Vers une incitation financière à l’amélioration de la qualité 26 novembre 2012

1. JIQHS : Vers une incitation financière à l’amélioration de la qualité 26 novembre 2012

2. L’Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ) ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

3. L’Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ) • La dimension qualité est de plus en plus prégnante dans notre système de soins : • certification HAS, • contrats incitatifs à l'amélioration des pratiques (CAPI), • contrats de bon usage, • accréditation des spécialités à risque, • publication d’indicateurs rendus obligatoires par la loi HPST, • incitation tarifaire à la chirurgie ambulatoire, • programmes de recherche ad hoc…. • Parallèlement : montée en puissance du dispositif de recueil d’indicateurs généralisés dans l’ensemble des ES : • plateforme IPAQSS/ QUALHAS, • Tableau de Bord des Infections Nosocomiales…. • Disposition d’une batterie d’indicateurs valides qui répondent à certains critères de qualité • Mars 2011 : début des travaux/réflexions afin de trouver des solutions opérationnelles pour prendre en compte la qualité dans les ressources des établissements  en concertation étroite avec l’ensemble des fédérations des établissements de santé

4. Gouvernance pour la mise en place de l’expérimentation • Un groupe de travail réunissant • la DGOS • la HAS • COMPAQH • l’ensemble des fédérations représentatives des établissements de santé • Des réunions régulières, validant les principes de l’expérimentation • Une fois par mois

5. Quelques éléments de principe • Une incitation à l’amélioration de la qualité pour faire progresser le niveau de qualité souhaité • Compléter le modèle T2A pour lui permettre d’intégrer la dimension qualité • Améliorer la visibilité des enjeux d’amélioration de la qualité au sein des établissements (portage) • Démarche opérationnelle, pragmatique, qui passe par une expérimentation démarrant en 2013 • L’objectif principal est de vérifier le caractère incitatif du modèle et d’en contrôler le (ou les) impact(s) sur un échantillon d’établissements. • Les objectifs associés sont de tester l’outil, valider la faisabilité du modèle et l’appropriation par les acteurs. • L’expérimentation ne fige pas le modèle • A terme possibilité de généralisation du mécanisme d’incitation • Mixité des paiements • L’expérimentation ne préjuge pas de tous les choix lors de la généralisation • Certains choix pour l’expérimentation peuvent répondre à des contraintes de calendrier , disponibilité…

6. La démarche d’ensemble • Un scénario validé pour l’expérimentation de l’incitation • Les IQ généralisés DGOS – HAS/PEP… • Un score établissement (Résultat [+] et effort [+/-]) • Analyse de la performance basée sur la distribution observée • Financement MIG et pas de sanction négative • Une expérimentation en 2013/2014 • Les travaux engagés • Le développement du modèle « proprement dit » • Sélection des indicateurs • Lien avec la certification • Principes de construction du score et de distribution des points • Modalités de contrôle envisageables • Préparation à la mise en place de l’expérimentation • Critères d’ éligibilité • Echantillon • Enveloppe • Les travaux à venir • Modalités opérationnelles de construction du score, distribution des points en fonction des niveaux de performance….

7. Les Indicateursretenusdans le cadre de l’expérimentation IFAQ ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

8. Liste des indicateurs généralisés • Dossier Patient / Dossier d’anesthésie • TDP Tenue du dossier patient • DEC2 Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, niveau 2 • TRD Traçabilité de l’évaluation de la douleur • DTN1 Dépistage des troubles nutritionnels, mesure du poids • DTN3 Dépistage des troubles nutritionnels, mesure du poids et de l’IMC et de la variation du poids • TDA Tenue du dossier anesthésique • Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) • RCP2 Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie, niveau 2 : trace d’une RCP datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes. • Tableau de Bord des Infection Nosocomiales (TBIN) • ICALIN Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales • ICSHA Indicateur de consommation de solutions hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains • SURVISO Indicateur de réalisation d’une surveillance des infections du site opératoire • ICATB Indice composite de bon usage des antibiotiques

