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UNIVERSITE BORDEAUX

UNIVERSITE BORDEAUX SEGALEN année universitaire 2011-2012 D.U. DE MEDECINE ET HYGIENE TROPICALES Dr Bernard Portal

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Presentation Transcript

  1. UNIVERSITE BORDEAUX SEGALEN année universitaire 2011-2012 D.U. DE MEDECINE ET HYGIENE TROPICALES Dr Bernard Portal Service de Médecine Interne et Maladies Tropicales Pr M.LONGY-BOURSIER Pr D.MALVY Hôpital Saint-André

  2. Cas clinique en pathologie tropicale Un jeune homme de 25 ans, animateur dans une société hôtelière, est adressé aux urgences pour un état fébrile, cinq jours après son retour de La Martinique où il vient de séjourner pendant trois mois ( de novembre à janvier ). Un an auparavant, il a fait un séjour de la même durée en Guyane Française. La fièvre mesurée à 39°5 dure depuis 2 jours, elle est apparue brutalement et s'accompagne de céphalées rétro-orbitaires, d'arthromyalgies et d'un abattement intense. Le patient reste bien orienté, sa nuque est souple, son visage est vultueux. L'examen montre un gros foie, quelques adénopathies cervicales, une pharyngite érythémateuse et quelques gingivorragies.

  3. Les examens biologiques à l'admission : Hb=13g Ht=43% Leuco=5101 Pneutro=2750 Péosino=145 Pbaso=6 Lympho=1400 Mono=800 Plaquettes=80000 CRP=45mg TP=75% TCA=33sec Asat=140 ui( N<40 ) Alat=132 (N<50 ) Quels diagnostics évoquer ? Quels compléments d'examens demandez-vous ? Le diagnostic établi,quelle surveillance effectuer ? Quel traitement proposer ?

  4. Résultats des examens complémentaires : Hémocultures : négatives Recherche de paludisme : frottis, test à l'acridine-orange...négatifs RX du thorax : pas d'anomalie pleuro-parenchymateuse, absence d'adénopathie médiastinale ECHO abdo : absence d'adénopathie sous diaphragmatique, rate de taille et d'échostructure normale, hépatomégalie homogène sans lésion focale Sérologies : MNI-test nég, EBV,CMV neg ; VIH1/2 nég ; Ac anti-VHA nég, anti- VHC nég, Ag HBS nég, Ac anti-HBS positif Dengue : IgG positif 1/1280 IgM positif (immunocapture méthode Mac-Elisa)

  5. Vous revoyez en consultation le patient 20 jours plus tard.Il est apyrétique,n'a plus de céphalées mais reste très fatigué. L'hépatomégalie a régréssée ; les adénomégalies cervicales persistent inchangées et vous relevez des adénomégalies axillaires.Le pharynx et les gencives sont normales. Le bilan biologique est le suivant : Hb=12g Leuco=3984 Pn=2340 Peosino=120 Pbaso=4 Lympho=1170 Mono=350 Plaquette=95000 CRP=12mg TP=90% Asat=200 Alat=185 Que faut-il en penser ?

  6. LA DENGUE qq rappels Arbovirose due à un Flavivirus (4 sérotypes ne provoquant pas d'immunité croisée) Virus transmis au cours d'une piqûre diurne d'Aédès Endémo-épidémique : Asie du sud-est, Polynésie,Océan indien Pays côtiers d'Afrique de l'est et de l'ouest Amérique centrale, Caraïbes, Guyanes Durée moyenne d'incubation : 5 à 8 jours (moyenne) Diagnostic : du 1er au 5ème jour des signes cliniques : Ag viral NS1 AgNS1 + => dengue confirmée AgNS1 - => rien n'est exclu au delà du 5ème jour : ARN viral / sérologie : Ac anti-dengue IgM/IgG FORMES GRAVES : hémorragique : pétéchies, purpura, épistaxis, hématémèse...../ thrombopénie++ TP allongé avec collapsus : pincement tensionnel, aug.perméabilité capillaire> épanchements. SURVEILLANCE pancarte signes de saignements plaquette, coag.

