Les infections associées aux soins et leur prévention

1. Les infections associées aux soins et leur prévention de la LIN à la PIN

2. Évolution … • Pathologies infectieuses = deux types : • infection communautaire • infection nosocomiale (ou infection acquise en établissement de santé). • Classification évolue car : • multiplication des parcours de soins, • multiplication des intervenants dans la dispensation des soins, • diversification des structures et des systèmes de soins, • survenue parfois tardive de l’infection après chirurgie, en particulier avec prothèses implantées

3. Impact des définitions • objectif épidémiologique,pour la surveillance des infections. • utilisées avec d’autres objectifs : • médecine individuelle pour décider ou non d’un traitement antibiotique, • visée médicolégale • Visée d’indemnisation : dans ce dernier cas, le cadre strict des définitions de 1999 ne permettait pas toujours à l’expert une marge d’appréciation sur la réalité ou l’imputabilité aux soins de l’infection nosocomiale.

4. Infection associée aux soins (IAS) : définition • Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. • Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément,un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection. • Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d'une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause. T L P

5. Définitions des IAS • Tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec • un processus, • une structure, • une démarche de soins, dans un sens, très large. • L’IAS comprend • l’infection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, • et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. • Le critère principal définissant une IAS est constitué • par la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) • par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. • Aucune distinction n’est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins.

6. Définitions des IAS N’entrent pas dans la définition des IAS : • les colonisations asymptomatiques (urinaires, de cathéter, cutané, d’escarre ou d’ulcère non inflammatoire, bronchique), • les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé, • les infections materno-foetales, sauf dans certains cas (infection à germes hospitaliers, ou consécutive à une colonisation maternelle non traitée, ou les entérocolites ulcéro-nécrosantes du nouveau-né de forme épidémique).

7. Facteurs de risque • Environnement : présence physique dans des structures ou lieux dans lesquels sont délivrés des soins (environnement des soins) dans le cadre d’un prise en charge. => résidents de ces structures, malades ou non, mais également soignants et visiteurs, • Acte de soin : réalisation d’actes de soins, que ces actes soient effectués dans un établissement de santé ou en dehors. Il s’agit de gestes de soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique (initiale ou de suivi), de dépistage ou de prévention primaire, • État pathologique du patient : présence de certaines pathologies sous-jacentes.

8. IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

9. IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

10. Une infection • Infection: présence de l’agent infectieux avec signes cliniques ou biologiques • Colonisation : présence de l’agent infectieux sans signes cliniques ou biologiques

11. Physiopathologie des infections • Origine du micro-organisme en cause • Modalités de transmission • Circonstances favorisantes (facteurs de risque)

12. INFECTION Hôte « réceptif » Modalités de transmission Source (origine) Agent infectieux L’infection

13. INFECTION Hôte réceptif Voie de transmission Source Agent infectieux L’infection : les acteurs « flores » Endogène, Exogène Virulence, Inoculum, Viabilité, Toxines … « terrain » âge Immuno- dépression Actes invasifs … « exposition » Respiratoire; Cutanée; Digestive; « invasive »;

14. L’infection liée aux soins ML Joly Guillou, B Regnier

15. INFECTION DU SITE OPERATOIREFacteurs de risque âge Obésité Tabagisme Malnutrition Cancer Affection sévère : score ASA Diabète Immunodépression Infection à distance du site opératoire Classe Altemeir Type de chirurgie Drains Urgence Hémostase Traumatisme tissulaire Prothèse/Matériel Expérience du chirurgien Procédures multiples Dépilation Durée d'intervention > P 75 Contamination de la zone opératoire Ventilation de la salle Nombre de personnes en salle Séjour pré-opératoire prolongé

20. IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

21. L’organisation HCSP Cellule IN DGS/DHOS CS1 GROUPILIN National CTINILS Commission spécialisée Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques CCLIN Régional Antennes régionales Instances de consultation et de suivi chargé de la LIN (CLIN) Local EOH correspondants

22. Mesures au niveau national • Plan stratégique 2009-2012 CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N°DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 2009 relative à la mise en oeuvre du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins. • Programme national 2009-2013 CIRCULAIRE N°DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013

23. Le plan stratégique 2009-2013 Le plan stratégique national 2009-2013 de prévention des IAS se structure autour des trois axes : • développer une politique globale de prévention des IAS, prenant en compte les spécificités sectorielles et territoriales; • mobiliser les acteurs sur la prévention et la maîtrise des IAS ; • agir sur les déterminants du risque infectieux associé aux soins.

