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SINDROMES SEPTICOS

SINDROMES SEPTICOS. DR. HECTOR TREVIÑO V. 10.4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO . DE ESTOS EL 20.6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO .

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SINDROMES SEPTICOS

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Presentation Transcript

  1. SINDROMES SEPTICOS DR. HECTOR TREVIÑO V.

  2. 10.4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO . DE ESTOS EL 20.6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO . LA SEPSIS ES LA ENFERMEDAD DE MAS PREVALENCIA EN LAS UCI , Y LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE EN LAS UCI NO CORONARIAS . ES LA RESPONSABLE DE MAS MUERTES QUE EL IAM , Y LOS CANCERES DE MAMA , COLON , RECTO , PANCREAS Y PROSTATA…….JUNTOS .

  3. LA SEPSIS ES POR LO TANTO UNA ENFERMEDAD EMERGENTE , QUE AUNQUE ES CONOCIDA DESDE HACE MUCHO TIEMPO , SE HAN ESTADO REALIZANDO CAMBIOS EN SUS DEFINICIONES Y EN SUS GUIAS TERAPEUTICAS

  4. SINDROMES SEPTICOS • VIENEN DEFINIDOS POR UN PROCESO INFECCIOSO CON EVIDENCIA DE ALTERACIONES EN LA PERFUSION TISULAR . • ESTAN DESENCADENADOS POR LA ENTRADA DE MICROORGANISMOS O SUS TOXINAS EN EL TORRENTE CIRCULATORIO , LO QUE PROVOCA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA POR PARTE DEL HUESPED , CON PERDIDA DE AUTOREGULACION E HIPERPRODUCCION DE SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS , ACTIVADORES DE LA COAGULACION Y FIBRINOLISIS , QUE INTERRELACIONAN ORIGINANDO EL CONTROL DE LA SEPSIS , SU EVOLUCION A SHOCK SEPTICO O APARICION DE COAGULOPATIA DE CONSUMO .

  5. Las definiciones actualmente utilizadas, según American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clínicasson las siguientes : • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta a una amplia variedadde insultos clínicos (infección, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo,sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o más de las siguientescondiciones: • a) Temperatura > 38 °C o < 36 °C b) Frecuencia cardiaca >90 Lat/min c) Frecuencia respiratoria > 20 o pCO2 < 32 mm Hg d) Leucocitos >12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 .

  6. Sepsis: situación clínica de infección (documentada con cultivos positivos) con evidenciade SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad: • Sepsis severa: Aquella situación asociada a disfunción de órganos, hipoperfusióno hipotensión; puede cursar con: • a) Acidosis metabólica (lactato > 2 mEq/l) b) Hipoxemia (PaO2 < 75 o PaO2 / FI O2 < 250) c) Oliguria (<10 ml / h o < 700ml / 24h) d) Alteración del estado mental (Glasgow < 14) e) Coagulopatía (TPprolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).

  7. Shock séptico : Síndrome séptico con hipotensión a pesar de reposición de volumende al menos 500 ml de solución salina. • Shock séptico refractario: Shock séptico de al menos una hora de duración yque no responde a la administración de fluidos o de drogas vasoactivas . • Síndrome de fallo multiorgánico : Ocurre a la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultáneo de las funcionesde los distintos órganos.

  8. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA : • ANCIANOS • PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTIVOS INVASIVOS • PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INVASIVOS • TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS • ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO • PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEJOS • PATOLOGIAS CRONICAS • INMUNODEFICIENCIAS • NEOPLASIAS • QUEMADURAS EXTENSAS • HERIDAS GRAVES

  9. FOCOS Y FACTORES • URINARIO • ABDOMINAL • RESPIRATORIO • ANCIANOS , DM , LITIASIS SONDAS • CIRROSIS , PATOLOGIA BILIAR , CIRUGIA , ENF. DIVERTICULAR . • EPOC , ALTERACIONES DE LA DEGLUCION , INTUBACION , ETILISMO , ALT. DEL EDO. DE CONCIENCIA.

  10. FOCOS Y FACTORES • PARTES BLANDAS • ULCERAS POR DECUBITO , QUEMADURAS , TRAUMATISMOS , CDVP

  11. ACTITUD DIAGNOSTICA • VALORACION DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE • DIAGNOSTICO CLINICO DE SEPSIS • DIAGNOSTICO Y ANTIBIOTICOS DESDE EL INICIO • SE DEBE DE TENER UNA EVALUACION SISTEMATICA PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO DE SEPSIS

  12. ACTITUD DIAGNOSTICA • HISTORIA CLINICA DETALLADA • EXPLORACION FISICA • SIGNOS Y SINTOMAS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  13. PRIMARIOS • FIEBRE • ESCALOFRIOS • HIPERVENTILACION • HIPOTERMIA • LESIONES CUTANEAS • ALTERACION DEL ESTADO MENTAL

