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Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up

Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up. Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES. Tumor recurrence and cancer deaths according to the patient’s age at the time of diagnosis. Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994. CNR MIUR.

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Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up

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Presentation Transcript

  1. Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

  2. Tumorrecurrence and cancer deaths according to the patient’s age at the time of diagnosis Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994

  3. CNR MIUR

  4. Stadiazione • Indicata stadiazione completa per tutti i pz con ca tiroideo differenziato • Valutazione prognostica • Pianificazione del follow-up

  5. TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma AJCC/UICC

  6. Scoring systems - prognosi

  7. Stadiazioni a confronto:

  8. Stadiazioni a confronto: Verburg FA et al., Clin Endocrinol 2010

  9. 5-year survival rates UICC/AJCC TNM system

  10. Limiti della stadiazione AJCC/UICC Non tiene conto di: • pregressa irradiazione cervicale • varianti istologiche aggressive • invasione extra-capsulare delle mts linfonodali • risultati del trattamento iniziale • resezione chirurgica incompleta • esiti trattamento radiometabolico131I • microPTC • neoplasie non ablate con 131I (<1-2 cm) • mancata linfadenectomia ?

  11. Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato T3/4 M1 età 45 a. Alto rischio T1/2 M0 età <45 a. Basso rischio

  12. Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato T3/4 N1 M1 Alto rischio ? Rischio molto basso Rischio basso T1/2 o multifocale N0 M0 T1 unifocale N0 M0

  13. Follow-up • TSH – fT4, Tg e TgAb • Ecografia cervicale • (WBS)

  14. Tg e TgAb • Tg: marcatore neoplastico bioumorale ideale • Prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo (sano o neoplastico) • Indosabile nel paziente sottoposto a tiroidectomia totale + ablazione completa con 131I. • Livelli dosabili di Tg con elevati livelli di TSH circolante sono espressione di persistenza di tessuto tiroideo. Tg indosabile con TSH soppresso non esclude recidiva di malattia • Ripetibile con metodiche di determinazione affidabili (è auspicabile che le determinazioni seriate siano eseguite nello stesso laboratorio). • La sensibilità del dosaggio della Tg (e dell’esecuzione della WBS) non cambia se effettuata sotto stimolo di TSH endogeno o esogeno • Interferenza degli anticorpi anti Tg (a che titolo?) ?

  15. Follow-up • Nei pz a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ETG cervicale negativa e Tg indosabile “on therapy”: • Misurazione Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con rhTSH • Con o senza scintigrafia? ?

  16. Scintigrafia total body (WBS)con 131I • La captazione selettiva dello 131I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo. • È una tecnica morfologico/funzionale che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi.

  17. Follow-up: ruolo della WBS? • Dopo la prima WBS eseguita dopo tp ablativa/adiuvante, i pz a basso rischio con Tg negativa [e TgAb non interferenti] + ecografia cervicale negativa non necessitano di WBS di routine durante il follow-up • La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la tp ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio • Se Tg+, TgAb+ o nei pzad alto rischio • Considerare se T3-4 o M1, Tg+, TgAb+, dubbi all’ecografia

  18. Follow-up: ruolo ETG a. Valutazione residuo postoperatorio b. Follow up locale (recidiva di T e di N) c. Agoaspiratoecoguidato recidive di T e di N

  19. Follow-up: ruolo ETG Ecografia cervicale: ruolo centrale Frasoldati A, et al: Cancer 2003; 97:90–96

  20. Anatomia topografica cervicale I Livello: Triangolo sottomandibolare II Livello: III superiore della V. Giugulare Interna III Livello: III medio della V. Giugulare Interna IV Livello: III inferiore della V. Giugulare Interna V Livello: Triangolo posteriore del collo VI Livello: Compartimento centrale

  21. Neck recurrence rate • WBS negativa nel 52.6% dei casi • Tg sierica < 10 ng/ml nel 73% dei casi

  22. Follow-up: durata • Although long-term survival is common, patients are at risk of tumor recurrence for decades after diagnosis. Therefore, long-term surveillance is necessary. The extent and intensity of this surveillance necessitate sound judgment • “il follow-up dei pazienti deve durare per tutta la vita.”