24. Le plan stratégique 2009-2013 Le plan stratégique national 2009-2013 de prévention des IAS se structure autour trois orientations : 1 - Conforter l’expérience des établissements de santé et l’étendre aux autres secteurs de soins : 2 - Adapter l’organisation, les moyens et les actions aux spécificités des catégories d’établissement 3 - Régionaliser la mise en oeuvre de la politique de gestion des risques associés aux soins

25. Le plan stratégique 2009-2013 Quatre piliers de la politique de prévention des IAS • un programme d’action, • une expertise, • Une instance de consultation et de suivi, • et une évaluation.

26. Le programme national 2009-2013 Le programme s’articule autour de six grandes orientations : • Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins, • Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, • Anticiper et détecter l’émergence d’agents pathogènes à potentiel épidémique • Maintenir l'usager au centre du dispositif • Améliorer l'organisation du dispositif de prévention des infections nosocomiales • Promouvoir la recherche sur les infections nosocomiales

27. Objectifs quantifiés de résultats (pour 2012) • Taux d’incidence des bactériémies associées aux cathéters veineux centraux (CVC) en réanimation pour 1000 jours d’exposition aux CVC a diminué d’un quart ; [données de référence : REA RAISIN 2008] • Taux d’incidence des infections du site opératoire pour 100 actes, pour des interventions ciblées* à faible risque d’infection, a diminué globalement d’un quart, y compris pour les infections profondes ; [données de référence : ISO RAISIN 2008] • Taux d’incidence des accidents exposant au sang pour 100 lits, a diminué d’un quart globalement et par catégorie d’établissements ; [données de référence : AES RAISIN 2008] * les interventions ciblées sont : « cure de hernie inguinale ou de paroi, cholécystectomie, chirurgie orthopédique prothétique, césarienne, chirurgie du sein »

29. Résultats globaux ISO CHU Limoges de 2002 à 2007

30. AES Raisin 2006

31. Objectifs quantifiés de moyens et de processus (pour 2012) (1) • 100% des établissements pratiquant la réanimation utilisent des outils d'aide à l’observance des mesures de prévention des infections de CVC lors de la pose et de la surveillance (type check liste par exemple). Les critères à prendre en compte concernent notamment le choix du site de pose, la pose en condition d’asepsie « chirurgicale », la réévaluation quotidienne de l‘intérêt du maintien en place des CVC, et la surveillance. • 100% des établissements utilisent des outils d'aide à l’observance des mesures de prévention des infections lors de la pose et de l’entretien des voies veineuses périphériques et des sondes urinaires (type check liste par exemple). Les critères à prendre en compte concernent notamment la pose en condition d’asepsie, la réévaluation quotidienne de l‘intérêt du maintien en place des dispositifs invasifs, et la surveillance.

33. Objectifs quantifiés de moyens et de processus (pour 2012) (2) • 95% des établissements chirurgicaux intègrent le suivi des infections du site opératoire dans leur système d’information hospitalier • 100% des établissements pratiquant la chirurgie utilisent des outils d'aide à l’observance des mesures de prévention du risque infectieux péri-opératoire (type check liste par exemple) Les critères à prendre en compte concernent notamment la préparation cutanée, le bon usage de l’antibio-prophylaxie, et la surveillance. • 100% des établissements ont mis en place des méthodes d’analyse des causes lors de la survenue d’événements infectieux graves • 100% des établissements assurent, avec la médecine du travail, la surveillance des accidents exposant au sang (AES) survenant dans l’établissement et disposent d’un protocole de prise en charge en urgence des personnels en cas d’AES

35. Objectifs BMR et pathogènes émergents (pour 2012) (1) • SARM : taux d’incidence des SARM isolés de prélèvements cliniques pour 1 000 journées d’hospitalisation a diminué d’un quart, y compris pour les bactériémies à SARM [données de référence : BMR RAISIN 2008] • ERG : la proportion de souches d’Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides (ERG) reste inférieure à 1% au niveau national [référence : réseau EARSS-France]