  7. Surveillance évolutive : discussion du tableau au 20ème jour BIOLOGIE complémentaire : Ag P24 et sérologie antiVIH1 positifs WesternBlot : positif pour Ac anti-Gp 120, Gp160, Gp41 ARN/VIH plasm. = 25000 copies/ml Conclusion : c'est un syndrome rétroviral aigu = PRIMO-INFECTION à VIH

  8. Cas clinique en Pathologie Tropicale Une jeune femme de 25 ans, bénévole dans une ONG de technique agricoles est hospitalisée 8 jours après son retour du Sénégal où elle a séjourné un mois dans la région du Sine-Saloum. Elle a suivi semble-t-il rigoureusement une chimioprophylaxie anti-palustre par Chloroquine/Proguanil ( SAVARINE) et surtout respecté les mesures barrière. Elle présente une fièvre à 39° apparue en 24 h, accompagnée d'arthromyalgies d'allure grippale, de céphalées intenses ainsi que de vomissements et d'une toux sèche. .L'examen clinique est sans particularités. On remarque une hyperhémie conjonctivale. Cette jeune femme avait été vaccinée contre la Fièvre jaune, la fièvre thyphoïde, l'hépatiteA .Elle nous apprend qu'avant de quitter le Sénégal, elle avait présenté un tableau clinique similaire et s'était auto-traitée par Quinine orale pendant 2 jours ( QUINIMAX 3cp à 500mg/j). Les symptomes, en particulier la fièvre s'étaient amendés. Que vous évoque ce tableau clinique et quels examens mettez-vous en œuvre ? Le diagnostic établi, quel traitement proposez-vous ? La chimioprophylaxie anti -palustre vous paraît-elle adaptée ?

  9. Sur les eaux calmes du Saloum

  10. Les EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIE de 1ère intention : CRP=50mg Hb=12,5g Leuco=11500 Pneutro=80% Lympho=20% Plaquettes=150000 recherche de paludisme:négative ( GE,frottis) Asat=80 ui(<2N) Alat=45 ui(<2N) créatinine=75 µm protéinurie:2+ LCR = 3éléments blancs/mm3, protéines=0,30g RX thorax= sans anomalies BIOLOGIE de 2éme intention:frottis sur l'interface plasma/couche leuco-plaquettaire (après centrifugation) : présence de nombreux spirochètes (coloration au MGG)

  11. RAPPEL SUR LES FIEVRES RECCURENTES A TIQUES AFRICAINES (relapsing fever) Etats fébriles de 4 à 6 jours ménageant entre eux des périodes d'apyrexie de 6 à 8 jours Fin des périodes fébriles en coup d'archet En l'absence de traitement : jusqu'à 8 à 10 récurrences Réservoir de virus : rongeurs sauvages Vecteur : tique molle dont la piqûre est indolore Agent pathogène : borrelia (crocidurae en Afrique de l'Ouest....) Formes cliniques très nombreuses et trompeuses ! inapparentes pseudo-palustres.......et association possible respiratoires hépatonéphrites méningoencéphalites Diagnostic : examen direct en période fébrile (leucoconcentration ) Traitement : Doxycycline 200mg/j pd 10 jours Erythromycine 50mg/kg/jour

  12. Cas clinique en médecine tropicale Monsieur Y.... d'origine indienne, vivant à Marseille,âgé de 45 ans, est hospitalisé pour anémie fébrile. Il fait du commerce de textiles et à ce titre il se rend en Inde 4 mois par an. Il ressent une fatigue croissante depuis 3 mois avec une impression de fébrilité. Il a présenté une hidrosadénite axillaire qui l'a amené à consulter. Le médecin traitant lui prescrit un traitement par Synergistine (PYOSTACINE) et demande une NFS : Hb=8g/dl VGM=78µ3 Leuco=2500 PN=1000 Peosino=40 Lympho=1200 Mono=260 Plaquettes=122.000 CRP=80mg Examen d'entrée : abattement, épigastralgies et tendance à la diarrhée T=38.5° PA= 10/7 cmHg adénopathies cervicales et rate aisément palpable pas d'anomalie par ailleurs Discussion diagnostique

