Pneumonia associada à Ventilação Mecânica/Viroses Respiratórias

1. I Seminário de Controle de Infecção em NeonatologiaBrasília, 6 de maio de 2014 Pneumonia associada à Ventilação Mecânica/Viroses Respiratórias Felipe Teixeira de Mello Freitas Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de maio de 2014

2. Patogênese Colonização da nasofaringe, secreção traqueal e gástrica Aspiração desses materiais pode gerar PAV Fontes exógenas: contaminação pelas mãos dos profissionais, circuito do ventilador e do tubo traqueal Disseminação hematogênica para o pulmão é rara

3. Contexto Dificuldade de diagnóstico • Falta de uma definição específica • Dificuldade de coleta de material das vias aéreas inferiores

4. Definição ANVISA • Problemas: • No período neonatal várias doenças podem apresentar alterações na radiografia de tórax similares à pneumonia

5. Definição ANVISA

6. Definição ANVISA Problemas: • Não é possível realizar técnicas invasivas de coleta de material das vias aéreas baixas como a broncoscopia • Aspirado traqueal não permite a diferenciação de colonização de infecção • Extrapolação de parâmetros validados na população de adultos ou crianças > 3 meses

7. Ausência de padrão ouro para validação de novas técnicas • Definição do CDC, cultura positiva de sangue, líquido pleural ou biópsia pulmonar

8. Microbiologia Lavado broncoalveolar às cegas • 61% de isolamento de bactéria gram negativas com predomínio de Pseudomonasaeruginosa • Outras mais comuns: • Staphylococcus aureus • Klebsiellapneumoniae • Escherichia coli Cernada M et al. Pediatr Crit Care Med. 2013

9. Tratamento Os esquemas usuais para sepse tardia utilizado na unidade de acordo com a flora nosocomial e os padrões de resistência Não há estudos em neonatologia quanto ao tempo de duração da antibioticoterapia

10. Viroses Respiratórias em UTIN Vírus Sincicial Respiratório e sua prevenção

11. Introdução A mortalidade e morbidade são consideráveis em, principalmente em prematuros, RN com doença cardíaca ou pulmonar A incidência de infecções virais na UTIN é muitas vezes subestimada • Estudo brasileiro: 78 RN prematuros submetidos a VM, 23 (29%) • 14% VSR; 10% Influenza A; 3% influenza A e parainfluenza 1; 2% VSR e parainfluenza 3 Diniz et al. Rev Inst Med Trop. 2005

12. Transmissão Eliminação de gotículas de um adulto (visitante ou profissional) que contamina diretamente um RN ou o ambiente Infecções oligossintomáticas em adultos e RN e longo período de excreção viral no RN O risco é maior no período de sazonalidade das viroses respiratórias na comunidade

13. Sazonalidade Freitas et al. Braz J Infect Dis. 2013

14. Patogênese - VSR Inoculação viral na nasofaringe ou mucosa ocular após contato direto com secreções ou fômites, a inalação de gotículas é menos comum VSR pode sobreviver várias horas nas mãos e no ambiente – precaução de contato e higiene das mãos Visitantes e profissionais são potenciais fontes de transmissão – os RN infectados excretam o vírus em altos títulos por tempo prolongado

15. Clínica Período de incubação de 4 a 5 dias Período de transmissibilidade é de 3 a 8 dias, porém no RN pode durar semanas Manifestações clínicas podem variar de coriza, congestão nasal, tosse a pneumonia grave com necessidade de VM e óbito

16. Fatores de risco • Idade menor que 6 meses • Prematuridade (principalmente < 28 semanas, mas importante a todos < 35 semanas) • Baixo peso ao nascimento • Doença pulmonar crônica (Broncodisplasia) • Cardiopatia congênita

17. Diagnóstico Padrão ouro: cultura em células Hep-2 • ELISA: resultados rápidos • sensibilidade 57-97%; especificidade 69-100% • Imunofluorescência (IFA) direta: 45 minutos • IFA indireta: 3 horas • Sensibilidade e especificidade ~ 85% • PCR: caro e não disponível

18. Tratamento Não existe tratamento específico Medidas de suporte e terapia intensiva Uso off-label de palivizumab para controle de surtos em UTIN

19. Prevenção • Precaução padrão – higiene da tosse e etiqueta respiratória • Precaução de contato e respiratória • A incubadora pode funcionar como barreira respiratória • Coorte nos casos de surto

20. Imunização passiva Anticorpo monoclonal humanizado – Palivizumab • 95% humano e 5% murino Direcionado para o sítio antigênico A da proteína de fusão do vírus sincicial respiratório – previne a formação de sincício nas células pulmonares

21. Efetividade 139 centros dos EUA, Reino Unido e Canadá 1502 crianças de alto risco • prematuros < 35 sem com até 6 meses de vida no início da estação do VSR • Lactentes < 2 anos com displasia broncopulmonar em uso de tratamento contínuo Aleatorizadas para receber placebo ou palivizumab 15mg/kg/dose, IM, 5 injeções mensais

22. Efetividade Redução da incidência da hospitalização por VSR em 55% (p<0,001) Entre as crianças hospitalizadas que receberam palivizumab reduziu o tempo de internação e o tempo de necessidade de oxigenioterapia The Impact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998

23. Recomendação da SES/DF Portaria no 93 de 24 de abril de 2013 • Administração de abril a agosto • Menores de um ano que nasceram com < 29 sem • Crianças < 2 anos com broncodisplasia pulmonar que necessite de tratamento • Crianças < 2 anos com cardiopatia congênita Formulário de solicitação Termo de consentimento