Download
1 / 110
1.15k likes | 1.54k Vues
SEMIOLOGIA INTESTINULUI. ANAMNEZA. Vârsta : -nou-născut : sindroame diareice prin greşeli alimentare sau sindroame de malabsorbţie prin deficite enzimatice congenitale; -copii + adolescenţi: -apendicită acută; -gastroenterite estivale; -patologia diverticulului;
E N D
ANAMNEZA Vârsta : -nou-născut : sindroame diareice prin greşeli alimentare sau sindroame de malabsorbţie prin deficite enzimatice congenitale; • -copii + adolescenţi: -apendicită acută; • -gastroenterite estivale; • -patologia diverticulului; • -polipoze familiale,diverticul Meckel; • -adult: -colon iritabil; • -constipaţie cronică; • -diverticuloză; • -polipoze; • -vârste înaintate: -cancer de colon; • -sindrom de constipaţie a vârstnicului; • -ischemia intestinală prin ATS mezenterică;
ANAMNEZA AHC: • -carenţele enzimatice digestive (deficit de lactază, maltază/izomaltază, sucrază); • -enteropatia glutenică; • -polipozele intestinale : Peutz-Jeghers, Gardner, Cowden; • -sindromul cancerului familial nonpolipozic (sindromul Linch I, Linch II); • -boli inflamatorii cronice nespecifice :boala Crohn (BC), colita ulceroasă(CU);
ANAMNEZA APP: • -bolile infecţioase acute: dizenteria, febra tifoidă, toxiinfecţii alimentare → leziuni organice ale intestinului → enterocolopatii; • -TBC pulmonar → determinare secundară intestinală prin înghiţirea sputei bacilifere; • -ATS sistemică → ATS aortei abdominale cu ischemie cronică sau acută a arterelor mezenterice (embolii sistemice având punct de plecare stenoza mitrală, fibrilaţie atrială); • -insuficienţa cardiacă dreaptă → stază cronică viscerală → enteropatie cronică exudativă (cu pierderea de proteine); • -insuficienţa renală cronică în stadiul uremic → gastroenteropatie toxică → hemoragii digestive; • -DZ → tulburări de motilitate intestinală (frecvent sindrom diareic cronic, sindoame gazoase: flatulenţă); • -intervenţiile chirurgicale pe abdomen → aderenţe (bride) → ocluzii intestinale → eventraţii la nivelul cicatricilor postoperatorii (locuri de minimă rezistenţă); -unele suferinţe prin mecanism reflex pot determina apariţia ileusului dinamic (colica renală, pancreatita accută, metroanexitele, tulburări HE : hipoK+);
ANAMNEZA CVM: • -alimentaţie neraţională, hipercalorică cu fibre vegetale puţine, sedentarism → constipaţie cronică , CC colon; • -abuzul de laxative → enterocolopatie secundară; • -intoxicaţie cu Pb → colică saturnină; • -etilismul cronic → enterocolopatie cronică secundară → sindrom de denutriţie, carenţe;
Durerea de cauză intestinală • Colica intestinală: durere declanşată prin spasmul musculaturii parietale sau distensia intestinului pe-o anumită porţiune. • Are caractere comune durerii colicative cu unele particularităţi: -asocierea cu tulburări de tranzit; -modificarea durerii în timp şi spaţiu (caracter intermitent, deplasarea zonei dureroase pe traiectul undelor peristaltice); • -tulburări ale conţinutului gazos: -meteorism, flatulenţă; -absenţa tranzitului gazos;
Durerea de cauză intestinală • Ileus (mecanic sau dinamic/reflex) → durere prin hiperperistaltismul ansei ce încearcă să depăşească obstacolul, urmat de distensie suprastenotică; Se asociază cu: -vărsături fecaloidde -absenţa tranzitului intestinal (pt. materii fecale + gaze).
