CIS(Carcinoma In Situ) ; 상피내암 수 술 실 : 김 두 리

1. CIS(Carcinoma In Situ) ; 상피내암수 술 실 : 김 두 리

2. 목 차 Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란? Ⅱ. 원인 Ⅲ. 증상 Ⅳ. 진단 Ⅴ. 치료 Ⅵ. 예방

3. Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란? • 암의 전구형태. 임상병기로는 0기 • 이상세포가 상피세포 전체에 대체되었으나 기저막을 통한 기질이나 임파선 침윤이 없는 경우를 말함. • 상피내암이 세포기저막을 침범하여 뚫고 성장하면 이를 침윤성 암이라고 한다. • 호발연령은 20-30대

4. Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란? • CIN Ⅰ : 경증 이형증으로 상피층 하부 1/3이 미성숙세포로 변형된 경우 • CIN Ⅱ : 중등증 이형증으로 상피층 2/3까지 미성숙세포로 변형된 경우 • CIN Ⅲ : 중증 이형증과 상피내암을 각각 포함하는 것으로 미성숙세포가 상부 1/3이상 또는 상피세포 전체가 변형된 경우

5. Ⅰ. 자궁경부 상피내암이란? <정상: 병변이 보이지 않음> <자궁경부 HPV감염> <자궁경부 상피내 종양> <침윤암>

6. Ⅱ. 원인 • 위험인자는 인유두종 바이러스(human papilloma virus, HPV) • 자궁경부 콘딜로마, 자궁경부상피내 종양, 침윤성 자궁경부암 95%이상에서 인유두종 바이러스가 검출 특히 인유두종 바이러스 6, 11, 16, 18유형이 자궁경부의 전암병소와 암에서 주로 검출. ( 16, 18유형이 전체 자궁경부암 원인의 약 70%를 차지) • 17세 이전의 이른 성관계를 가진 여성, 여러 남성과 성관계를 가진 여성, 배우자가 여러 명의 여성과 성관계를 가진 여성일수록 암 발생률이 높은 것으로 알려졌다

7. Ⅲ. 증상 • 초기에는 별다른 증상이 없음. • 첫 증상은 주로 질출혈이며 경미하며 환자가 월경이 있는 나이라면 이 현상은 월경간 출혈의 형태로 나타날 수 있음. • 진행되면 대하증, 성교 후 출혈, 월경이외의 비정상적 출혈 또는 출혈성 분비물(담홍색 혹은 약간 피가 묻은 정도), 배변곤란 호소. • 병이 진행될수록 출혈과 분비가 심해지면서 지속적이 되며 이와 더불어 궤양이 심화되고 2차 감염을 초래하여 악취를 발산. • 직장에 침윤되거나 압박으로 인한 변비, 직장 이급후증, 직장출혈 • 국소 임파절로 침범되면 하지 부종, 하부요통, 서혜부 및 하지 동통 • 말기증상 : 지속적인 요추천골통, 편측성 임파선 부종, 요관 폐쇄증

8. Ⅳ.진단

9. Ⅳ. 진단 1. 세포진 검사 1) Papanicolau smear test ① 정의 • 질과 자궁경부에서 상피세포를 채취하여 비정상적인 변화를 관찰하는 검사 • 비교적 저렴한 가격으로 증상이나 병리적 이상이 명백하게 나타나지 않는 침윤전 또는 초기 암을 진단 ② 검사시기 : 성적 접촉이 시작된 여성은 최소 1회/년씩 자궁경부암 위험 인자가 있는 여성은 최소1회/ 6개월. 접촉출혈과 월경사이에 출혈이 있을 때는 반드시 검사를 받아야 함.

10. Ⅳ. 진단 ③ 검사 물 채취 전 환자 준비 • 방광을 비우고, 골반검사를 하기 전에 실시 • 검사전 24시간 동안은 질세척과 성교를 하지 않도록 한다. • 생리 중에는 검사를 하지 않는다. • 검사전 1주일 동안은 질내 약물 투여 또는 다른 처치를 하지 않는다. ④확진율: 90% ( 위음성율이 편평상피 병변은 20-30%, 선암은 40%, 침윤암은 50% 정도 ⑤Pap 도말검사 결과 보고체계 ClassⅠ: 이상세포 없음 ClassⅡ: 염증으로 인한 이상세포 출현 ClassⅢ: 암을 생각할 수 있는 세포 출현 ClassⅣ: 침윤암을 시사할 만한 세포 출현

11. Ⅳ. 진단 ⑥ 검사물 채취 • 질경을 질에 삽입한 후 검사부위에서 세포를 채취한다. • 질경 삽입시 윤활제를 쓰지 않아야 정확한 검사물을 채취할 수 있다.

