Birkaç istisnası vardır: • Abdominal aort anevrizması rüptürü gibi kanama tehlikesi olanlar • Sıvı elektrolit tedavisinin makul bir sürüde düzeltilemeyeceği durumlar (nekrotik barsak gibi durumlarda cerrahi tedavi olmazsa hasta asidozdan çıkamaz) • Nazogastrik sondalar anestezi indüksyonundan önce konmalıdır. Bu durum aspirasyonu engeller

36. Akut karın sendromunu taklit eden tıbbi hastalıklar • Alt lob pnömonisi, akut miyokard enfaktüsü, akut hepatit gibi ölümcül hastalıklar • Romatizmal ateş, porfiri, ailesel akdeniz anemisi, kronik demir zehirlenmesi • Kas iskelet sorunları • Semptomların ve bulguların belirsiz olduğu immunosupresif hastalarda (transplantasyon, steroid kullanan, yaşlı, malign hastalığı olanlarda) akut karın açısından dikkatli olmak gerekir.