Durerea de cauză intestinală • enterocolite acute = dureri difuze abdominale, cu caracter de crampe, însoţite de borborisme, diaree cu scaune explozive (apoase, sanguinolente), vărsături şi febră; • enterocolopatiile cronice nesp. : durerile sunt moderate, apar în legătură cu greşeli alimentare, sunt însoţite de scaune diareice;
Durerea de cauză intestinală • neoplasmul colonului : durerea iniţial surdă, jenă însoţită de tulburări de tranzit (frecvent constipaţie sau alternanţa constipaţie/diaree), anemie progresivă, emaciere; • În localizarea retrosigmoidiană : tenesme rectale, rectoragii, scaun deformat (”în creion”); • Formele cu localizare cecală se pot însoţi uneori de diaree; • Cele cu localizare la nivelul colonului transvers evoluţie de lungă durată, mult timp sunt asimptomatice
Durerea de cauză intestinală Sindromul König = subocluzie intestinală, apare la pacienţii cu boli ce evoluează cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn) • durere intermitentă, uneori cu orar regulat (atunci când conţinutul intestinal ajunge în zona de stenoză), • bine localizată, are caracter progresiv, cu creştere în intensitate paralel cu distensia zonei respective şi dispariţia bruscă, • însoţită de-un zgomot hidroaeric, intens, prelungit, datorat trecerii conţinutului intestinal prin orificiul stenotic (durchspritzgerauch);
Durerea apendiculară În apendicită acută apare aşa-zisa „colică apendiculară” ( prin distensie şi spasm muscular); • Localizarea durerii: - iniţial în epigastrul inferior, zona ombilicală - ulterior se localizează în fosa iliacă dreaptă. • Când se asociază cu iritaţie peritoneală, durerea este continuă, are o intensitate crescută. • Simptome de acompaniament : greţuri, vărsături, tulburări de tranzit (constipaţie, diaree la copii), subfebrilităţi; • Deoarece apendicele poate prezenta diverse variante anatomice poziţionale, apendicita în varianta retrocecală poate pune probleme de diagnostic diferenţial (colică biliară, renală, boli ale aparatului locomotor). În apendicita cronică → dureri sub formă de jenă la 5-6 h postalimentar, localizuate în fosa iliacă dreaptă însoţită uneori de clapotaj cecal.
Durerea în perforaţie intestinală Poate fi determinată de patologia: • -apendiculară; • -diverticulară; • -intestinală (cancer, TBC, b.Crohn, CU, posttraumatic); Apare prin iritarea peritoneală. • Debutul este brusc “lovitură de pumnal”. • Durerea este: vie, extrem de puternică, şocogenă, iniţial localizată în regiunea segmentului perforat ukterior cu caracter generalizat. • Realizează tabloul clinic al peritonitei acute (generalizate sau localizate), prin perforaţie de organ cavitar.
Durerea de origine vasculară Apare în contextul: -obstrucţiei acute a vaselor mezenterice→ infarctul intestino-mezenteric (stenoza mitrală,fibrilaţia atrială, endocardita infecţioasă): • durere vie, acompaniată de distensie abdominală, • greţuri, vărsături, • scaune sanguinolente; -obstrucţie cronică (pacienţi vârstnici, aterosclerotici) → angina abdominală Ortner (claudicaţie intestinală); -durere localizată periombilical sau epigastric, postprandial precoce, -în relaţie direct proporţională cu cantitatea de alimente ingerate, -cu restrângerea voită a ingestiei alimentare de teama durerii → sitofobie;
Durerea rectală • -durere la defecare, caracter permanent, însoţită sau nu de rectoragie, secreţii seroase, purulente, prurit anal, tenesme rectale (patologia anorectală inflamatorie, tumorală); • -anismul, durere datorată sindromului planşeului pelvin, asociată cu constipaţia distală rebelă , tenesme, pelvialgie → colon iritabil (femei, nevroze); • -proctalgia fugace, apare mai frecvent la bărbaţi, durere bruscă cu debut nocturn, durează secunde-minute şi cedează spontan; localizarea este în canalul anal sau rect, întotdeauna în acelaşi loc şi nu iradiază (apare printr-un spasm al muşchilor ridicatori anali);
Tenesmul rectal Senzaţie de plenitudine, tensiune dureroasă ano-rectală, ce antrenează necesitatea imperioasă de defecare. • Se elimină, de obicei, un volum redus de conţinut intestinal, pacientul rămânând cu senzaţia de defecare incompletă, ciclul reluându-se de mai multe ori. • Frecvent tenesmul rectal acompaniază colica rectosigmoidiană (fiind un simptom cardinal al sindr.rectosigm.). Cauze : • -infecţii :rectosigmoidite acute: -microbiene; -parazitare; • -criză hemoroidală; • -CU, CC rectosigmoidian • - procese inflamatorii pelvine de vecinătate( metro-anexite, prostatite).
TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL Diareea = eliminarea de scaune frecvente > 24 h, de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide) şi, de regulă, abundente (> 200 g), care conţin frecvent resturi alimentare nedigerate (cel puţin la examenul MO). Trebuie diferenţiată de : • -defecarea fracţionată (scaun evacuat în mod repetate); • -falsa diaree din joasa constipaţie; Din punct de vedere patogenetic: • -osmotică; • -secretorie; • -prin alteraţii/distrucţii enterocitare; • -prin tulburări de motilitate;
TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL Constipaţia • eliminarea rară, la intervale mari de timp (> 3 zile) • scaune de consistenţă crescută, • cantitativ reduse, • cu semne microscopice de hiperdigestie. Etiopatogenie -primară (habituală); -secundară: -funcţională; -mecanică (obstructive): -stenoze; -tumori;
TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL Ileusul încetinirea → abolire a activităţii motorii intestinale, • urmarea: • paraliziei musculaturii parietale (ileus dinamic) • instalării unui obstacol (ileus mecanic). Clinic: -durere de tip colică intestinală; • -vărsături caracteristice; • -oprirea tranzitului
TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL Incontinenţa anală = incapacitatea sfincterelor de-a reţine materiile fecale la nivelul rectului, • apare frecvent la vârstnici, aterosclerotici, lacunari, • boli asociate (DZ → incontinenţă prin neuropatia diabetică).
TULBURĂRILE CONŢINUTULUI GAZOS Meteorismul = creşterea conţinutului gazos intestinal, manifestată subiectiv prin senzaţie de balonare (plenitudine, distensie abdominală). -difuz : • -aport gazos crescut (tahifagie,aerofagie); • -producerea excesivă de gaze în colon, ca efect al supraproducţiei florei fermentative; • -dispepsia gazoasă de stază (↓ resorbţiei conţinutului gazos intestinal) = HTP, stază viscerală din ICC; -localizat apare în : • -stadiile iniţiale ale ileusului mecanism pe seama ansei dilatate prestenotic; în pancreatita acută → “ansa santinelă” • -sindromul de flexură hepatică/CHILAIDITI = aerocolie blocată în condiţiile unei flexuri colice lungi şi angulate;
TULBURĂRILE CONŢINUTULUI GAZOS • Flatulenţa = eliminarea repetată a unei cantităţi crescute de gaze prin anus.
HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ Rectoragia (se impune diagnosticul diferenţial cu hematochezia din HDS); • -pe de altă parte există posibilitatea apariţiei melenei şi în HDI dacă sângerarea s-a produs în intestinul subţire şi tranzitul intestinal a fost suficient de lung ca să permită o digestie parţială a sângelui eliminat; • -culoarea şi aspectul sângelui pierdut = indicator bun al localizării sursei: -roşu deschis în sângerările rectale; -cu cheaguri, brun, în cele ale colonului drept sau transvers;
HDI :Simptome de acompaniament • -dureri la defecaţie + HDI → rectoragii, fisuri anale, hemoroizi trombozaţi, ulceraţii rectale; • -diaree concomitentă cu sângerare → boală inflamatorie a colonului (b.Crohn, CU); • -HDI precedată de dureri abdominale postprandiale → colită ischemică; • -sângerarea masivă neînsoţită de alte simtpme: hemoragii din diverticuloză, angiodisplazii, diverticulul Meckel; • -HTP → sângerări masive prin ruptură hemoroidală
Simptome generale • -febra acompaniază enterocolitele acute infecţioase; • -subfebrilităţi: bolile inflamatorii specifice (tuberculoza), nespecifice (b.Crohn, CU, CC colon); • -↓ ponderală: enterocolopatii cronice cu sindroame de malabsorbţie, TBC intestinal, CC colon; • -sindromul “dumping” (sindromul jejunal postprandial precoce sau tardiv) asociat frecvent cu gastroenteroanastomozele (Bilroth II) = crize de paloare alternând cu roşeaţa, transpiraţii, tremurături, hipo TA, cefalee, vertij, somnolenţă, legate de trecerea bruscă în intestin a unui conţinut hiperosmosmotic.; • -sindromul carcinoid → eliberarea de amine vasoactive cu roşeaţă cutanată (“flushing”) localizată sau generalizată; • -anemie, carenţe vitaminice şi minerale → sindroame de maldigestie/malabsorbţie;
EXAMENUL OBIECTIV AL INTESTINULUI Inspecţia: -modificări de volum: -bombări; • -retracţii; • -asociere bombare-retracţie • -mişcări patologice; Bombarea: -întotalitate: meteorism, ileus dinamic; • -localizată (regională): în stadiile iniţiale ale ileusului mecanic (dilataţie suprastenotică), sindrom König (caracter pasager); Retracţia : abdomen escavat, scafoid: • -colică saturnină • -după diarei abundente • - emaciere; Mişcări peristaltice: • -excepţional se pot observa la persoane emaciate; • -în general vizualizarea peristaltismului semnifică ileusul mecanic în faza incipientă;