  14. SECUNDARIOS • HIPOTENSION • HEMORRAGIAS • LEUCOPENIA • TROMBOCITOPENIA • DISFUNCION ORGANICA • PULMON • RIÑON • HIGADO • INSUFICIENCIA CARDIACA

  15. CUADROS QUE PUEDEN SIMULAR SEPSIS • HIPERTERMIA : DROGAS Y TOXICOS TORMENTA TIROIDEA SINDROME NEUROLEPTICO INSUFICIENCIA HIPOFISIARIA GOLPE DE CALOR

  16. HIPOTENSION Y ACIDOSIS : DESHIDRATACION SEVERA CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA TAPONAMIENTO PERICARDICO CETOACIDOSIS DIABETICA EMBOLISMO PULMONAR INSUFICIENCIA ADRENAL ENVENENAMIENTOS HEMORRAGIA AGUDA ANAFILAXIA

  17. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • HIPOTENSION : 1.- MANTENER PAS > 90 2.- ADMINISTRACION DE CRISTALOIDES NO MAS DE 2000 CC. EN FASE INICIAL . 3.- SI NO HAY RESPUESTA INICIAR TETRA ALMI DONES A DOSIS MAXIMA DE 55 ML./KG. 4.- SI NO HAY RESPUESENTA INICIAR DOPAMINA O NORADRENALINA .

  18. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • HIPOTERMIA : 1.- AUMENTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTE A 29 C 2.- CUBRIR AL PACIENTE 3.- IRRIGAR SONDAS CON SOLUCIONES CALIENTES

  19. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • HIPOXEMIA : 1.- MANTENER PaO > 70 mmHg 2.- SE RECOMIENDA VENTILACION MECANICA 3.- ACCESO VASCULAR Y MONITOREO 4.- MONITOREO DE PVC , SI HAY ELEVACION DE MAS DE 4 cm.H2O INICIAR INOTROPICOS.

  20. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • ACIDOSIS : 1.- MONITOREO DE HCO3 Y LACTATO 2.- BICARBONATO SOLO SE RECOMIENDA A UN TERCIO DEL DEFICIT CALCULADO EN UNA HORA DOSIS UNICA .

  21. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • COAGULOPATIA : 1.- EN PERDIDAS MAYORES A 2000 CC. CONSIDERAR EMPLEO DE LA MITAD PARA PAQUETE GLOBULAR Y POR CADA UNIDAD DE SANGRE UTILIZAR 2 UNIDADES DE PLASMA . 2.- VITAMINA K PARENTERAL .

  22. MANEJO DE SEPSIS GRAVE • IDENTFICAR DATOS DE HIPOPERFUSION DURANTE LAS PRIMERAS 6 HRS. * P.V.C. 8 – 12 mmHg * PAM > O IGUAL 65 mmHg * VOLUMEN URINARIO > .5ml/kg/hr. * SAT. VENOSA CENTRAL O MIXTA > O IGUAL 70 Y SI ESTO NO SE CONSIGUE , PASAR CONCEN TRADO PARA TENER UN HTO DE 30 % , Y DO BUTAMINA ( MAX. 20 mcg / kg / min. )

  23. MANEJO DE SEPSIS GRAVE • TERAPIA DE FLUIDOS : • REANIMACION CON COLOIDES Y CRISTALOIDES • PVC META DE 8 mmHg • SE RECOMIENDA EL RETO CON LIQUIDOS EN PA CIENTES CON SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA SE INICIE CON 1000 CC. DE CRISTALOIDES Y 300 – 500 CC DE COLOIDES EN 30 MINUTOS .

  24. MANEJO DE SEPSIS GRAVE • VASOPRESORES : • SE RECOMIEND LA PAM >65 • SE RECOMIENDA QUE LA NOREPINEFRINA Y DOPAMINA SEAN LOS VASOPRESORES DE PRI MERA LINEA .

  25. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO : • 1.- COMBATIR LOS MICROORGANISMOS • 2.- CONTROL DE LAS COMPLIACIONES HEMODINAMICAS . MEDIDAS GENERALES : * MANTENIMIENTO VENTILATORIO Y HMODINAMICO

  26. CONTROL DE CONSTANTES VITALES : MONITORIZACION DE S.V. , VIA CENTRAL PARA MEDIR PVC , CONTROL DE DIURESIS , ADMINISTRACIONDE O2 POR MASCARILLA . • MANTENIMIENTO DE LA PERFUSION TISULAR : PERFUSION DE FLUIDOS, SI LA PVC ES < 5 CM. H2O EN FORMA DE COLOIDES O CRISTALOIDES PARA MANTENER UNA T/A SISTOLICA > 80 O UNA T/A MEDIA > 70 mmHg Y LA PVC > 8 . SI SE MANTIENE LA HIPOTENSION A PESAR DE LA ADMINISTRACION DE 2 A 3 LITROS DE VOLUMEN ENTRE 1 A 3 HRS. DE INICIADO EL TX

  27. USAR DOPAMINA Y NORADRENALINA . • MEDIDAS DE SOPORTE DE LOS ORGANOS INSUFICIENTES : • INTUBACION Y VENTILACION MECANICA SI LA PaO2 < 60 , ENCEFALOPATIA O DISTRESS . • MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE CUANDO EL Ph < 7.2 BICARBONATO DE SODIO . • CORREGIR ALTERACIONES DE LA COAGULACION .