  13. Examens complémentaires BIOLOGIE Réticulocytes=75,000/mm3 Bilirubine totale=7mg,libre=3mg Haptoglobine=20µ Recherche de plasmodium négative, sérologie palustre négative Hémoculture, coprocultures :négatives Sérologie salmonelloses : antiO nég,antiHpositif Sérologie VIH1/2, antigénémie P24 négatifs IDR tuberculine : positive non phlycténulaire ( BCG) RADIOLOGIE Thorax:sans anomalies C'est le Dg d'une AEG fébrile avec tricytopénie :rechercher leishmaniose viscérale +++ arguments indirects:sérologies Immunofluo.indirecte/Elisa/Western blot arguments directs:myélogramme frottis/ et culture mise en évidence des leishmanies dans les macrophages

  14. RAPPEL SUR LES LEISHMANIOSES VISCERALES , Répartition géographique : 4 foyers majeurs Inde, Afrique soudano-sahélienne de l'Est Brésil, Pays méditerranéens Modes de découverte : 2 situations chez l'immuno-compétent : vivant ou venant d'une région d'endémie ; 4 à 8 semaines après la piqûre du phlébotome chez l'immuno-déprimé : VIH+,surtout toxicomane, avec moins de 200 CD4+/mm3 Formes cliniques : formes typiques : Fièvre pseudopalustre ( accès de fièvre « folle ») Phases d'apyrexie avec grande asthénie Grosse rate +/- gros foie +/- adédomégalies Tendance à la tricytopénie formes atypiques : Digestives ( diarrhées) avec malabsorption Diagnostic : sérologie PCR sur sang périphérique Recherche des leishmanies dans les cellules histio-monocytaires : dans la moelle ou sur coupes de tissus ( ganglions, foie, paroi digestive.) Toujours renouveler recherche de VIH associé

  15. Les TRAITEMENTS : Sont difficiles et à haut risque d'effets indésirables Sont à adapter au terrain et à l'origine géographique du parasite Chez le sujet infecté par le VIH, ils sont dépendants de la restauration immunitaire. Dérivés de l'Antimoine pentavalent GLUCANTIME toxicité cardiaque,hépatique,pancréatique +++ en Inde résistances Antifongique systémique= Amphotéricine B dans ses formulations lipidique (ABELCET) ou liposomale(AMBISOME) actuellement ttt de 1ère intention ; toxicité rénale Miltéfosine (IMPAVIDO ) per os Paromomycine IM ou IV Dérivé de la Pentamidine :PENTACARINAT  : Prophylaxie : Vaccin contre la leishmaniose canine Mesures barrière contre les phlébotomes

  16. Cas clinique de Médecine tropicale Un patient égyptien de 35 ans,vivant en France dans des conditions socio-économiques précaires ( employé dans une entreprise de BTP ) consulte pour des douleurs abdominales nées dans la fosse iliaque droite,d'évolution subaigüe depuis plusieurs mois, accompagnées d'une inappétence,et d'une constipation . Il a maigri de 4 à 5 kgs. A l'examen : T°=38° cicatrice d'appendicectomie ; abdomen sensible dans son ensemble,avec empâtement de la FID et défense localisée ; matité des flancs ; le TR ne réveille pas de douleur au palper prostatique ; les urines sont émises sans dysurie, pas de trace de sang ni de leucocytes à la BR. PA=11/7 pouls=90 bpm Quels diagnostics ce tableau vous évoque -t- il ? Quels examens mettez -vous en œuvre ? Le diagnostic lésionnel étant posé,indiquez les moyens thérapeutiques.

  17. Résultats de examens complémentaires BIOLOGIE CRP=50mg VS=60mm fibrinogène= 5,5g NFS : Hb=11,5g VGM=90µ3 Leuco=7500 formule normale Protides 70g élévation des alpha2 et gammaglobulines Exploration fonctionnelle hépatique normale Créatinine normale sérologies VIH1/2 négatives ECHO abdo-pelvienne : organes pleins sans anomalies, conglomérat d'anses digestives,ascite . PONCTION D'ASCITE : liquide citrin exsudatif 300 leucocytes/mm3 à prédominance lymphocytaire recherche de BAAR négative, cultures en cours IDR tuberculine:phlycténulaire RADIO thorax: sans anomalie, ASP : 2 niveaux du grêle TDM : épaississement de la paroi caecale et conglomérat d'anses grêles COLOSCOPIE : Tumeur ulcérée du bas-fond caecal envahissant la valvule de Bauhin Biopsies : lésions de la sous-muqueuse à type d'infiltrat épithélioïde et cellules géantes sans nécrose caséeuse.Absence de cellules dysplasiques. Coloration de Ziehl négative. ..... PCR sur pièce opératoire : positive pour mycobacterium tuberculosis

