Pharmacologie des antalgiques non morphiniques

1. Pharmacologie des antalgiques non morphiniques Marc-Olivier FISCHER

2. Antalgiques non morphiniques

3. Les antalgiques non morphiniques s’intègrent dans une démarche de soins

4. Tout faire pour : • Anticiper l’apparition de la douleur • Limiter l’intensité de la douleur • Limiter la durée de la douleur

5. Dans cette stratégie, les antalgiques non morphiniques permettent : De limiter la douleur aigüe -> chronique De diminuer les effets secondaires de la morphine

6. « 30% des patients sont sujets aux NVPO, jusqu’à 80% » « Les NVPO comptent parmi les souvenirs les plus désagréables » « Les NVPO peuvent augmenter la douleur postopératoire » « Risque de complications : inhalation, lésions œsophagiennes et ophtalmologiques, désunion de suture, retard à la mobilisation »

7. « l’administration de morphiniques dans la période postopératoire double le risque de NVPO » « Prévention multimodale des NVPO : le recours à une analgésie postopératoire sans opiacés »

8. Le plus prescrit (90.3%) Anticipation per opératoire (82.3%) Respect de prescription (94.3%) Fletcher Pain 2008 Palier 1 de l’OMS Intraveineux, per os, intra rectal Depuis 1893, von Mering…

9. Estérases plasmatiques 7’ diéthylglycine paracétamol propacétamol Métabolites inactifs sulfo et glucuro-conjugués NAPQI glutathion N-acétyl-p-benzoquinone-imine Heard NEJM 2008

10. Pharmacocinétique Délai d’action : 2h Durée d’action 4-6h 1/2 vie : 2,7h Faible liaison protéique Métabolisme hépatique Élimination rénale Bannwarth Br J Pharmacol 1992 Viel AFAR 1999

11. Pharmacodynamie • Action centrale +++: • Anti NMDA • Anti NO • Action périphérique : inhibition COX 1 Viel AFAR 1999

12. Lésion tissulaire Libération de Phospholipides membranaires + PLA2 Acide arachidonique Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase - Leucotriènes Prostaglandines PARACETAMOL inhibition rapidement réversible HETE • Sensibilisisation des nocicepteurs aux : • stimuli mécaniques • Actions d’autres médiateurs (bradykinine, histamine) Métabolites algogènes Transmission de l’influx nociceptif par les fibres A delta et C

13. Propacétamol ou paracétamol : quelle molécule choisir ?

14. Meilleure tolérance du paracétamol versus propacétamol

15. Paracétamol moins cher que propacétamol

16. Paracétamol : quelle posologie de départ ?

17. Première dose de 2g plus efficace et bien tolérée

18. Paracétamol : Pourquoi un relais précoce per os ?

19. Biodisponibilité > 80% Perfalgan 1g : 1,42 euros Daffalgan 1g : 0,030 euros Économie de 1,39 euros/prise… …4 prises par jour …pendant plusieurs jours …pour au moins 10 000 patients/an Soit un budget > 110 000 euros /an

20. Paracétamol : Quelle efficacité ?

21. Épargne morphinique mais sans bénéfice sur les effets secondaires

22. « Il n’est pas recommandé : - d’utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine dans les chirurgies à douleur modérée à sévère - d’administrer le paracétamol par la voie IV dès que la voie orale est utilisable. »

23. Peu prescrit (21,4%) Anticipation per opératoire (24,2%) Respect de prescription (89,6%) Fletcher Pain 2008 Palier 1 de l’OMS Intraveineux, IM, (per os) Depuis les années 1970 (myorelaxant)

24. pharmacocinétique Pic plasmatique : 45 minutes ½ vie plasmatique : 5h Elimination urinaire Fixation protéique : 71-76% Heel Drugs 1980 Biodisponibilité orale > IV par effet de premier passage hépatique (desméthyl-néfopam) Aymard Pharmacol Toxicol 2003

25. pharmacodynamie Action aux niveaux spinal et supraspinal Inhibition de la recapture des monoamines récepteurs dopaminergiques D2 récepteurs sérotoninergiques 5HT 1B-2C potentialisation des voies inhibitrices descendantes Girard Pharmacological Research 2006

26. Quels effets secondaires ?

28. Quelles contre-indications ?

29. Convulsions Pathologies urétro-prostatiques Risque de glaucome par fermeture de l’angle Enfants < 15 ans

30. Quelle efficacité pour le néfopam ?

32. Épargne morphinique sans bénéfice sur les effets secondaires morphiniques

33. Quels effets secondaires pour le néfopam ?

37. Probablement recommandé : après chirurgie à douleur modérée à sévère en association avec les morphiniques Probablement utiliser avec prudence : le néfopam chez le patient coronarien en raison du risque de tachycardie

38. en raison de ces effets anticholinergiques, le traitement par ACUPAN est déconseillé chez le sujet âgé

39. Rares cas de dépendance Souvent douleur chronique Tachyphylaxie Villiers Ann Pharmacother 2002

40. Fatal nefopam overdose Œdème cérébral, convulsions Tachycardie, troubles de conduction Insuffisance rénale aigüe anurique Urwin BJA 1999

41. surdosage retardé lors de perfusion continue : Insuffisance rénale hypoprotidémie

42. Souvent prescrit (48%) Anticipation per opératoire (40%) Respect de prescription (92%) Fletcher Pain 2008 Palier 1 de l’OMS Intraveineux, per os Depuis 1960’

43. Pharmacocinetique Potentialise coumadine, sulfamides Diminue diurétiques, antiHTA, stérilet Jamali Clin Pharmacokinet 1990 Verbeek Clin Pharmacokinet 1990 ½ vie plasmatique 2h Liaison protéique 99% Métabolisme hépatique, métabolites non actifs Elimination rénale

44. Pharmacodynamie Lésion tissulaire Libération de Phospholipides membranaires + PLA2 endotoxines Acidearachidonique COX-1 constitutionnel COX-2 inductible Inflammation Douleur Hyperthermie Perfusion rénale Mucus gastrique Perfusion rénale Agrégation plaquettaire ↓ Leucotriènes

45. Lésion tissulaire Libération de Phospholipides membranaires + PLA2 endotoxines Acidearachidonique COX-1 constitutionnel COX-2 inductible coxibs - - - AINS classiques Inflammation Douleur Hyperthermie Perfusion rénale IRA Prolifération cellulaire Mucus gastrique UGD Perfusion rénale IRA Agrégation plaquettaire hémorragie ↓ Leucotriènes Bronchospasme

47. Kétoprofène et fonction rénale ?

48. Kétoprofène : spectre thérapeutique étroit Tenir compte : Patient Risque d’hémorragie digestive Risque d’insuffisance rénale Type de chirurgie Risque hémorragique

50. Efficacité des AINS ?