9. Liste des PEP • Politique et organisation des EPP (crit.1f) • Une démarche d’EPP doit être mise en place dans l’établissement pour participer à l’amélioration des pratiques=> 8 éléments d’appréciation • Gestion des évènements indésirables (crit.8f) • Une méthodologie est mise en place pour le traitement (du signalement au suivi des actions correctives)des évènements indésirables quelle que soit leur gravité => 7 éléments d’appréciation • Système de gestion des plaintes et réclamations (crit.9a) • L’expression des usagers doit être recueillie, traitée et intégrée à la démarche globale d’amélioration de la qualité et de la sécurité => 5 éléments d’appréciation • PEC et droits des patients en fin de vie (crit.13a) • L’accompagnement des patients en fin de vie doit être dynamique, participative et faire l’objet de dispositifs transversaux/pluriprofessionnels d’évaluation, de prise en charge => 10 éléments d’appréciation • Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (crit.15a) • L’identification fiable et unique du patient est primordial à la sécurité et à la continuité des soins => 5 éléments d’appréciation • Accès du patient à son dossier (crit.14b) • L’accès du patient à l’ensemble des informations contenues dans le dossier est organisé par l’ES => 5 éléments d’appréciation • Prise en charge des urgences et des soins non programmés (crit.25a) • La prise en charge des patients doit être organisée et intégrée dans des circuits ou des filières de soins spécifiques => 9 éléments d’appréciation

10. Meaningful use • Principe: structurer l’informatisation du dossier patient • Informatiser les variables qui sont collectées pour les indicateurs Qualité nationaux • Gains: réduire la charge de travail, fiabiliser le recueil • 157 variables Tenue du Dossier Patient - TDP : 36 variables Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation -DEC : 5 variables Traçabilité de l’évaluation de la douleur - TRD : 2 variables Dépistage des troubles nutritionnels - DTN : 3 variables Tenue du dossier anesthésique - TDA : 26 variables Réunion de concertation pluridisciplinaire - RCP : 5 variables Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la sortie - IDM : 15 variables Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral - AVC : 17 variables Prévention et prise en charge de l’hémorragie du post-partum - PP-HPP : 20 variables Prise en charge des patients hémodialysés : 28 variables Déjà généralisés N=92 Nouveaux en 2012 N=65

11. Les principes généraux du modèle ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

12. LES PRINCIPES GENERAUX DU MODELE IFAQ • Récompense l’effort ou le résultat • Un nombre total de points pour chaque établissement • Somme des points obtenu pour chaque IQ dans chaque domaine • Possibilité de pondération • Pour chaque IQ le nombre de points est fonction du niveau de performance • La performance s’apprécie au regard • du résultat = position par rapport à une borne haute (seuil de performance) et une borne basse (seuil minimal à atteindre) • de l’amélioration par rapport à l’année précédente. • Le score final est ensuite converti en paiement • Le montant maximal impacté est un pourcentage fixé sur le budget MCO de l’établissement. • L’incitation financière est proportionnelle au score final • Une borne basse, à partir de laquelle une partie de l’incitation est déclenchée • Une borne haute, à partir de laquelle l’intégralité de l’incitation est touchée • Le mécanisme est incitatif • Les établissements avec un score final < borne basse touchent 0 • Les établissements avec un score final > borne basse sont incités

13. PROPOSITION POUR LE CALCUL DU SCORE Echelle de points par indicateur Pondération entre la récompense d’un résultat(seuil de performance une année donnée) et d’un effort (amélioration d’une année sur l’autre). Dans l’expérience Medicare pour chaque indicateur retenu De 0 à 10 points attribués pour l’excellence De 0 à9 points pour l’effort La meilleure des deux notes est retenue IFAQ Pondération sur la base de De 0 à 10 points pour l’excellence De 0 à 7 points pour l’effort La meilleure des deux notes est retenue

14. 1er temps de l’Expérimentation: Des indicateurs/critères aux points Première question : Agrégation des résultats des indicateurs/critères en un score composite Trois exemplesde scénarii Score par indicateur (effort ou excellence) puis valorisation € par indicateur Score par indicateur (effort ou excellence), agrégation puis score unique valorisé Score agrégé unique avec deux échelles de points (excellence ou effort)