12. Ⅳ. 진단 2)씬프랩(Thin prep) 검사법 • 자궁경부 도말검사의 단점을 보완하기 위해 새로 개발된 액상세포학적 검사 • 채취된 체액을 세포보존액이 담긴 병에 넣어 검사실로 보내 진단에 방해가 되는 혈액, 염증세포, 점액 등의 이물질을 분리해 낸 후 잘 정제된 세포 만을 슬라이드에 얇게 도말 해 검사하므로 검사의 정확도가 획기적으로 증가된 검사이다

13. Ⅳ. 진단 2. 실러검사(Schiller test) : 정상 자궁경부와 질의 상피세포는 글리코겐을 함유하므로 요오드 용액을 도포하면 글리코겐과 반응하여 염색이 된다는 사실에 근거한 검사 **적응증 • 세포진 검사에서 양성으로 조직 생검이 필요할 때 암이 의심되는 병소부위를 보다 정확하게 결정하기 위해 • 질확대경을 이용할 수 없을 때 • 자궁절제술후 보조진단 목적으로 이용 **방법 :자궁경부에 요오드 용액을 바르면 정상 편평상피는 짙은 적갈색을 띄나, 이형상피증과 암조직은 글리코겐이 없거나 적어 착색이 되지 않아 겨자빛 노란색으로 된다.

14. Ⅳ. 진단 3. 질확대경 검사 • 조기 진단에 필수적인 검사 • 10-40배로 확대 되는 특수한 현미경이 있어 세밀하게 관찰 • 자궁경부 조직의 변화를 확인하여 이상 소견의 종류, 정도, 범위를 파악하는 것이며, 가장 큰 의의는 비정상 병소를 질확대경 조준하에 생검하는 것이다. **적응증 • 세포진 검사가 비정상인 경우 • 접촉성 출혈이 있거나 암이 의심되는 병소가 보이는 경우 • 인유두종 바이러스 감염의 진단에도 이용

15. Ⅳ. 진단 4. 자궁경부 확대촬영술 • 자궁경부 세포검사를 보완할 목적으로 개발 • 자궁경부에 3-5% 초산을 도포한 후에 35mm 사진을 찍어 진단하는 영상검진기법 • 세포진 검사에서 비정형세포(Ⅱ기)의 소견을 보이는 경우 치료의 방향을 결정하는 수단으로 이용 • 민감도, 양성 예측도, 음성 예측도가 높으며 결과가 비교적 객관적

16. 5. 조직생검 : 비정상 질확대경 소견이 있을 때 최종 진단을 내리기 위해 조직의 일부를 떼어내는 것 ① 펀치생검(Punch biopsy) 병변이 가장 심한 부위를 기질이 나올 정도로 깊게 조직을 떼어내어 생검하는 방법 지혈을 위해 gauze packing을 하거나 심한 출혈이 있을 시 부분적인 전기, 레이저 소작 및 결찰을 시행한다. Ⅳ. 진단

17. Ⅳ. 진단 ② 루프환상투열 원추생검 (LEEP of LETZ, loop electrosurgical excision procedure) • 저전압과 최소한의 열을 이용한 전기기구 • 조직의 절단과 응고를 동시에 가능하게 하는 방법으로 루프투열 절제술이라고도 한다. • 시술방법이 간편해 입원이나 전신마취가 필요치 않아 쉽게 이용 • 변형대 전체를 한꺼번에 절제할 수 있으므로 1회의 시술로 진단과 치료가 가능 • 다른 국소 파괴요법과 달리 조직을 파괴하는 것이 아니라 제거한다는 것이 최대의 장점