  23. Follow-up: aspetti controversi ? • Quale target per il TSH? • 0.01-0.1 long-term nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio • all’inizio: <0.1 nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio • long-termNED : 0.1-0.5 alto rischio, 0.3-2.0 basso rischio • long-termED : <0.1 indefinitamente • < 0.1 all’inizio, in tutti i pazienti • 0.2-0.5 in seguito, se Tg persistentemente negativa e WBS-

  24. Flow-chart SIE-AIMN-AIFM (2004)

  25. Follow-up: aspetti controversi ? Quale follow-up nei non ablati con 131I ? • No Tg, no 131I (no linfadenectomia) • “HTG > 10 ng/ml indicate the needforfurtherdiagnostictesting”

  26. Neck US = highly sensitive for the detection of recurrent disease • WBS = little use in the follow-up of these patients(sensitivity of 0%) • In a PTMC patient at very low risk: • 1) optimal treatment = surgery alone (postsurgical 131I discouraged); • 2) at subsequent follow-up, diagnostic WBS should be avoided; and • 3) the initial follow-up can be limited to neck US. • usefulness of a serum Tg level determination after rhTSH stimulation, obtained 2 or 3 yr after thyroidectomy when the risk of false-positive results might be lower?

  27. Tg+ con scintigrafia - • Ecografia del collo (RMN) ed ev. TC torace/addome, scinti ossea (40% FN, molte mts ossee sono litiche) • Se tali indagini sono negative  PET (FDG o DOTATOC?) • dopostimolo con rhTSH? (ATA). • maggioresensibilità “lesion-based”, stessa “patient-based” • scarsoimpattosulledecisioniterapeutiche • Se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o RT • Se tutte le indagini sono negative e Tg elevata (>10ng/ml) o in incremento  considerare terapia empirica con 131I 100-200mCi ?

  28. TC e RMN • Esami complementari nel follow-up del ca tiroideo. • La TC ad alta risoluzione, senza mdc, è utile nella definizione delle metastasi polmonari. • La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose, vie aree e digestive.

  29. PET (18FDG, 68Ga) • captazione FDG presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione. • in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nell’individuazione della sede di neoplasia. • considerare sempre ev. falsi positivi della PET. • possibilità di espressione dei recettori per la somatostatina (111In, 68Ga)

  30. Tg+ con scintigrafia + • Captazione cervicale • se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o • radioterapia esterna • 131Iodio? • Captazione extra-cervicale • 131Iodio 100-150 mCi ?

  31. Trattamento delle RECIDIVE e delle METASTASI ordine gerarchico del trattamento delle metastasi: • Exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pz potenzialmente curabili • Radioiodio, se modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione • Indicato su mts microscopiche/miliari (terapia di elezione) • Meno efficace su mts macroscopiche (elezione: chirurgia) • Radioterapia, se recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente • Semplice osservazione in pz con malattia stabile e asintomatica • Arruolamento in trial sperimentali di CT

  32. Trattamento delle metastasi a distanza • polmone: • trattamento di scelta: radioiodio • chirurgia nelle lesioni singole • scheletro: • trattamento di scelta: chirurgia se tecnicamente possibile • bifosfonati in palliazione • encefalo: • trattamento di scelta: chirurgia • RT • 131I se captanti, ma preceduto da RT + steroidi!

  33. Trattamento delle metastasi a distanza • SNC: chirurgia • radioiodio • radioterapia • osso:chirurgia • radioiodio • radioterapia • bifosfonati • altre sedi extracervicali: • chirurgia se resecabile • 131I se iodocaptante • chemioterapia

  34. Conclusioni • Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili • L’ecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette l’individuazione di piccole lesioni nella sede di maggiore incidenza di recidive • Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo-tessuto tiroideo. • La WBS con 131I è utile nelle fasi successive per l’individuazione della sede di recidiva

  35. Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up Grazie! Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

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