36. Objectifs BMR et pathogènes émergents (pour 2012) (2) • ICSHA : 100% des établissements de santé ont atteint 70% de leur objectif personnalisé de consommation de produits hydro-alcooliques • Maîtrise BMR: 100% des établissements de santé ont défini un plan d’actions de maitrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes adapté à leur activité • Maîtrise ATB: 100% des établissements de santé concernés ont inscrit la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure dans la politique de bon usage des antibiotiques et évaluent son application dans le dossier patient • Pathogènes émergents : 100% des établissements de santé disposent d’un plan activable en cas de détection d’un phénomène infectieux émergent à haut risque épidémique • Vaccination du personnel : 100% des établissements ont mis en place, avec la médecine du travail, une surveillance de la couverture vaccinale pour la grippe, la coqueluche, la rougeole et l’hépatite B

37. Objectifs dispositif de prise en charge des IAS (pour 2012) • Signalement • 100% des établissements de santé ont une procédure de signalement interne et externe opérationnelle • Équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) • 100 % des établissements sont en conformité avec les spécifications de l’encadrement en personnel des équipes opérationnelles d’hygiène • Évaluation du risque • 100% des établissements de santé mettent en oeuvre des outils d’évaluation des pratiques professionnelles portant sur la gestion du risque infectieux • Centres de références • 100% des centres participants au dispositif de prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes évaluent la satisfaction des patients pris en charge par le dispositif

38. Les centres de référence • Les centres de référence ont une mission : • de coordination, • d’expertise, • de formation, • de recherche, • Et de prise en charge des infections les plus complexes en lien avec les correspondants d’autres structures. • Leur reconnaissance répond à la nécessité d’améliorer la qualité de la prise en charge des personnes concernées, par le regroupement des compétences des différentes spécialités concernées au sein d’un centre de référence.

39. Les centres de référence IOA • Les infections ostéo-articulaires (IOA) complexes associées aux soins recouvrent essentiellement les infections sur prothèse ou sur matériel d’ostéosynthèse et les infections post-traumatiques qui sont le plus souvent des infections post-opératoires. Ces infections sont graves. Elles peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel, beaucoup plus rarement le pronostic vital. La prise en charge adéquate des IOA associées aux soins, enjeu majeur de santé publique, fait partie des mesures inscrites dans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 et constitue également une préoccupation forte exprimée par des associations des malades et des usagers du système de santé. Dans ce cadre, le ministre en charge de la santé s’est engagé à reconnaître des centres de référence.

40. Les CCLINs Les antennes régionales Les instances de consultation et de suivi chargé de la LIN (CLIN) Les EOH Les correspondants Organisations locorégionales

41. Pour tous les patients  Précautions « standard » En fonction du « statut » du patient  Précautions « complémentaires » (isolement septique; isolement protecteur) Les mesures « locales »

42. Ces précautions concernent : PS 1- L’hygiène des mains PS 2- Le port de gants PS 3- Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4- La gestion du matériel PS 5- La gestion des surfaces souillées PS 6- Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7- Le contact avec du sang ou des produits biologiques

43. MOUILLER SAVONNER SECHER RINCER Fermer le robinet

45. Port de gants Gants sur mains désinfectées avec SHA Retrait après le geste ou le soin Lavage si gants poudrés, sinon friction PHA 1 2 3 4 6 5 Les gants

46. Porté par le soignant : prévient la contamination du patient et de son environnement (air, surface, produits…). Porté par le patient contagieux : prévient la contamination de son entourage et de son environnement. Les masques « chirurgicaux » Goutelettes

47. L’appareil de protection respiratoire protège celui qui le porte de l’inhalation d’aérosols, poussières, gaz ou vapeurs présentant un danger pour la santé. P C Les appareils de protection respiratoire : APR AIR

48. La grippe Les mesures d’hygiènede basedoivent être respectées • masques • précautions mouchage • lavage des mains ou friction avec PHA

50. Matériel piquant, tranchant : • ne pas recapuchonner les aiguilles • ne pas désadapter les aiguilles avec la main • éliminer immédiatement et personnellement après le geste tout objet piquant ou tranchant dans le collecteur d’aiguilles placé au plus près du soin.