  18. LAPAROTOMIE : Semis de granulations blanchâtres sur le péritoine Anses grêles accolées au caecum On réalise une résection iléo-caecale...... PCR sur pièce opératoire : positive pour mycobacterium tuberculosis Traitement : chirurgie et quadrithérapie anti-tuberculeuse

  19. Rappel sur les LOCALISATIONS DE TUBERCULOSE DIGESTIVE Les localisations : 43% péritoine 21% iléo-caecum 17% jéjuno-iléon 8% ganglions mésentériques puis colon,anus ,rectum,estomac Aspects endoscopiques : ulcérations friables à bords décollés masse intra-luminale ulcérée Diagnostic diff. sténoses, fistules MICI Fréquence de l'ascite avec intérêt du dosage de l'Adénosine-désaminase ( enzyme du catabolisme des bases puriques ) Intérêt de l'exploration laparoscopique : --------> BIOPSIES

  20. Cas clinique de Médecine Tropicale Un militaire tchadien de 30 ans vient passer un an en France dans le cadre de sa formation spécialisée . Il est admis à l'hôpital en raison de l'apparition d'une fièvre chiffrée à 39°/39,5° associée à des douleurs abdominales localisées dans l'hypochondre droit irradiant dans le dos et à l'épaule droite ; A l'entrée : l'état général est modérémént altéré (amaigrissement non chiffré) avec abattement et anorexie . On note un sub-ictère. Il présente une toux sèche douloureuse non productive ; l'examen révèle une diminution du murmure vésiculaire de la base droite;l'abdomen reste souple,mais avec une hépatomégalie sensible de surface lisse sans circulation collatérale,sans matité des flancs,sans splénomégalie. Que vous évoque cette présentation clinique et quels examens demandez-vous en première intention ? Quel traitement préconisez-vous ? Le patient est-il définitivement à l'abri d'une récidive ? Le bilan à l'issue du traitement montre la normalisation de l'hémogramme et du syndrome inflammatoire. Les anomalies fonctionnelles hépatiques sont inchangées. Un nouveau bilan à 3 mois montre la disparition des images échographiques. Les Asat sont à 240 ui, les Alat à 150 ui. Conduite à tenir ?

  21. Examens complémentaires : BIOLOGIE VS : 80mm à la 1ère h CRP : 125mg fibrinogène : 6g Hb:10,2g VGM:80µ3 GB:15,400/mm3 PN:80% Plaquettes:300,000 hémoculture:stériles frottis et GE:négatifs bilirubine:25µm bili.libre:4µm Asat:80ui(N<40) Alat:50ui(N<30) TP:100% Protides:75g Gammaglobulines:35g RADIOLOGIEThorax : surélévation de la coupole droite et comblement du cul de sac pleural droit. Echo abdo : 2plages hypoéchogènes liquidiennes de 5 cm de dia- mètre du lobe droit ; voies biliaires non dilatées SEROLOGIES VIH1/2 Elisa négatives amibiase= 1/850ème( % significatif > 1/100ème) AgHBs + Ac anti-HBc + Ac anti-HBs négatif

  22. Traitement de L'ABCES AMIBIEN DU FOIE Médico-chirurgical 1 . Les nitro-imidazolés : chef de file Métronidazole ( FLAGYL ) les autres : FLAGENTYL, TIBERAL SECNOL si possible per os 1,5g/j en 3prises ; sinon en IV en 3 perf. De 1h et relais per os dès que possible. Durée : 5 à 10 jours effet antabuse avec l'alcool ++ Si abcès volumineux : évacuation par ponction échoguidée ( après une prise de Flagyl ) ou drainage chirurgical. Si persistance du tableau clinique et biologique après 72h de ttt , discuter abcès à pyogènes -----> recueil de pus. Traitement de l'amibiase-infection Anti amibien de contact: hydroxyquinoléine (INTETRIX ) 4 gelules /j en 2 prises pendant 10 jours effets indésirables : neuropathie, élévation des transaminases .