Palparea palparea superficială : • -contractură musculară (perforaţie de organ cavitar); • -hiperestezia cutanată (apendicită, diverticulită); • -aspectul de “aluat dospit” sau “cârpă înmuiată” în sindromul de malabsorbţie (lipsă de rezistenţă, ↓ a tonusului, cu ↓ a elasticităţii pielii şi-al peretelui muscular);
Palparea -palpare profundă : • -puncte şi zone dureroase: • în bolile intestinului subţire sensibilitatea dureroasă se localizează în aria centrală a abdomenului, sub forma unui Y inversat conţinând şi punctele mezenterice( periombilical de-o parte şi de alta
Palparea puncte dureroase apendiculare : -1: punctul Mc Burney • -2:punctul Morris • -3: punctul Lanz • -4: punctul Sonnenburg manevre algoprovocatoare: • -Bloomberg( manevra decompresiunii bruşte) • -Jaworski-Lapinski (manevra psoasului); • -Rowsing( manevra distensiei cecale); • -Mondor (apendicele retrocecal); • -Porges( percuţia dureroasă în caz de perforaţie de organ cavitar)
Palparea La palparea profundă mai pot fi sesizate : • -împăstarea: procese de periviscerită; • -plastronul (blocul) apendicular = peritonită localizată postapendicită acută;; • -fluctuenţa locală apare în abscesul periapendicular Palparea tubului intestinal tehnica glisării = rularea intestinului sub degetele care palpează contra peretelui posterior al abdomenului; • → coarda colică (colonul iritabil); • → palparea cecului ( aspect de “sac destins” cu prezenţa clapotajului cecal); Tuşeu rectal.: • -inspecţia regiunii anale; • -palparea propriu-zisă;
Percuţia • -timpanism: meteorism, ileus paretic. • -matitate: -deplasabilă pe flancuri =ascită • -localizată = formaţiune tumorală • - alternanţă matitate sonoritate( semnul tablei de şah: tuberculaoză intestinală, boala Crohn
Ascultaţia În mod normal se ascultă zgomotele hidroaerice determinate de peristaltismul intestinal pe o linie situată sub zona de inserţie anatomică a mezenterului; Patologic: • -silenţiu abdominal( absenţa zgomotelor intestinale peristaltice) = ileusul paralitic; • -zgomotul de ocluzie în ileusul mecanic( zgomote hidroaerice accentuate: borborisme, garguismente) ascultabil în amonte de obstacol în fazele iniţiale - intestinul de luptă; • -zgomotul ansei dilatate = sunet cu caracter muzical; • -suflu sistolic paramedian drept = stenoza arterei mezenterice.; • -suflu sistolic paraombilical( drept sau stâng) = stenoza de arteră renală;
INVESTIGAŢII PARACLINICE Examenul coprologic: • -examenul macroscopic; • -examenul microscopic; • -examene biologice → testul hemoragiilor oculte ( R.Gregersen reacţie ce decela prezenţa fierului,cu numeroase rezultate fals pozitive legate de ingestia unor alimente sau droguri cu conţinut de fier; • actualmente se utilizează testul hemocult în scaun ce decelează fierul legat de proteine, sau testul hemocult –ADN ce poate decela cariotip tumoral); • -examenul bacteriologic, coproparazitologic;
Examenul morfologic al intestinului Examenul radiologic: • -al intestinului subţire: -ex.Ba p.o.(10-30 min.); -enteroclisma; • -al intestinului gros: • -controlul baritat la 24 de ore după ingerarea bariului; • -irigoscopia: -clasică (sulfat de bariu); -cu substanţă iodată; -cu dublu contrast; - CT şi IRM
Examenul endoscopic: enteroscopia = cu ajutorul unor endoscoape mai lungi introduse pe cale superioară (metodă lab.) = în precizarea dg.din sindroamele de malabsorbţie, localizarea sediului unei HD + recoltare de suc intestinal; -colonoscopia: -totală (cec); -subtotală (introducerea colonoscopului pe o lungime variabilă, fără a ajunge la nivelul cecului); Indicaţii: • -dg. de CC colorectal; • -în screening-ul persoanelor cu risc de CC colorectal (polipozele familiale, sindroame Linch I şi II); • -boala infl.cr. nespecifică /CU, b.Crohn); • -polipozele intestinale; • -HDI; • -precizarea cauzei unei anemii feriprive; • -precizarea cauzei unei diarei cronice; • -rectosigmoidoscopia = investigaţie endoscopică a colonului terminal; • Examenul endoscopic prezintă avantajul vizualizării diferitelor tipuri de leziuni: inflamaţii, ulceraţii, polipi, formaţiuni tumorale (permite recoltarea de fragmente).
EXPLORĂRI PARACLINICE • Examen ecoendoscopic • Biopsia şi efectuarea unor manevre terapeutice (hemostază endoscopică, polipectomie); • Arteriografia
