Politiques Vieillesse

1. Politiques Vieillesse Joël Ankri, J.C. Henrard GH Ste Périne (AP-HP) UVSQ

2. Avant 1960 • Il n ’existe pas de politique d ’action sociale spécifique • la seule politique publique est celle de l ’assistance aux pauvres (dont beaucoup de personnes âgées) • quelques associations caritatives développent des aides aux malades isolés et âgés sous forme d ’une aide ménagère. • Le financement est assuré par l ’aide sociale départementale.

3. En 1960 • Le Premier ministre crée la commission d ’étude des problèmes de la vieillesse présidée par Laroque (un des pères fondateur de la Sécurité Sociale) • chargée de faire un bilan des charges liées au vieillissement démographique, de ses conséquences et de dégager des lignes directrices d ’une politique de la vieillesse.

4. Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [1] • Travaux de la Commission Laroque (1962, composition) • Enquête d’opinion et visions de la vieillesse : misérabilisme, vieux travailleurs rendement insuffisant, situation inacceptable • Travail des médiateurs • transformation de perception de la vieillesse  situation de marginalité et d’exclusion = catégorie sociale avec propriétés propres liées à l’âge • + nouveau cadre de référence centré sur autonomie et participation à vie sociale

5. Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [2] • Inscription sur agenda politique et formulation d’une politique propre • propositions pour faire face au vieillissement démographique • par gestion mode de vie des personnes âgées • avec finalité du maintien des personnes âgées dans société

6. Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [3] • Politique sociale et médico-sociale spécifique • centrée sur soutien à à domicile • globale pour éviter exclusion et relégation en institution • préventive touchant ensemble de population âgée • gammes d’institution et ouverture des hôpitaux • partage des responsabilités décisionnelles et financières

7. Mise en oeuvre • Innovations locales dans années 60 : gamme de projets variés ayant en commun même conception globale et but prolongation de l’autonomie. • Développement aide à domicile, foyers restaurants • règlement intérieur respectant la dignité des vieillards dans les hospices, renforcement des soins médicaux • rénovation des hospices • Premiers programmes nationaux de mise en œuvre: • - programme finalisé du VIe plan 1970-74 (éviter l’entrée en institution grâce aux services d’aide à domicile coordonnés dans secteur) • - programme d’action prioritaire du VIIe plan n° 15 (idem + participation des retraités et amélioration de l’habitat), crédits de formations des gestionnaires des programmes afin de faciliter coordination.

8. Mise en œuvre [2] • Dispositif législatif et réglementaire transformant les hospices • Loi hospitalière (70) excluant les hospices du secteur sanitaire et cadre juridique pour leur transformation • Décret de 1977 sur sections de cure • Loi sur institutions sociales et médico-sociales (75) (y compris SSIAD). • Loi de 1978 et unités de long séjour • Bilan des mesures prises : • Faiblesse de l’exécution des 2 programmes ; quelques réalisations de coordination entre structures existantes : développement des services les moins coûteux dont aides ménagères • Double secteur d’hébergement.

9. Evaluation et reformulation • Fin 1970s problèmes de emploi  fin politique du 3ème âge. • Rapport Vieillir Demain (1982) : • Constat : absence de traduction des priorités dans mise en œuvre des nouveaux moyens et dysfonctionnements liés à des facteurs structurels. • Propositions : • - distinction entre retraités et personnes âgées, vieillesse hétérogène • - engagement de État + adapté dans programmation des équipements et responsabilité des communes en matière d’action sociale et de coordination des décisions d’équipements • - dispositif souple d’intervenants intégrant plusieurs secteurs : logement, services, établissements, structures intermédiaires, insertion des PA dans vie sociale

10. La parenthèse gérontologique (1981-2) • Création d’un Secrétariat d’État spécifique et la définition d’une politique locale gérontologique. • Dispositif de mise en œuvre. • Plan gérontologique départemental, • Comités représentatifs de personnes retraitées et âgées. • Le développement des services d’aide à domicile; • L’accélération de la transformation des hospices. • Approbation par retraités et personnes âgées lors de leur Assises Nationales (mars 1983) • Bilan. • Amélioration des services qualitativement et quantitativement. Développement des innovations • Pas de réforme de la tarification des soins aux personnes dépendantes, pas de légalisation de l’aide ménagère.

11. Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance • Le tournant de 1983 lié aux difficultés économiques. • Priorité à la maîtrise des dépenses de protection sociale. • des moyens financiers et alternatives à l’hospitalisation ; bases des expérimentations de gardes à domicile et de placement familial. • Lois de décentralisation = institutionnalisation de la dichotomie sanitaire et sociale  schéma gérontologique sous responsabilité du département • Alternatives à hospitalisation, associations mandataires et exonérations fiscales aux aidants et des cotisations aux employeurs âgés d’une employée de maison.

12. Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance [2] • Priorité à la prise en charge des PA dépendantes. • Dès 1979 rapport Arreckx distingue personnes âgées dépendantes comme catégorie sociale • Rapport Benoist puis commission d’Etudes sur PA dépendantes (Braun)  principe d’une assurance autonomie. • Financement de la dépendance. • Rattraper retards tout en maîtrisant des dépenses : loi sur accueil des PA par particuliers, à leur domicile (juillet 1989) ;  places de SSIAD, section de cure et de long séjour ; recours à ACTP ; promoteurs privés • Commissions sur dépendance des PA Commissariat Général du Plan et Parlement ; proposition d’allocation dépendance débattue à plusieurs reprises au Parlement (1992-96). Expérimentation de allocation dans 10 départements (1995).

13. De la PSD à l’APA • Loi de janvier 1997 : PSD pour payer service ou aidant informel : • logique assistance, financement et gestion confiés aux conseils généraux. • Attribution et montant fonction bilan par équipe médico-sociale (grille AGGIR) chargée mise en oeuvre plan de soins personnalisé et suivi. • - Problèmes : critères d'attribution et place par rapport aux services et prestations existantes ; gestion par conseils généraux inégalité prise en charge : différents tarifs selon type de prestataire, recours aux formules les + économiques.

14. De la PSD à l’APA [2] • Nouvelle tarification établissements : tarif hébergement, 6 tarifs dépendance (aide/surveillance nécessaire à accomplissement actes essentiels de la vie), 6 tarifs soins (prestations médicales et paramédicales nécessaires pour affections somatiques/psychiques et soins liés à dépendance). • Maintien confusion entre dépendance et aides et soins qu’elle génère (lie tarifs de soins au degré de dépendance). Autres calculs de groupes iso-ressources (exemple RUGs) reposant sur caractéristiques cliniques/types de soins, distinguent les groupes de patients (s’excluant mutuellement). • Loi de juillet 2001 création de APA : • - + généreuse (pas aide sociale et aussi pour PA moins dépendantes) et équitable (Etat assure péréquation) • - mais reste exclue de protection sociale + problèmes des critères attribution et mise en oeuvre du plan de soins ET pour abonder son financement

15. APA • Mise en place à partir du 1.1.02 • Financé par l’état, les départements et les Caisses de sécurité Sociales • Apporte à domicile • Une allocation d’un montant calculé en fonction du degré d’autonomie et des ressources • Finançant un plan d’aide • En institution • Finance les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance • Permettant à ‘établissement de mettre davantage de personnels et de moyens

16. Indicateurs Domicile Institutions Total Colvez Niveau 1 et 2 Niveau 1à 3 Niveau 1 405 000 1 053 000 223 000 364 000 628 000 1 417 000 225 000 Katz Incapacités pour 2 AVQ Incapacités pour 6 AVQ 447 000 250 000 700 000 80 000 AGGIR GIR 1 à 3 GIR 1 à 5 GIR 1 292 000 870 000 240 000 286 000 532 000 1 156 000 69 000 Dépendance selon les indicateurs

17. APA au 30/06/03 • 1 390 000 dossiers déposés fin juin 03 dont 5% classés sans suite • 97% des dossiers complets ont fait l’objet d’une décision • Favorable dans 83% des cas dont 15% sont des renouvellements ou révisions • 723 000 bénéficiaires fin 2ème trimestre 03 • Soit 158 pour 1000 sujets de 75 ans et plus • 54% des bénéficiaires sont à domicile • 19 000 personnes perçoivent encore la PSD

18. APA • La part des GIR4 est de 44% soit un peu plus de la moitié des bénéficiaires à domicile et près d’un quart de ceux vivant en institution. • Le montant moyen d’un plan d’aide à domicile est de 478 €/mois • Le nombre de bénéficiaires de l’aide ménagère de la CNAV a été diminué.

19. Répartition des bénéficiaires de l’APA selon le degré de dépendance

20. Mais l ’APA • S’est en effet substitué à l’aide ménagère • N’a pas tenu compte de l’existant • Disparité régionale des services • pérennité du financement ? • Rendant encore une fois des réformes nécessaires….