  23. Amibiase , maladie ubiquitaire

  24. Réflexions sur l'INTERPRETATION DU BILAN AU 3ème MOIS Le bilan est compatible avec celui d'une hépatite chronique à VHB en effet : L'Ag Hbs est présent et l'Ac anti-HBs n'est pas apparu La conduite à tenir va dépendre des conditions de l'environnement médical : § en milieu équipé: rechercher une co-infection par VHD, VHC,VIH rechercher les arguments pour une hépatite chronique active : activité des Alat recherche de l'Ag Hbe et de l'Ac anti Hbe quantification de l'ADN viral résultats de la ponction-biopsie du foie § en Afrique : surveillance individuelle : cirrhose et surtout CHC ( écho et alphafoeto) vaccination de l'entourage

  25. Cas clinique en médecine tropicale Quatre semaines après son retour à Bordeaux, un ingénieur agronome ayant effectué à Madagascar une mission de 3 mois ( région des hauts plateaux et delta de la Betsiboka ), consulte pour une diarrhée avec ténesme et douleurs abdomino-pelviennes ( 4 à 6 selles molles fecales par jour, prenant parfois un aspect sanglant et glaireux ). Il n'a pas d'antécédent connu de maladie digestive. Avant son départ de métropole, il a bénéficié d'un rappel vaccinal pour le REVAXIS, et d'une primovaccination par le TYPHERIX et l'HAVRIX 1440. Pendant son séjour, il a suivi scrupuleusement une chimioprophylaxie anti-palustre par la Méfloquine (LARIAM ) qu'il vient juste d'interrompre. Il a présenté quelques troubles du transit digestif pendant ses déplacements sur le terrain et qu'il a traités de façon symptomatique par le Lopéramide ( IMMODIUM ) ; pêndant 48 heures il s'est senti quelque peu fébrile et aurait présenté une éruption avec démengeaison. L'état général est conservé : 65 kgs pour 1,72m. Apyrétique, anictérique L'abdomen est souple sans douleurs provoquées ; marge anale présentant une turgescence hémorroïdaire ; revêtement cutané sans particularités. Foie palpable non douloureux,semblant augmenté de volume, insensible à l'ébranlement. Le bilan de 1ère intention est le suivant : CRP:20mg, Hb=13g VGM=75µ3 Pneutro=7500 Péosino=800 Pbaso=4 Lympho=1050 Mono=420 Asat=35ui Alat=45ui Quels sont les examens à mettre en œuvre et les hypothèses diagnostiques à envisager ?

  26. RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Coprocultures et examens parasitologique des SELLES : négatives, après enrichissement, présence de nombreux kystes de giardia intestinalis. SEROLOGIES : amibiase:négative bilharziose : négative VIH ½ : négative ECHOGRAPHIE abdominale : foie hypertrophié homogène sans lésions focales ; voiesbiliaires ,pancréas et tronc porte sans anomaliES Le patient reçoit un traitement de 5 jours par Albendazole ( ZENTEL ) à la posologie de 400mg/j. Au décours, la symptomatologie demeureinchangée.Qu'auriez-vous fait ? RECTOSIGMOIDOSCOPIE:muqueuse hyperhémiée saignant au contact ; biopsies:nombreux œufs à éperon latéral, contenant un miracidium mobile.

  27. Rappel sur les BILHARZIOSES DIGESTIVES Agent pathogène : schistosoma Mansoni ( Afrique inter-tropicale, Madagascar ) mais aussi Schistosoma Intercalatum ( en extension : Afrique centrale) Schistosoma Mekongi Pathogénie : larves----> peau --------> terrtoire veineux mésentérique inf. Deviennent adultes : la femelle pond des œufs -----> qui migrent à travers la paroi de l'intestin------> selles Puis migration vers le foie-----> bloc pré-sinusoïdal et fibrose-----> HTP Réservoir de parasites : les singes, le bétail,les rongeurs sauvages . Hôte intermédiaire : mollusque d'eau douce.