15. Agrégation: Scénario I (modèle Medicare) • Points par indicateur (excellence ou effort) + Pondération par dimension = valorisation économique par indicateur 15

16. Agrégation: Scénario II

17. Agrégation: Scénario III Agréger tous les résultats d’emblée en un score unique de la qualité Appliquer sur ces scores en fonction une des deux échelles: excellence ou effort

18. EXEMPLE DE CALCUL DU SCORE Définition des seuils de performance. Distribution des points en fonction des niveaux de performance. caractère linéaire ou pas du transfert d’un score en points attribués. Agrégation des indicateurs en un Score Composite Valorisation des points • Travaux en cours d’élaboration

19. L’expérimentation ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

20. ECHANTILLON 100 Etablissements MCO (initialement prévu) Hors établissements psychiatriques, SSR, ambulatoire, HAD et Hémodialyse Retenus sur la base d’un volontariat Représentatif Région Chaque région est représentée par au moins un établissement Catégories Utilisation des catégories budgétaires « ATIH » CH<20M / 20M<CH<70M / CH>70M / EBNL / CHU / CLCC /Ex OQN Succès de l’appel à candidature: 450 établissements candidatant Opportunité d’augmenter le nombre « d’ES expérimentateurs » 50% des ES retenus, soit 222 Une enveloppe financière comprise entre 10 et 14 M€

21. CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ • Certification = niveau de certification minimal pré-requis comme critère d’éligibilité à l’incitation • Proposition = Considérer comme éligibles • ES certifiés en V2010 sans réserves (300 ES) • intégration conditionnelle à la levée des réserves des établissements certifiés en V2010 pour lesquels les délais de suivi sont compatibles avec le calendrier de l’expérimentation (+ 250 ES) • ES certifiés en V2007 (sans V2010) sans réserves après suivi (88% des ES V2007 soit + 500 ES)

22. REPARTITION DE L’ENVELOPPE • Le gain maximal potentiel par établissements doit être «significatif » afin de garantir le caractère incitatif. • Financement établissements estimé sur la base de (Si le score de l’établissement lui permet de déclencher l’incitation financière) : • Echantillon représentatif de 222 établissements • Bonus maximal de 0,5% budget AM établissement • Base activité = hors MIG/MO/DM…… • Plafonné à 500 k€ (pas de gain maximal >) • Avec un plancher à 50 k€ (pas de gain minimal <)

23. CONTRÔLE QUALITE • Contrôle qualité de l’expérimentation • Contrôle qualitatif sur un échantillon de 10 établissements tirés au sort • Contrôle ciblé des établissements dont l’évolution des résultats est  atypique  • Contrôle qualité des indicateurs HAS • Est en cours de discussion • Pourrait être mis en place en priorité pour les ES de l’expérimentation

24. CALENDRIER DU PROJET

25. Mais… Quelques interrogations… ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

26. ...SUR LES INDICATEURS • Importance des IQ cliniques • Trop peu de disponibles actuellement • Nature des IQ disponibles • Indicateurs de process surtout • Pas d’IQ de résultats • Problèmes de méthode • Comment prendre en compte des établissements n’ayant pas le même périmètre d’activité • Utilisation d’IQ lorsqu’ils sont sans objet pour certains établissements? • Ajustements nécessaires pour certains IQ

27. …SUR LE CALCUL DU SCORE • Un score établissement agrégé? • Traduit un niveau de qualité global • Pondération possible entre IQ /domaines • Mécanisme de Construction • Somme de point ou véritable agrégation? • Ou un score par ES par indicateurs? • Un score « résultat » et un score « effort » • Traduction en nombre de points • Basé sur des seuils a priori • Ou Basé sur la distribution observée? • Caractère « réaliste » / évolutif

28. …SUR LE FINANCEMENT DU MODELE CIBLE • Financement par MIG ou modulation des tarifs? • Dispositif commun à tous les établissements? ….

29. AU FINAL Il n’y a rien qui semble a priori insurmontable…