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Antiagrégants et Anticoagulants dans les SCA ST+ Que doit faire l’urgentiste ?

Antiagrégants et Anticoagulants dans les SCA ST+ Que doit faire l’urgentiste ?. Pr Alain FURBER Service de Cardiologie, CHU Angers UPRES EA 3860, Université d’Angers. Les progrès dans la prise en charge des SCA. Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques

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Antiagrégants et Anticoagulants dans les SCA ST+ Que doit faire l’urgentiste ?

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Presentation Transcript

  1. Antiagrégants et Anticoagulantsdans les SCA ST+Que doit faire l’urgentiste ? Pr Alain FURBER Service de Cardiologie, CHU Angers UPRES EA 3860, Université d’Angers

  2. Les progrès dans la prise en charge des SCA • Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques • Les progrès technologiques • Angioplastie coronaire et stent • Thrombo-aspiration • La prise en charge du risque ischémique • La prise de conscience du risque hémorragique • La nécessité de travailler en réseau de soins • Time is muscle (golden hour)

  3. Cocktail idéal dans l’ATC primaire ? • Complications ischémiques • Thrombose aiguë de stent • Complications hémorragiques • Coût / Efficacité • Les protocoles possibles sont nombreux • Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor • HNF, HBPM, Bivalirudine • Abciximab

  4. 40 % ASSENT IV-PCI

  5. Le risque ischémique SCA ST+ • Thrombose de stent pour les SCA ST+ • Les nouveaux antiagrégants • L’effet pro-agrégant des thrombolytiques • Réocclusion précoce après fibrinolyse • ATC précoce • Arrêt des traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires • Complications hémorragiques majeures

  6. Le risque hémorragique • Complications hémorragiques et SCA • Fréquentes • Facteurs prédictifs connus de longue date : • Age, sexe, IR, ATCD de saignement • Anti-GPIIbIIIa, erreurs de dosage des anti-thombotiques • Accès vasculaire • C’est le prix à payer pour une prise en charge « efficace et moderne » des SCA • Mais les complications hémorragiques sont associées à une augmentation de la mortalité !

  7. Les traitements anti-thrombotiques • Héparine non fractionnée (HNF) • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) • Enoxaparine (Lovenox) • Bivalirudine (Angiox) • Fondaparinux (Arixtra) • Rivaroxabam (Xarelto) • Thombo-aspiration

  8. 3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours Aspirin, thienopyridine R 1:1 UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) Emergent angiography, followed by triage to primary PCI, CABG or medical therapy 3006 pts eligible for stent randomization R 3:1 Paclitaxel-eluting TAXUS stent Bare metal EXPRESS stent Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years

  9. HORIZONS-AMI: Results

  10. HORIZONS-AMI 3 ans

  11. Saignements majeurs Bivalirudine

  12. Les leçons de HORIZONS-AMI • Augmentation du taux de thromboses aiguës de stent au cours de 24 premières heures HORIZONS-AMINEJM 2008

  13. Registre 5 centres d’ATC Cortese B et al. Am J Cardiol 2011; 108:1220

  14. Switching from UFH/Enox to Bivalirudin Results from the ACUITY trial 30 mn après arrêt HNF 8 h après arrêt HBPM White HD et al. Am JACC 2008; 51:1734

  15. Traitement anti-thrombotique SCA ST+

  16. Les limites du Clopidogrel • Inhibiteur du récepteur P2Y12 plaquettaire • Prodrogue doit être métabolisée (cytochromes P450 hépatiques et surtout le CYP2C19) pour être active • Délai d’action de plusieurs heures • Dose de charge de 600 mg : 2 h • Niveau d’inhibition de l’agrégation plaquettaire • Faible avec variabilité inter-individuelle importante • Polymorphismes génétiques du cytochrome CYP2C19 • Interaction des IPP qui inhibent le CYP2C19

  17. Etude TRITON-TIMI 38 • Prasugrel inhibiteur des récepteurs plaquettaires à l’ADP P2Y12 • Les patients de l’étude : • SCA ST- à risque modéré à élevé • Score de gravité TIMI ≥ 3 • DT ≥ 10 mn dans les 72h • Déviation ST > 1 mm et/ou Augmentation des troponines • SCA ST+ • ATC primaire < 12h • SCA ST+ > 12h ATC dans les 14 jours

  18. All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary Endpoint and TIMI Major Bleeds 12.1 Clopidogrel Primary Efficacy: CV Death, Nonfatal MI, Nonfatal Stroke 9.9 ↓138 events Prasugrel P < 0.001 ↑ 35 events Key Safety: Non-CABG TIMI Major Bleed Prasugrel 2.4 1.8 Clopidogrel P = 0.03 Days after Randomization 6795 6813 6169 6305 6036 6177 5835 5951 5043 5119 4369 4445 3017 3085 Clopidogrel Prasugrel Number at risk

  19. All ACS Cohort- Prasugrel Benefit for Stent Thrombosis Endpoints * Prasugrel versus clopidogrel 18 Mauri L et al. N Engl J Med 2007;356(10):1020-1029

  20. Les patients à risque hémorragique Prasugrel Clopidogrel

  21. SCA ST+ Critère primaire RRR 21% NNT 42 Age adjusted HR 0.81 (0.66-0.99) Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.

  22. RRR 42% NNT = 83 P=0.02 Age adjusted HR = 0.59, CI 95% 0.37-0.96 Thrombose de stent Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.

  23. Etude PLATO • Ticagrelor • inhibiteur réversible du récepteur P2Y12 • ≠ prodrogue • Rapidité d’action • Demi-vie courte

  24. sommaire

  25. sommaire

  26. sommaire

  27. sommaire

  28. AntiGP IIbIIIa et ST+ 61 évènements prévenus pour 1000 patients traités Diabète : 347 évènements prévenus pour 1000 patients traités Montalescot G et al. EHJ 2007; 28:443

  29. De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705

  30. De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705

  31. TIMI 3 Délai Douleur Anti GP IIbIIIa 100 mn vs 197 mn De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548

  32. NS p = 0,026 De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548

  33. AntiGP IIbIIIa et SCA ST+ • Patient à haut risque • Délai d’apparition de la douleur thoracique • Les plaquettes disparaissent très vite du caillot • Abciximab • Il faudra réévaluer le bénéfice avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires +++

  34. Death/ MI/ IDR/ Stent Thrombosis within 48 Hours clopidogrel cangrelor Event Rate (%) Log Rank P Value = 0.006 Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org

  35. Stent Thrombosis within 48 Hours clopidogrel cangrelor Event Rate (%) Log Rank P Value = 0.01 Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org

  36. Conclusion : SCA ST+ • ECG le plus tôt possible • Reperfusion SCA < 12 h • ATC primaire (stent actif) > Thrombolyse • Ticagrelor ou Prasugrel > Clopidogrel • Bivalirudine > HBPM > HNF • Euromax, Heat-PPCI • Risque hémorragique • Schéma régional de prise en charge • Raccourcir les délais

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