  28. Manifestations cliniques : souvent trompeuses au début Phase initiale : contamination Dermatite (« cercarienne »). Période muette de 2 semaines à 3 mois jusqu'à la Phase d'Invasion : manifestations immunoallergiques et début des troubles digestifs. Phase d'état, dite de focalisation viscérale. Diagnostic : au début : éosinophilie++++ et sérologie, sensible mais parfois retardée. Puis : parasitogie de selles et surtout BIOPSIES de muqueuse intestinale,avec examen des prélèvements à l'état frais après dilacération et coloration au Lugol. Traitement. Praziquantel (BILTRICIDE ) cp à 600mg. 40mg/kg en prise unique ; 2 administrations à 1 mois d'intervalle. Si échec : association avec l'Arthéméter ( ARTENAM ) Suivi sur la clinique et la sérologie. Au stade d'HTP : ttt endoscopique si VO et discussion de dérivation porto-cave

  29. Cas clinique de Médecine Tropicale Une jeune femme de 35 ans, d'origine comorienne et vivant à La Réunion vient consulter pour des manifestations articulaires inflammatoires douloureuses touchant les poignets et les doigts ( inter phalangiennes proximales et métacarpophalangiennes des 2èmes et 3èmes doigts des deuxmains). Il s'agit du 4ème épisode du même genre en six mois. Dans ses antécédents ,on retient 2 fausses couches. A son arrivée en France il y a six mois, elle a présenté un état fébrile avec épanchement pleural ( liquide non analysé ), à la faveur duquel on a observé une thrombopénie à 80,000/mm3 restée inexpliquée et une hyperéosinophilie à 800/mm3.  Examen : T° à 38° ; polyarthrite distale ; hypoventilation de la base droite avec frottement ; placards érythémateux et finement squameux des deux jambes sillon érythémateux serpigineux et prurigineux d'une fesse 1* Analyser ce tableau et formulez vos hypothèses;argumentez avec les examens complémentaires demandés. 2* Proposez un ou des diagnostics 3* Quels sont les précautions à prendre avant traitement ?

  30. Résultats des Examens BIOLOGIE : CRP=50mg, VS= 75mm Hb:10,5g G.B.=3800 P.n.=1600 P.eosino=1000 Lympho=1200/mm3 Plaquettes=90.000 TCA : témoin=30' patient=45' présence d'un anticoagulant circulant de type antiphospholipide. VDRL positif TPHA négatif. Réaction de Waaler-Rose(facteur rhumatoïde) : négative Ac anti-nucléaires positifs ; Ac antiDNA positifs ( anti Sm ). Créatinémie=70µmol absence de proténinurie. Sérologies parasitaires : schistosomiase, distomatose, ascaridiase, filarioses:négatives ; toxocarose:positive. Parasitologie des selles : après enrichissement, présence de larves d' , anguillules. BIOPSIEde peau : lésions hyperkératosiques évocatrices de lupus discoïde. MYELOGRAMME : Moelle riche en mégacaryocytes, représentation normales des deux autres lignées, aucun infiltrat dysplasique. RADIO : thorax Comblement du cul de sac costodiaphragmatique droit et atélectasies planes base droite. ECHOGRAPHIE thoracique : lame d'épanchement péricardique. Fonction VG normale Absence d'anomalie valvulaire, absence de végétations,absence de dilatation des cavités droites Epanchement de la cavité pleurale droite.

  31. Rappel SYNDROMES LUPIQUES / ANGUILLULOSE 1° MALADIE LUPIQUE • polyarthrite + pleuropéricardite + lupus discoïde. • Leucopénie + thrombopénie. • Marqueur immuno : Ac anti -DNA • SAPL associé • avortements + anti-coagulant circulant • patiente à risque de thromboses +++( précautions au cours des situations à risques ). 2° LARVA CURRENS + HyperEOSINOPHILIE : ANGUILLULOSE. § Risque majeur d'anguillulose «  maligne «  en cas d'immunodépression Emballement du cycle du parasite avec dissémination des vers dans l'organisme .. Tableau GRAVISSIME : diarrhée massive, détresse respiratoire, méningoencéphalite et septicémie à B. Gram nég (entérobactéries). -------> MORT 80%. §TTT : Albendazole (ZENTEL) 400 mg/j 3jours consécutifs Ivermectine (STROMECTOL ) 4 cp à 3mg en une prise.

  32. Anguillule Œuf d'ankylostome Anguillules dans la paroi intestinale. Doc.Le Pharo Marseille Larve d'anguillule dans un liquide de lavage broncho-alvéolaire. Doc. Dr Gaüzère StDenis La Réunion

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