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Tumeurs solides et réanimation Après la réanimation ?

Tumeurs solides et réanimation Après la réanimation ?. F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, CHI Le Raincy -Montfermeil Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco -Hématologie (GRRROH, Professeur Elie Azoulay , Saint-Louis). Pronostic et séquelles à long terme. SDRA

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Tumeurs solides et réanimation Après la réanimation ?

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  1. Tumeurs solides et réanimationAprès la réanimation ? F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, CHI Le Raincy-Montfermeil Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie(GRRROH, Professeur Elie Azoulay, Saint-Louis)

  2. Pronostic et séquelles à long terme SDRA Herridge MS et al. NEJM. 2003 Cheung AM et al. AJRCCM. 2006 Bienvenu OJ et al. AJRCCM. 2012 Sepsis, choc septique Winters BD et al. CCM. 2010 Iwashyna TJ et al. JAMA. 2010 Nesseler M et al. ICM. 2013 BPCO Rivera Fernandez et al. CCM 2010 Insuffisance rénale aiguë Bagshaw SM et al. Am J Kidney Dis. 2006 Wu VC et al. Kidney Int. 2011 Coca SG et al. Kidney Int. 2012 Nisula S et al. Crit Care. 2013 Arrêt cardio-circulatoire Bloom HL et al. Am Hearth J. 2007 Wachelder EM et al. Rescusitation. 2009 Hayley B et al. J Crit Care. 2012 Encéphalopathie hépatique Fichet J et al. J Crit Care. 2009 Traumatisme thoracique Leone M et al. Anesthesiology.2009

  3. En oncologie • Peu de choses: • Mélange fréquent oncologie et hématologie • Quelques données en hématologie • Survie « brute » • Pas d’évaluation: • Séquelles physiques; • Séquelles « psychologiques »; • Possibilités thérapeutiques ultérieures en fonction des séquelles d’un séjour en réanimation.

  4. VM: 24 (38,7%) Hématologie: 46,9% (p < 0,01)

  5. En oncologie • Etudes très hétérogènes • Bases de données administratives • Réanimateurs • Pneumologues • Jamais ou presque d’oncologues … • Presque uniquement les cancers broncho-pulmonaires

  6. 2515 patients non cancéreux, 116 cancéreux • 78 hématologie, 42 cancers métastatiques, autres ?

  7. 120 patients, 1990-1997 Mortalité globale à J30: 58% Facteurs prédictifs de mortalité à J 30

  8. Prospective • Mai 2000- Décembre 2005, Rio de Janeiro • Institut de lutte contre le cancer, 200 lits • 121 patients souffrant de cancers ORL • Cavité buccale: 36 (30%) • Larynx: 30 (25%) • Pharynx: 17 (14%) • Thyroïde: 11 (9%) • Glandes salivaires: 9 (7%) • Autres: 18 (15%) • Exclusion des patients • Séjournant moins de 24 heures en réanimation • Post opératoire programmé • Rémission complète > 5 ans

  9. Statut carcinologique • Contrôlé ou RC < 5 ans: 75 (62%) • Nouvellement diagnostiqué: 23 (19%) • Evolutif ou en rechute: 23 (19%) • Métastatiques: 18 (15%) • Etat  général • Perte de poids > 10% (durée ?): 25% • PS 0-2: 72% • PS 3-4: 28% • Modes d’admission • « Médical »: 102 (84%) • « Chirurgical urgent »: 19 (16%)

  10. Mortalité: • En réanimation: 39% • Hospitalière: 56%  21/74 patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital (28,4%) • 6 mois: 72% • LAT: • 26% des patients • Délai médian: 2 jours (1-3) • 100% décès en réanimation

  11. Monocentrique, 03/2003-09/2004 • 147 patients • Broncho-pulmonaires: 23% • Colo-rectal: 12% • ORL: 8% • Sein: 7% • Métastatiques: 52% • Au diagnostic: 21 % • Durée hospitalisation-réanimation: 5,1 ±10,9 jours • Chimiothérapie dans la semaine précédant l’admission en réanimation: 17,6%

  12. Décès en réanimation: 28,6% • Décès à l’hôpital: 39,4% • 15,2% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital • Devenir des patients sortis de l’hôpital: • Retour à domicile: 56,2% • Soins de suite: 32,6 % • Long séjour: 11,2%

