Intégration du dossier médical, du dossier infirmier et des surveillances dans un service à haut flux de données

1. Intégration du dossier médical, du dossier infirmier et des surveillances dans un service à haut flux de données Docteur André Rodach Département d’Information et d’Évaluation Médicales GIE Réseau Sud Santé, Marseille a.rodach@ch-ambroisepare.fr Marseille, 27 septembre 2001

2. Dossier administratif Dossier médical Dossier de soins infirmiers Utilisations: Suivi du malade Document médico-légal Outil de communication Support de codage Recherche clinique, épidémiologie Évaluation  indicateurs Le dossier patient…

3. Variabilité Prise en charge Temps (type de données) Perte de cohérence Vie extra hospitalière du patient Structure Texte libre Données codables (résultats d’examens) Forme Détaillée (hospitalisation) Synthétique (archivage) Le dossier patient…

4. Organisation selon la source des données Interrogatoire, Examen clinique, Examens complémentaires  mélange des informations d’importance inégale Organisation selon les problèmes (SOAP) Subjectif Objectif Appréciation médicale Plan d’action  différent selon le médecin, le spécialiste Le dossier patient…

5. Flux d’informations « Clients/fournisseurs » externes références Labo, imagerie messagerie Constantes Prescriptions Observations Transmissions Paramètres traitement Relève Résultats Transmissions Observations effecteurs ALARMES patient Observations Transmissions détecteurs Service suivant DIM Archives

6. La vision du DIM • Codage (très technique) et saisie centralisés • Qualité de tenue du dossier médical (décret 30/03/92) • Antériorité (hospitalisations ?) • Le codage découle du dossier médical, • et non le contraire

7. Aucune obligation légale Mais… Accessibilité H24, J7 Partage / échange Homogénéité / pas de redondance Recherche / archivage Lisibilité Exhaustivité Qualité du DM Traçabilité des actes et des décisions Confidentialité Sécurité Pourquoi informatiser ? Continuité des soins

8. L’accréditation • Dossier du patient essentiel: • Qualité et continuité des soins (OPC, DPA) • Confidentialité (DIP, DPA, OPC, GSI) • Sécurité de l’information (DPA, GSI)

9. Fonctions informatisées Dossier administratif Agenda / prise de RV dans certains secteurs Bureautique standard Infrastructure réseau opérationnelle Messagerie, intranet / extranet Domaine médical: Imagerie numérique (DICOM disponible) Réanimation: dossier informatisé Gériatrie: dossier informatisé Numérisation du dossier papier PMSI Pharmacie (gestion des stocks) Hémovigilance Endoscopie L’infrastructure informatique

10. Prérequis • Infrastructure réseau opérationnelle • Matériel adéquat en quantité suffisante • Culture qualité • « nettoyer » les processus et les formaliser, en prévoir l’évaluationsinon… GIGO

11. Quelles informations? • Informations brutes • Information temps réel • Automates (pompe à perfusion, respirateur, …) • Constantes (respiration, ECG, temp, …) • Information manuelle • Transmissions écrites (médecin, infirmière, …) • Information différée • Résultats d’examens planifiés ou non (labo, imagerie, …)

12. Quelles informations ? (2) • Références • Protocoles & procédures • Référentiels (banque thérapeutique) • Annuaires • Documentation • Liens externes • Demandes d’examens • Récupération de résultats (standards)

13. Points clés / contraintes • Gestion du changement • Conduite et accompagnement et valorisation du changement (facteur humain +++) • Ergonomie • Prise en main rapide (intérimaires, …) • Respect des habitudes de travail • Visualisation adaptée à la fonction (IDE, médecin) • Efficience

14. Points clés / contraintes (2) • Sécurité • Gestion des accès et des droits (journalisation) • Pérennité du système d’information et des supports • Confidentialité • Fiabilité • Maintenance rapide • Dématérialisation  Archives • Traçabilité • Ecrits indélébiles et horodatés, identifiés • Signature électronique (authentification)

15. Considérations techniques • Il n’existe pas de standard pour la visualisation • Mais structure sous-jacente des données standardisable: • Pré-norme européenne ENV 13606 (http://www.projet-enosis.org) • Balisage normé (XML) pérennité et indépendance du logiciel

16. Définir les principes de gestion • Paramétrage • Formation • Ouverture / fermeture de compte • Ouverture / fermeture de droits • Mise à jour des procédures • Présentation et reporting paramétrable • Centralisation • problèmes techniques  amélioration du produit • demandes d’intervention

17. Réanimation = terrain favorable • Nombreuses informations • Débit important • Disponibilité constante • Perte d’information inadmissible • Fonctionnement en équipe • Haute technicité

18. Continuité des soins – transmission de l’information • Entre deux services informatisés • Information exploitable par un autre système • Vers un service non informatisé • Compte-rendu imprimé • Prescriptions en cours

19. Sécurité de l’information • Sauvegardes • Fréquentes • Contrôlées • Conservées en lieu sûr • Procédure en cas de panne d’alimentation • Dernières informations disponibles imprimées

20. Disponibilité des données • Point central de surveillance (médecin, infirmière) • Au lit du malade • Poste fixe (PC) • Ardoise informatique et réseau hertzien • Assistants numériques de poche ? (Palm, Psion, …)

21. Un existant:la réanimation (ICView) • Développement en interne (médecins réanimateurs, IDE, informaticiens) • 13 ans d’expérience • Adapté à la pratique quotidienne • Evolutif • Ouvert sur l’extérieur • Administration, facturation, PMSI • Labo, imagerie, …

22. Réanimation (ICView) • Module administratif • Gestion des antécédents • Plans de soins paramétrables • Suivi quotidien médico-infirmier • Liens • Laboratoire • Imagerie • Autres sources (VIDAL®, …)

23. Démarche qualité • Continuité des soins • Ex: prescriptions correctement renseignées • Traçabilité des actes et des décisions thérapeutiques • Transmissions fiables au sein d’une équipe • Produit évolutif pour répondre aux besoins • Prise en main facile • Evaluation pluridisciplinaire