  28. CONTROL DE LA DIURESIS , SI PRESENTA OLIGURIA < 30 CC. / HR. ADMINISTRAR FUROSEMIDA IV . TRANSFUSION SI HEMATOCRITO ES < 30 O SE PRESENTA SANGRADO ACTIVO . * CIRUGIA : DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DEL FOCO SEPTICO CIRUGIA EN CASO DE OBSTRUCCION URINARIA O BILIAR SI EXISTIERA

  29. RETIRO DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES * ANTIBIOTICOTERAPIA : SE DEBEN REALIZAR HEMOCULTIVOS Y ANALISIS DE MUESTRAS DE LOS POSIBLES FOCOS INFECCIOSOS PARA PROCESAMIENTO MICROBIOLOGICO ANTES DE INICIAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA . DOBLE ESQUEMA EMPIRICO IV INICIALMENTE

  30. ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO EN MONOTERAPIA A ALTAS DOSIS . • COMBINACION DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES SEVERAS . • AZTREONAM O QUINOLONAS EN LUGAR DE AMINOGLUCOSIDOS EN PACIENTES ANCIANOS O CON FALLA RENAL . • LA COBERTURA FRENTE A PSEUDOMONAS DEBE PLANTEARSE EN CASO DE FOCO DESCONOCIDO .

  31. INTRAHOSPITALARIO , EN LAS NEUMONIAS NOSOCOMIALES , NEUTROPENICOS , QUEMADURAS EXTENSAS , EN ESTOS CASOS SON EFICACES LA CEFTAZIDIMA , CEFEPIME , IMIPENEM , MEROPENEM , AZTREONAM , AMINOGLUCOSIDOS Y QUINOLONAS . SI SE SOSPECHA FOCO GASTROINTESTINAL O ENFERMEDAD PELVICA METRONIDAZOL EN LA INFECCION POR LEGIONELLA SE DEBE USAR MACROLIDO O QUINOLONAS

  32. MEDIDAS QUE MODIFICAN LA SECUENCIA DE FENOMENOS ETIOPATOGENICOS EN LA SEPSIS : PROTEINA C ACTIVADA HUMANA RECOMBINANTE 24 mg./ kg. 4 DIAS EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA MORTALIDAD . LOS CORTICOIDES SOLO ESTAN JUSTIFICADOS EN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

  33. SEPSIS SEVERA O SHOCK SÉPTICO : • 1.1. Foco desconocido extrahospitalario: – (Ceftriaxona 1 g / 12 h iv ó Cefotaxima 1-2 g/6-8 h iv) + AmiKacina 15 mg/kg/día iv. Ó – Monoterapia con Imipenem 1g / 6-8 h iv ó Meropenem 1 g / 8 h iv

  34. 1.2. Foco desconocido intrahospitalario (no neutropénico): – (Cefepima 2g /12 h iv, ó Ceftazidima 2 g / 8 h iv, ó Piperacilina-Tazobactam 4 g/6hiv, ó Imipenem o Meropenem 1g / 8 h iv) + Amikacina 15 mgs / kg / día iv , + glucopéptido(Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv) ó Linezolid600 mg/12 h iv Ò – Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas i v + (Aminoglucósido o Ciprofloxacino si hay sospechade Pseudomonas). • – Si alergia a betalactámicos podremos utilizar: Vancomicina 1 g/12 horas + (Aminoglucósidoo Quinolona si sospecha de Pseudomonas).

  35. 2. SEPSIS DE ORIGEN URINARIO: • Cefalosporinas de 3ª generación (Ceftriaxona 2 g / 24 h i.v. o Ceftazidima 2 g / 8 h i.v.) o • Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa • O en caso de shock añadir aminoglucósidos (Gentamicina 5 mg / kg / día o Amikacina 15 mg/kg/día).

  36. 3. SEPSIS POR CATÉTER: • (Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv ) + (Gentamicina1-1.5 mg/kg/8 horas ó Amikacina 15 mg/kg/día iv) + / - (retirada del catéter). • 4. ESPLENECTOMIZADO : • Cefotaxima 2 g / 4 - 6 horas iv ó Ceftriaxona 2 g / 12 - 24 horas iv.

  37. 5. QUEMADOS CON AL MENOS 20 % DE AFECTACIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL : • (Ceftriaxona 2 g/ 12-24 horas iv ó Ceftazidima 2 g/8 horas iv ó Cefepime 2 g/12 horas iv • ó Piperacilina/Tazobactam 4 g/6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mg/kg peso /8 horas iv • ó Amikacina 15 mg / kg peso/día iv +/- Vancomicina 1 g/12 horas iv.

  38. G R A C I A S

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