  13. 45 627 cancers broncho-pulmonaires Plus de 66 ans Stade IIIB ou IV Décédant dans l’année suivant le diagnostic 1992-2002 Réanimation dans les six mois avant le décès: 21,8% Plus fréquente chez: Mariés Zone urbaine Moins de 80 ans Non blancs Absence de comorbidité Stade IIIB Traités par chimiothérapie

  14. 1993/2002: p < 0,01

  15. n = 105 • 1997-2006 • Mortalité: • Réanimation: 43 % • Hôpital: 54 % • 6 mois: 73% • Mortalité hospitalière: • PS ≥ 2 (OR = 3,6 [IC95%: (1,5-8,7]) • Ventilation mécanique (OR = 3,5 [IC95%: 1,5-8,4]) • Mortalité à 6 mois • Progression tumorale (HR = 6,1 [IC95%: 2,2–17]) • Ventilation mécanique (HR = 3,6 [IC95%: 1,35–9,4])

  16. n = 103 2000-20007; 2005-2007; 2005-2006 Mortalité Réanimation: 31% Hôpital: 48% 3 mois: 63% 1 an: 88% Mortalité 3 mois: PS > 2 (HR = 2,65 [IC95%: 1,43-4,88]) Métastases à l’admission en réanimation (HR = 1,90 [IC95%: 1,08-3,33]) LOD/point [HR = 1,19 [IC95%: 1,08-1,32])

  17. Importance de l’évolution du score LOD dans les trois premiers jours: 21/103: LOD > 6  décès: 86% (18) 12/103: diminution  Décès: 8% (1) 58/103: pas de modification  Décès 29% (17) 31/103: augmentation  Décès 45% (14)

  18. n = 70

  19. 210 patients, 1996-2006 Exclusion: Diagnostic en réa: 45 « Staging » en réanimation ou après: 38 Stades I,II,III A: 43 Admissions répétées: 8 CBNPC: 49 (64,5%) Stade III B: 20 (40,8%) Stade IV: 29 (59,2%) CBPC: 29 (35,5%) Délai diagnostic-admission réa: 50 jours (117 ± 54)

  20. Motifs d’admission Insuffisance respiratoire aiguë: 80% 60 (78,9%) liées au traitement du cancer 17 (22,4%) complication du cancer 14 (18,4%) évolution tumorale Décès 36 (47,4%) en réanimation 13 (49/76; 64,5%) après la sortie de réanimation, à l’hôpital

  21. 27 (35,5%) retour à domicile 4: poursuite du traitement anticancéreux 5,3% des admis en réanimation 11,1% des sortis vivants de l’hôpital n = 2

  22. 1992-2005, base de données administrative ( 28% population USA) • CBNPC stade IIIB ou IV; Patients âgés de 65 ans ou plus • N = 1134 • Motifs d’admission en réanimation • Respiratoire: 406 (36%) • Cardio-vasculaire: 281 (25%) • Sepsis: 215 (19%) • Neurologique:187(16%) • Rénal: 45 (4%)

  23. Mortalité • Hospitalière: 33% • 90 jours: 71% (86% si sepsis, 85% si ventilation mécanique) • Un an: 90 % (97% si ventilation mécanique) • Pas de modification entre 1992-1998 et 1998-2005 • Survie hospitalière: 77% • Retour à domicile: 42% • Soins de suite: 52% • Long séjour: 6% • Chimiothérapie/Radiothérapie au décours: 18%

  24. n = 95 • 16% petites cellules • VM: 90% • Mortalité: • Réanimation: 57% • Hôpital: 78% • 21 patients sortis vivants de l’hôpital: • 11 (52%; 11,6% des admis en réanimation) reçoivent une chimiothérapie au décours.

  25. Lung Cancer in Critical Care (LUCCA) • Etude prospective, multicentrique, internationale, 2011 • 449 patients (55 CBPC) • Mortalités: • Hospitalière: 39%; • J30: 44%; • J180: 55%. • Mortalité à J180 influencée par: • PS > 2; • Statut du cancer; • Métastases; • Admission liée à une complication du cancer • « Effet volume » (<3%, 3-5%, 5-6,7%, > 6,7% des admissions). • Poursuite du traitement anticancéreux: 41,5% des patients sortis vivants de l’hôpital Soares M et al. 2014 Soumis.

