“Sindroame overlap”

“Sindroame overlap” Traian Mihaescu traian@mihaescu.eu www.pneumo-iasi.ro

Somnul evoluează cu vârsta • Microtreziri şi treziri mai fecvente • Scade procentul REM • Scade somnul cu unde lente • Schimbări mai frecvente de stadii • Mai puţine cicluri • Scade eficienţa somnului • “Avansarea fazei” – adoarme şi se trezeşte devreme

Tulburări de somn la vârstnic • Femeile se plâng mai mult dar dorm mai bine • Tulburările de somn se corelează cu problemele de sănătate fizică şi mentală • Moţăitul diurn se corelează cu mortalitatea • Peste jumătate din vârstnici au cel puţin o tulburare de somn

Somnul şi ventilaţia • Diminuă activitatea centrilor respiratori • Creşte rezistenţa la flux • Activitate mucociliară redusă • Atonie musculară în REM • Descreşte CVF;se accentuează dezechilibrul V / Q

Somnul în BPOC • EEG la pacienţii cu BPOC: • Latenţă crescută • Eficienţă şi timp total de somn reduse • Somnul perturbat în BPOC - multifactorial: • Medicamente • Depresie • Sedentarism / igienă proastă a somnului • Alterări gazometrice • Tuse, dispnee • Îmbătrânire

Somnul în BPOC II • Somnul - efecte catastrofale asupra ventilaţiei în BPOC • Mecanismele desaturărilor non-apneice: • răspunsul diminuat la hipoxemie şi hipercapnie • mecanica ventilatorie alterată • pragul anormal de trezire • oboseala muşchilor respiratori • modificarea curbei de disociere a oxi Hb

Efectele tulburărilor de somn • Tulburări afective • Vigilenţă scăzută • Tulburări de memorie • Creşte colapsibilitatea CAS • Tulburări funcţionale ale centrilor respiratori • Agravarea apneei în somn!

BPOC şi SAOS “Overlap Syndrome” • SAOS şi BPOC au ambele prevalenţă mare • (3% - 31% şi 15% respectiv) • Factori de risc comuni • Sex M, vârsta, fumatul • Defectul de control nervos al respiraţiei poate predispune la SAS • 11% din pacienţii cu SAOS au BPOC • 20-40% BPOC au SAOS • Această asociere : HTAP gravă

Apneea în somn la vârstnic • 1/3 din vârstnici au IAH> 5 • IAH > 20 NU prezice mortalitatea în populaţia vârstnică, deşi • Morbiditatea şi mortalitatea cresc cu IAH

Sindromul picioarelor neliniştite (RLS) • Senzaţii neplăcute la membre (care sunt...) • Mai grave noaptea(şi...) • Se accentuează în repaus şi se ameliorează la mişcări (şi se asociază cu...) • Hiperactivitate motorie (şi, în consecinţă, cu disrupţia somnului)

RLS la pacienţii cu BPOC • Prevalenţa globală 10 -15% • Prevalenţa creşte cu vârsta • Prevalenţa în populaţia veterană- 21% • Risc: • Fumatul • Droguri (teofilină, tricilice, SSRI’s)

Principii de tratament BPOC cu tulburări de somn • Igiena somnului (principii de “bun simţ”) • OXIGEN!! • Atenţie la medicaţie • Suport VNI – în funcţie de capnia la trezire

Principii de tratament vârstnici cu tulburări de somn • Orar fix • “Orarul activităţilor nocturne” (2-4 am) • FĂRĂ MOŢĂIT ZIUA!!!!! • Helioterapie diurnă • Exerciţiu fizic! • Fără fumat!!! • Melatonină?

Oxigen • 15 - 24 h/ zi reduce mortalitateaîn BPOC (24 h: preferabil decât 12) • O2 nocturn • Probabil îmbunătăţeşte calitatea somnului • Ar putea prelungi apneile • Hipoxemia izolată de somn(Sa02 < 85% în somn, cu normoxemie diurnă) se asociază cu mortalitatea • O2 reduce pres AP la aceşti pacienţi DAR • Nu scade mortalitatea (NOTT)

BPOC cu hipoxemie • hipoxemia diurnă se agravează în somn • cele mai severe episoade de desaturare: în REM • SaO2 diurnă = predictor al celei nocturne • OLD: singura care ↑ supravieţuirea pacienţilor hipoxemici cu BPOC • hipoxemia nocturnă izolată: • O2 rămâne ca indicaţie secundară la pacienţii cu beneficii subiective (calitatea somnului)

BPOCcu hipoxemie + hipercapnie: • VNI cu O2 ATS, ERS

Tratament farmacologic • Protriptilină • ameliorează Sa02 / descreşte REM şi micţiunile • Almitrina / progesteronul • Pot ameliora Sa02, dar efectele secundare limitează utilizarea • Theofilina • ameliorează Sa02 având efecte variabile asupra EEG şi calităţii somnului

Tratament farmacologic II • Beta agonişti • Nu ameliorează Sa02 avândefecte adverse asupra somnului • Ipratropium • Ameliorează calitatea somnului şi Sa02

VNI • Ventilaţia cu presiune negativă • Prost tolerată, agravează SAOS • Bi-level positive airway pressure (BiPAP) • ameliorează Sa02 şi somnul • Bi-level positive airway pressure plus 02 • ameliorează Sa02 şi somnul (superior faţă de 02) • Continuous positive airway pressure (CPAP) • Indicat pentru “overlap”

ACCP Consensus Conference on NPPV in COPD • Simptome (oboseală, dispnee, cefalee) ŞI • PaCO2 > 55 mmHg SAU • PaCO2 50-54 mmHg cu SaO2 < 88% pentru 5 minute sub O2 2 l/min SAU • PaCO2 50-54 şi spitalizări recurente pentru IR hipercapnică

Hipnotice • Probleme legate de benzodiazepine (BDZ) • Dependenţă • Depresie respiratorie

Realitatea clinică • BDZ la “seniorii” autonomi( > 65 ani): • 12% la femei; 9% la bărbaţi • BDZ la vârstnici cu probleme de sănătate: • 17% • BDZ la pacienţi instituţionalizaţi: • 34%

Consecinţele BDZ Cardiovascular Health Study: • Mai puţină somnolenţă diurnă ♀

Tratamentul insomniei • Rolul tratamentului farmacologic este în scădere • Se începe cu terapia comportamentală • Trazadona - hipnoticul # 1 • Comparativ cu zolpidem, trazadona: • mai toxică • mai puţin eficientă 1999 - Walsh et al

Sindromulobezitate-hipoventilaţie Greu de evaluat în BPOC

Concluzii • Tulburările şi bolile de somn sunt comune la pacienţii cu BPOC • Probleme de somn tratabilela BPOC: • Hipoxemia • SAOS • RLS • Insomnia • Ratăm şansa de a ajuta aceşti pacienţi dacă nu întrebăm despre somnul lor

“Sindroame overlap”