A Promoção da Saúde , a Cidade e seus Territórios

1. A PromoçãodaSaúde, a Cidade e seusTerritórios As DimensõesdaRedes de Atenção à SaúdenosTerritórios Valcler Rangel Fernandes

2. Urbanização:inclusão e desigualdade • A urbanizaçãoestá no centro do processo de crescimento e desenvolvimento. • Os níveis de produtividadeurbananormalmenteexcedemos do rural entre 3 -6 vezes. • O fluxo de pessoasatravésdessafronteiratende, portanto, a produzir um aumento de rendamédia e um aumentonadesigualdade de renda. • A urbanizaçãogeralmente é um processocaóticoemque a migraçãoquechegaquasesempresupera a capacidadedainfraestruturaurbana e a geração de empregos Os desafios do fututodaeconomia – Michael Spence

3. Atuar nos Determinantes Sociais de Saúde, onde se encontra o fator gerador de doença/bem-estar • Reduzir a própria estratificação social, ou seja, por exemplo, “reduzir as desigualdades em termos de poder, prestígio, renda e riqueza que estejam ligados à posição sócioeconômica ocupada; • Reduzir aexposição a fatores danosos à saúde por parte de grupos em posição menos privilegiada; • Procurar reduzir a vulnerabilidade de grupos carentes às condições danosas à saúde que enfrentam; • Através da atenção à saúde, reduzir as conseqüências desiguais dos problemas de saúde e prevenir a deterioração sócio-econômica de indivíduos que adoecem.

4. Saúde no Espaço Urbano • 54% da população vivendo em 267 cidades com mais de 100 mil habitantes; • Quadro de morbi-mortalidade complexo, com crescente importância das causas externas (homicídios, acidentes de trânsito e violências em geral) e das doenças crônicas não transmissíveis, ao lado do recrudescimento de algumas doenças infecciosas e parasitárias; • Concentração significativa de parcela da capacidade instalada de serviços e de profissionais de saúde nos aglomerados urbanos; • Sistemas de saúde estão predominantemente fragmentados, não conseguindo assim garantir o acesso universal e o atendimento integral ao usuário.

5. Atenção à Saúde nos Territórios • As regiões de saúde podem ter diferentes desenhos, em função da diversidade do território • Nessas regiões, os gestores de saúde organizam uma rede regionalizada de ações e serviços capaz de prestar atendimento a toda a população local.

6. Conceitos possíveis A conceituação de Rede, enquanto sistema de laços realimentados, provém da Biologia. Quando os ecologistas das décadas de 1920 e 1930 estudavam as teias alimentares e os ciclos da vida, propuseram que a rede é o único padrão de organização comum a todos os si temas vivos: "Sempre que olhamos para a vida, olhamos para redes." (Capra, 1996) – Paradigma Holístico.

7. Conceitos possíveis • Partindo do conceito definido por Olivieri: "redes são sistemas organizacionais capazes de reunir indivíduos e instituições, de forma democrática e participativa, em torno de causas afins”. • Estruturas flexíveis e estabelecidas horizontalmente, as dinâmicas de trabalho das redes supõem atuações colaborativas e se sustentam pela vontade e afinidade de seus integrantes, caracterizando-se como um significativo recurso organizacional para a estruturação social". – Paradigma holístico aplicado ao campo da Administração.

8. Redes e Organizações • O conceito de rede transformou-se, nas últimas duas décadas, em uma alternativa prática de organização, possibilitando processos capazes de responder às demandas de flexibilidade, conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social.

9. Redes: fundamentos e paradigmas • Uma atuação em rede supõe valores e a declaração dos propósitos do coletivo (missão); • Por que, para que é fundamentada e em que a rede existe? • Há alguns parâmetros que norteiam a interação e devem ser considerados por quem queira trabalhar colaborativamente; uma espécie de código de conduta para a atuação em rede onde existem valores e objetivos compartilhados: • Participação, Colaboração, Multiliderançae horizontalidade, Conectividade, Realimentação e Informação, Descentralização e Capilarização, Dinamismo.

11. Planejando a Rede • 5 perguntas básicas de planejamento: (As respostas dessas perguntas indicam alvo/meta; tarefa; atividades; tempo; equipe de trabalho). • por que? - indica necessidade motivadora, visão; • O que? - transforma o propósito em processos de trabalho (o que tem de ser feito para alcançar as metas); • Como? - que atividades são necessárias para a realização das metas; • Quando? - quadro cronológico; • Quem? - equipes envolvidas.

12. REDES DE ATENÇÃO As ações e serviços de saúde devem ser organizados em redes de atenção regionalizadas e hierarquizadas Acesso preferencial pela Rede Básica de Saúde (atenção básica) e os casos de maior complexidade encaminhados aos serviços especializados, que podem ser organizados de forma municipal ou regional, dependendo do porte e da demanda do município. objetivos evitar a fragmentação das ações em saúde garantir o atendimento integral à população

13. Principais Fragilidades na Gestão do SUS • Planejamento fragmentado e verticalizado das ações de saúde, focado no modelo de financiamento vigente; • Ferramentas e dispositivos de gestão pouco utilizados; • Mecanismos de gestão de qualidade incipientes; • Sistemas de avaliação e monitoramento ainda pouco disseminados; • Estruturação incipiente de redes de atenção à saúde, especialmente no tocante aos mecanismos regulação do acesso e contratualização; • Escassez de recursos humanos tecnicamente preparados para a gestão; • Incorporação tecnológica acrítica e avaliação tecnológica incipiente;

14. Estrangulamentos Assistenciais • Expansão de cobertura da atenção básica não foi acompanhada por um aumento proporcional de oferta na atenção especializada; • O volume de consultas especializadas abaixo dos parâmetros do MS na grande maioria dos estados brasileiros, exceto em SP, DF, ES e RJ, confirmando a existência de vazios assistenciais.