21. Autres mesures récentes • Mesures d ’accompagnement • CLIC • Plan pour prise en charge de la maladie d’Alzheimer : médicalsation des EHPAD, hébergement temporaire, consultations mémoire et centres d’accueil de jour, centres d’études et de recherches (circulaire, avril 2002) • Développement de la gériatrie hospitalière • Fonds de modernisation de l’aide à domicile et Décret sur la formation et professionnalisation des aidants sociaux • Mise en œuvre ?

22. Evolution du nombre de bénéficiaires âgés de 60 ans + en services et établissements

23. Questions soulevées • Pourquoi émergence au début des années 1960 de formulation d’une politique sociale spécifique ? • Quels facteurs à l'origine des décalages observés entre formulation et mise en oeuvre  fin de politique qualifiée d'intégration sociale du "troisième âge" ? • Pourquoi nouvelle politique vieillesse inscrite sur agenda politique limitée à prise en charge des personnes âgées dépendantes ? • Pourquoi tant de difficulté pour mise en application ?

24. Facteurs favorables à l'émergence de la politique vieillesse. • Nouvelles aspirations population : • solidarité = droit  assistance = dégradante, enfermement = inadmissible. • consommation du fait essor économique face faible niveau de vie population âgée  + d’aisance pour retraités • Commission Laroque médiateur d’une mutation culturelle • - retraite = temps d'accomplissement. • vieillesse catégorie sociale dans parcours de vie et propriétés propres à âge • - formulation politique vieillesse : finalité maintien personnes âgées dans société.

25. Facteurs favorables à l'émergence de la politique vieillesse. [2] • Transformation au long cours des rapports entre générations = rendre personnes âgées autonomes et libérer enfants de aide aux parents. • Nouvelle problématique vieillesse de l'État : • - Ve République renforce pouvoir exécutif et technostructure ; • - désajustement secteur vieillesse par rapport aux autres ; • - affaiblissement contrôle sur système des retraites  déplacement sur mode de vie des personnes âgées.

26. Partisans et adversaires de la politique vieillesse • Soutiens : • responsables de la Vieillesse du MAS • - innovateurs sociaux médiateurs des demandes population âgée émergence de la notion de 3ème Age • Faiblesse des appuis sociaux pour mise en œuvre : • partenaires sociaux = raccourcir vie de travail • ensemble professionnels de santé et d’action sociale peu concernés voire hostiles • autres secteurs administration/gestionnaires services d’action/aide sociale favorables au principe mais hostiles à actions coordonnées • caisses de retraite jalouses de leur autonomie ; • autorités locales : pas priorité/activités traditionnelles paternalistes et d’assistance ; intégration des retraités non perçue comme participation à ensemble vie sociale • Importants décalages

27. Obstacles à la politique vieillesse • Mesures de politique publique affectées : • par structure et fonctionnement du dispositif de soins et aides préexistant • par cadre de référence globale de société et contexte économique du moment • Système existant et son adaptation à évolution problèmes influencés • par facteurs sociaux et politiques prenant racine dans valeurs culturelles et histoire de chaque pays. • Appréhender obstacles à mise en oeuvre d'une politique = prendre en compte : • facteurs caractéristiques du système et de son fonctionnement • facteurs liés au contexte général de la période • facteurs socioculturels et politiques.

28. Obstacles liés au système de soins et aides • Au niveau des « décideurs » • Fonctionnement bureaucratique ensemble des circuits de décision centraux et locaux obstacle à politique globale et coordonnée • Fragmentation responsabilités en matière de financement et d’organisation = concurrence entre départements ministériels et gestion des services locaux  inégalités allocation des moyens entre secteurs + inégalités tarifaires • Zone de non décision : absence de texte législatif dans domaine maintien à domicile ; caractère incitatif des programmes spécifiques

29. Obstacles liés au système de soins et aides 2 • Au niveau des prestataires • Fragmentation : dichotomie sanitaire et sociale, domicile et institution, somatique et psychiatrique etc. ; • Conséquences •  Concurrence entre clientèles •  différentes définitions des besoins pour même problème, •  difficultés de coordination entre services et intervenants autour de la personne cliente • inégalités tarifaires  comportements pervers • Deux niveaux de fragmentation  double logique, difficile concertation