18. Ⅳ. 진단 ② 루프환상투열 원추생검

19. Ⅳ. 진단 ③ 자궁경관내 소파술 세포진 검사상 비정상 소견이 있으나 질확대경 검사상에는 이상 소견이 없는 경우 curette으로 자궁경관 내를 소파하여 숨은 병변을 발견할 수 있다. 6. 방광경 및 S결장경검사 • 자궁경부암이 방광 및 직장의 점막을 침범했는가를 확인하기 위하여 시행하는 검사 • 이러한 검사는 침윤성 자궁경부암이 확인된 경우 병기를 정확히 설정하기 위하여 시행하는 검사

20. Ⅳ. 진단 7. 경정맥 신우조영술 (IVP) 암이 요관, 방광, 요도 등의 장기에 침범해 있는지를 확인하기 위한 검사. <자궁경부암으로 인하여 우측요관이 막힌 사진>

21. Ⅳ. 진단 8. 전산화단층촬영검사(CT) 및 자기공명영상(MRI) 내진, 방광경검사, 에스결장경검사 등으로는 자궁경부암 치료방법 및 예후 결정에 가장 중요한 자궁경부 주위조직의 침윤 및 림프절 전이 여부를 알기 어려워 최근에는 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 시행하고 있다. <질 상부를 침범한 자궁경부암 환자>의 MRI 소견>

22. Ⅳ. 진단 9. 양성자방출단층촬영(PET) • 암세포의 대사를 영상화함으로써 암의 유무 및 분포를 보여주는 최첨단 검사 • 전신이 촬영되며 암조직이 정상조직에 비해 뚜렷하게 나타나는 장점이 있고, 다른 검사로 찾기 어려운 원격전이, 재발 등을 밝히는데 도움이 된다. <골반림프절, 복부림프절에 종양세포의 전이 PET 소견>

23. Ⅴ. 치료 1. 국소 파괴용법 • 경증 또는 중등증의 이형증이나 임신을 원하는 젊은 여성에게 적용 • 장점 :조직을 파괴하지 않고 병변을 제거 ① 냉동요법 • 냉동요법은 반드시 암의 존재 유무를 확인한 후에 실시 • 방법은 적당한 크기의 경관 probe를 선택해 probe 끝을 염증 부위에 부착시킨 후 냉동-휴식-냉동을 3-5-3분의 순서로 치료 • 치료후 약 10-20일 간 다량의 악취가 나는 질분비물이 있으므로 2차감염을 예방하기 위해 항균성 질크림이나 질정을 투여하며 질분비물이 있는 동안은 성교를 삼가함. • 냉동치료후 괴사된 조직의 회복은 약 8주 정도가 소요

24. Ⅴ. 치료 ② 전기소작법 • 전기로 외경부 전체를 소작하는 방법 • 소작된 부위는 육아조직 형성후 반흔이 형성되어 약 7-8주 후에 완전히 치유 • 소작후 약 2주간 다량의 녹색 질분비물 • 2차감염을 예방하기 위해 항균성 질크림이다 젤리를 도포 • 샤워나 통목욕을 할 수 있으나 성교는 2주간 삼가함. • 소작후 몇 주일 동안에 약간의 출혈이 있을 수 있음. • 치료후 자궁경부 협착이 올 수 있으므로 치료후 경관모양의 변형을 관찰하는 것이 중요.

25. Ⅴ. 치료 ③ CO2 레이저 요법 • CO2를 활성매질로 10600mm 적외선을 생산 → 병변의 좁은 범위에 초점을 맞춰 열과 빛을 방출 → 조직을 절제, 절개, 기화 • 레이저 요법은 경부의 구조가 원형대로 보존되고 편평, 원주 상피세포 접합부는 볼 수 있게 남아 있다. • 치유경과가 빠르며 재발율은 냉동요법보다 좋다. • 단점 : 동통이 너무 심하고, 처치하는데 시간이 오래 걸림.

26. Ⅴ. 치료 2. 수술요법 • 중증 이형증이나 상피내암 등에 적용 • 병소부위를 자궁경부에서 제거하는 방법 ① 원추절제술(Conization) • 진단과 치료를 겸한 목적으로 실시 • 냉나이프와 CO2 레이저를 이용 • 치료율 : 약 95% • 약 15%는 치료를 요하는 출혈 합병증. • 절제 부위를 정확히 조절할 수 있고 출혈이 적으며 초점을 맞추지 않은 beam을 사용하여 지혈효과를 거둘 수 있다. • 시술 후에는 통증이 적고 치유가 빠르다. • 레이저 절단시에 살균효과가 겸해지므로 수술 후 염증이 적고 경부협착 등의 합병증이 드물다.