  26. Lung Cancer in Critical Care (LUCCA) Soares M et al. 2014 Soumis.

  27. Rétro-ROCOCO (Research Outcome in Critically Ill Oncology COhort) Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie (GRROH, Professeur Elie Azoulay)

  28. Etude rétrospective, descriptive, multicentrique, sur bases de données. • Période d’inclusion: 01/01/2006-31/12/2011 • 1053 patients inclus • Résultats exprimés en n (%), médiane [IQR25%-75%] • Cinq centres: • Bobigny (France, AP-HP): 177 (16,81%) • Marseille (France, CLC): 223 (21,18%) • Rio de Janeiro (Brésil, CLC): 400 (37,98%) • Saint-Louis (France, AP-HP):165 (15,67%) • Versailles (France, CHG): 88 (8,36%) • Exclusion des patients hospitalisés en réanimation après chirurgie programmée ou pour « sécuriser » un acte à risque.

  29. Pourquoi exclure la chirurgie programmée ? 717 patients, deux mois 2007 28 réanimations Oncologie: 667 (93%) Mortalité Soares M et al. Crit Care Med. 2010.

  30. Confirmé « a posteriori » • Etude prospective, 2008-2009 • 483 patients • Hémopathies malignes: 85 (17,6%) • Cancers solides: 398 (82,4%) • Objectif principal: évaluation de la qualité de vie après la réanimation • Mortalité extrêmement faible: • En réanimation: 79 (16,4%); • A 3 mois: 105 (21,7%); • A un an: 119 (41,2%). • Chirurgie programmé: 287 (59%) Oyen SG et al. ICM 2013.

  31. Caractéristiques démographiques • Hommes: 66,9% • Age: 63 ans [54-71] • Etat fonctionnel (Knaus) • A: 26,74% • B: 26,13% • C: 31,14% • D: 15,99%

  32. Caractéristiques oncologiques • Sites les plus fréquents: • Broncho-pulmonaires: 202 (19,17%) • Côlon et rectum: 162 (15,37%) • Sein: 139 (13,01%) • ORL: 125 (11,87%) • Urologiques (hors prostate): 82 (7,79%) • Status: • RC < 5 ans: 18% • Rémission partielle: 13,62% • Evolutif: 63,7% • Diagnostic en réanimation: 4,86% • Ancienneté: 4 mois [1-19] • Métastatique: 54,56%

  33. Caractéristiques de réanimation • Délai admission-réanimation: 2 jours [0-7] • Type de patient • Médical: 88,02% • Motifs d’admission: • Sepsis sévère et choc septique: 38,49% • Insuffisance respiratoire aiguë: 26,14% • Neurologique: 7,61% • Arrêt cardio-circulatoire: 4,47% • Insuffisance rénale aiguë: 4,47% • Surveillance post-opératoire: 8,94% (94/125 chirurgie urgente) • Choc hypovolémique: 2,57 % • Maladie veineuse thrombo-embolique: 2% • Motif d’admission complication de la maladie tumorale: 26,2%

  34. Caractéristiques de réanimation • IGS2: 48 [36-62] • SOFA J1: 6 [3-10] • Respiratoire: 2 [0-3] • Hémodynamique: 1 [0-4] • Neurologique: 0 [0-3] • Rénal: 0 [0-2] • Hématologique: 0 [0-1] • Hépatique: 0 [0-0] • Ventilation mécanique (invasive et non invasive): 64,54% • Catécholamines: 46,82% • Epuration extra-rénale: 15,4% • Aplasie: 6,57% • Chimiothérapie en réanimation: 3,9% • Décision de LAT en réanimation: 34,38% • Durée de séjour en réanimation: 5 jours [2-11]

  35. Versailles non représenté (n = 88; survie à J120: 61,36% )

  36. Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse univariée)

  37. Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée) • Parmi les caractéristiques du cancer ne sont pas prédictifs: • Ancienneté diagnostique • Par mois • Par strates: 0 mois, 1-6 mois, > 6 mois • Statut (RC, RP, évolutif, diagnostic en réanimation) • Type de traitement en cours • Motif d’admission lié au cancer

  38. Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée) • Parmi les caractéristiques de réanimation ne sont pas prédictifs: • Age • Délai admission hôpital-admission réanimation • Type de patient (médical, chirurgical urgent) • Motifs d’admission • Ventilation mécanique • Epuration extra-rénale • Catécholamines • Aplasie

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