30. Obstacles de nature générale • Changement de référentiel global et ralentissement de croissance économique. •  contraintes financières et nécessité de redéployer • logique gestionnaire aux dépens de réponse aux besoins • Absence de médiateur dominant = • pas de construction image de référence unique de la vieillesse, champ libre laissé aux gériatres • politique de la vieillesse à la marge politiques essentielles : PSD assistanciel résiduel + rhétorique sur créations d’emplois (nouveau décret)

31. Obstacles socio-culturels • Conception du vieillissement réduit à décrépitude du corps confié à médecine. Importance de l’apparence liée à urbanisation, culte de la jeunesse • Médiation des gériatres dans cadre conception biomédicale de santé : médicalisation du grand âge, sans recours à solutions médico-sociales ou de prévention collective (par ex aménagement de l’environnement) • Notion du 3ème âge autonome  transfert de responsabilités sur personnes âgées +/- services   liens familiaux et  dépenses socialisées

32. Obstacles socio-politiques • Relations entre État, individus et corps intermédiaires (société civile) commandent pouvoir Etat, régime de protection sociale et mode de médiation sociale. • Etat rôle fort à travers pouvoir de la technostructure = définition de projets globaux rationnels mais technocratiques (pas prise en compte intérêts acteurs de terrain et réponses aux besoins) retard dans mise en œuvre. • Protection sociale compromis régime étatiste/corporatiste : problèmes des inactifs pris en charge principalement par familles (principe de subsidiarité) ; financement incomplet soins et aides aux PA dépendantes.

33. Obstacles socio-politiques |2] • Système de médiation sociale commande évolution du dispositif de soins et aides • - En France, élites administratives face aux professions (cf. gériatres) censés répondre scientifiquement aux problèmes sociaux mais professionnels défendent leurs intérêts • - Ce corporatisme professionnel limite mise en œuvre politiques globale  mesures bureaucratiques de coordination formelle et blocages au niveau acteurs de terrain  processus de sédimentation = nouvelle allocation spécifique additive, compliquant le dispositif et stigmatisante.

34. Les retraites

35. Pyramide des âges, France, 1961, 2001 et 2041 Source : Projections démographiques de l’INSEE.

36. Projections à l ’horizon 2020 (en milliers) Source : INSEE

37. Proportion des 65 ans et plus dans la population totale selon divers scénarios, France, 1961 à 2041 Source : Projections démographiques de l’INSEE.

38. Population de 85 ans et plus, France, 1961 à 2041 Sources : INED et ISQ.

39. Rapport de dépendance démographique total (%), France, 1961 à 2041 Sources : INSEE et ISQ.

40. Rapport de dépendance familiale (75-94)/(50-69) (%), de 1961 à 2041 Sources : INSEE et ISQ.

41. Prestations sociales par risque et par type (2000) Prestations en espèces Prestations en nature Total des prestations sociales % Types de risque Milliards Mds de F Milliards Mds de F Milliards Mds de F d ’€ d ’€ d ’€ 141 52 77 12 235 37 712 668 44 81 136 110 48 28 177 5,6 400 894 722 130 42 316 185 1159 37 2624 Santé, dont : Maladie Infirm., invalidité Accidents du travail Famille/maternité Chômage/ré prof. Vieillesse survie Pauvreté Total 21,50 7,9 11,7 1,8 36 5,6 108,5 101,8 6,71 12,4 34,0 12,0 7 44,2 100

42. Les pensions de retraite • 2 étages obligatoires • la pension de base : contribution proportionnelle au salaire, fonction de la durée du travail; il existe de nombreux régimes. • La retraite complémentaire, obligatoire pour les travailleurs salariés • les pensions de réversion • versées au survivant d ’un couple selon des conditions variables selon les régimes • minimum vieillesse pour les personnes n ’ayant pas de droits contributifs suffisants

43. Conséquences économiques • Les retraites • Le vieillissement de la population va entraîner un déséquilibre entre le nombre de personnes âgées et retraitées et le nombre de personnes jeunes et actives. • Financement par répartition : solidarité entre générations : avenir? • Substitution par un système de capitalisation • Les migrations de remplacement.

44. Conclusion • Véritable enjeux pour les années à venir (éco) • quel devenir pour le système d ’aide et de soins professionnels • dépenses de soins, efficacité des soins et actions de santé • création d ’un secteur médico-social et financement d ’un système intégré de soins de longue durée • enjeu de la coordination • repenser concrètement les institution • dans le respect de la dignité des personnes