27. Ⅴ. 치료 ② 자궁절제술(hysterectomy). 자궁 전체를 제거하는 것으로 난관과 난소를 남김. 4개월과 12개월 후에 세포진 검사와 함께 질확대경으로 질주위를 주의 깊게 관찰하며 그 후에는 매년 정기적으로 검사하는 것이 좋다 **적응증 • 기능성 자궁출혈, 자궁근종, 자궁탈출과 같은 양성질환이 동반되고 영구피임을 원할 때 • 원추생검의 절단면에서 이상 세포가 관찰될 때 • 원추생검후 추적조사에서 잔여 병소가 관찰될 때 • 병소부위가 질원개까지 확장되었을 때 **.

28. Ⅴ. 치료 ③ 변형광범위 자궁절제술 (MRAH) : 자궁전부, 난소, 질의 1/3뿐만 아니라 기인대 및 자궁천골인대의 절반, 임파선절제를 포함 ④ 광범위자궁절제술 (RAH) : 자궁전부, 난소, 질의 1/3뿐만 아니라 기인대 및 자궁천골인대 전체를 절제, 임파선절제를 포함

29. Ⅴ. 치료 3. 방사선 치료 • 체외 방사선 치료 : 골반 측벽의 림프를 포함하여 외부로부터 방사선을 조사하여 치료 • 체내 방사선 치료 : 자궁경 내부에 라듐을 넣어 치료 • 빈혈이 있을 경우 방사선 치료전 미리 치료함. • 고단백, 고비타민, 고칼로리 음식과 좋은 영양 상태를 유지하는 것이 필요 4. 화학 치료 • 수술 전에 종양의 크기를 감소시키기 위해 진행된 병변에 사용되거나 예후가 불량한 암에 대한 보조요법으로 사용 • cisplation과 5-Fluorouracil이 가장 효과가 있다고 하지만 화학치료를 오래 사용한다고 해도 이점은 없다.

30. Ⅵ. 예방 • 1. 자궁경부암 예방백신(HPV백신) • ① 가다실(Gadasil) • HPV 6·11·16·18형에 의해 유발되는 자궁경부암과 생식기 사마귀를 예방 • 16·18형은 자궁경부암 원인의 약 70% • 6·11형은 생식기 사마귀 원인의 약 90%를 차지 • HPV는 손, 발, 생식기 등에 생기는 바이러스로 100가지 이상의 유형이 있으며 이중 생식기 부위에 생기는 ‘고위험군’ 유형은 자궁경부암을 일으키는 원인이 된다.

31. Ⅵ. 예방 • 백신의 가장 이상적인 접종 시기: 첫 경험을 하기 5년전에 접종. → 접종 후 그 효과가 증대되어 5년 이후부터 최대 효과를 내기 때문 • 이상적인 접종 시기는 첫 성경험 이전이지만, 이미 성생활을 하고 있더라도 6, 11, 16, 18형 바이러스에 감염되어 있지만 않다면 백신접종으로 암예방 효과를 누릴 수 있다. • 총 3회 근육주사하며 첫 접종으로 부터 0,2,6개월 후에 시행. • 전체 자궁경부암의 70%를 백신으로 예방가능. • 접종 후에도 백신으로 예방 못하는 기타 고위험군 HPV에 감염될 수 있다. • 접종 이후에도 정기적인 검진이 중요

32. Ⅵ. 예방 ② 서바릭스(Cervarix) • HPV 16형과 18형에 의한 자궁경부암, 일시적 감염과 지속적 감염, 유의성이 불확실한 비정형 편평세포를 포함하는 세포학적 이상, 자궁경부 상피내종양(CIN 1, 2, 3)을 예방하는 백신으로 허가 • 첫 접종 후 6.4년까지 HPV 바이러스 예방효과 확인, • HPV 16형, 18형으로 인한 전암 병변을 100%까지 예방. • 총 3회 근육주사하며 첫 접종으로 부터 0, 1,6 개월후에 시행