15. Rede como construção estratégica do SUS

16. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: • I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; • II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; • III - participação da comunidade.

17. Lei 8.080/90 – CAPÍTULO III: Da Organização, da Direção e da Gestão • Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo SUS, seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizadae hierarquizada em níveis de complexidade crescente. CAPÍTULO IV: Da Competência e das Atribuições SEÇÃO I: das Atribuições Comuns • Art. 15º A União, os estados, o Distrito Federal e os municípios exercerão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições: • I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde; • II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde; • III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais; • VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde; • X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde - SUS, de conformidade com o plano de saúde; • XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde;

18. NOB 01/91 e 01/92 • Início da operacionalização das diretrizes para organização da rede de serviços SUS nos estados e municípios (convênios). • Restritas à assistência ambulatorial e hospitalar (no âmbito do INAMPS). • Instituição da remuneração por serviços produzidos às unidades públicas de saúde.

19. NOB 93 “A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em consideração características geográficas, fluxos de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e acima de tudo, a vontade expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo.” NOB 96 “A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente, de base municipal, configurando também , as responsabilidades do estado na busca crescente da eqüidade, da qualidade da atenção e na conformação da rede regionalizada e hierarquizada de serviços.” A Regionalização da Rede de Serviços de Saúde - diferentes concepções

21. NOAS 2001/2002 • Estabelece o processo de regionalização da assistência como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade.

26. AP 3.1 no Município do Rio de Janeiro Caxias Nova Iguaçu S.J.Meriti Seropédica Nilópolis Itaguaí AP 3.3 AP 5.1 AP 1 AP 3.2 AP 5.3 AP 5.2 AP 4 AP 2.2 AP 2.1

27. Bancários (12.444) Freguesia (18.844) Tauá (33.738) Portuguesa (25.379) Moneró (6.169) Vigário Geral (40.273) Cocotá (4.986) Jardim América (25.855) Parada de Lucas (23.415) Cordovil (46.266) Jardim Carioca (25.812) Galeão (22.734) Praia da Bandeira (6.596) Pitangueira (11.302) Zumbi (2.120) Jardim Guanabara (30.376) Brás De Pina (59.420) Penha (72.917) Ribeira (3.384) Cacuia (10.337) Olaria (62.809) Penha Circular (52.214) C.Universitária (1.782) Ramos (37.257) Maré (118.545) (13,6%) C. Alemão (65.810) Obs: população entre parênteses Bonsucesso (18.905) Manguinhos (32.759) Favelas Produção: Adriana Gomes e José Ricardo Corrêa

28. Pacto pela Gestão - 2006 Contempla a definição das responsabilidades de cada ente federado • Diminuição das competências concorrentes; • Fortalecimento da gestão compartilhada e solidária; • Regionalização e descentralização; • Territorialização; • Forma inequívoca de responsabilidade sanitária de cada instância gestora em: descentralização, regionalização, financiamento, programação pactuada e integrada, regulação, participação e controle social, planejamento; • Gestão do trabalho e educação na saúde; • Estabelecimento dos Termos de Compromisso de Gestão Federal, Estadual, do Distrito Federal e Municipal.

29. Decreto 7.508/11 Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre • a organização do Sistema Único de Saúde – SUS • o planejamento da saúde, • a assistência à saúde e • a articulação interfederativae dá outras providências.

30. Capítulo I – das disposições preliminares CONCEITOS – Art. 2º I - Região de Saúde - espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; IV - Comissões Intergestores- instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos para definição das regras da gestão compartilhada do SUS; II - Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde;

31. V - Mapa da Saúde - descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema; VI - Rede de Atenção à Saúde - conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde; VIII - Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica - documento que estabelece: critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.

32. Dec 7508 - CAPÍTULO II - DA ORGANIZAÇÃO DO SUS Art. 3º - O SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada. Seção I - Das Regiões de Saúde Art. 4º - As Regiões de Saúde serão instituídas pelo Estado, em articulação com os Municípios, respeitadas as diretrizes gerais pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite – CIT Art. 5º - Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de: atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde.

33. Objetivos das Regiões de Saúde • Garantir o acesso resolutivo, em tempo oportuno e com qualidade, às ações e serviços de saúde de promoção, proteção e recuperação, organizados em rede de atenção à saúde, assegurando um padrão de integralidade; • Efetivar o processo de descentralização de ações e serviços de um ente da Federação para outro, com responsabilização compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os gestores, impedindo a duplicação de meios para atingir as mesmas finalidades; • Buscar a conjugação interfederativa de recursos financeiros e outros, de modo a reduzir as desigualdades locais e regionais, buscando a racionalidade dos gastos, a otimização de recursos e eficiência na rede de atenção à saúde.

34. Comissões Intergestores Regional – Espaços ativos de co-gestão para o planejamento regional integrado, envolvendo processos de negociação e pactuação entre os gestores, de forma a garantir o direito da população à saúde. • CIR – GESTÃO COMPARTILHADA, firmada por meio de COAP da Saúde; • FINANCIAMENTO – custeio e investimento; • Satisfação dos usuários. • Compromissos a partir de diretrizes nacionais, consonante com o PNS, PES e PMS; • Programações integradas e pactuadas entre os gestores. • Rede física de Saúde; • Força de Trabalho • Desenvolvimento econômico e social; • Determinantes sociais da saúde - Condições de saúde da população; • Fluxos migratórios.

35. OBRIGADO Valcler Rangel Fernandes valcler@fiocruz.br