1 / 71

Épanchements pleuraux en Réanimation

Épanchements pleuraux en Réanimation. Élie AZOULAY Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris. En condition physiologique. Moins de 1 ml de fluide forment un film de 10 microns entre les plèvres viscérales et pariétales. Ce liquide contient

kreeli
Télécharger la présentation

Épanchements pleuraux en Réanimation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Épanchements pleuraux en Réanimation Élie AZOULAY Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris

  2. En condition physiologique • Moins de 1 ml de fluide forment un film de 10 microns entre les plèvres viscérales et pariétales. • Ce liquide contient • des protéines en qté égale au liquide interstitiel • très peu de cellules (<100 cellules/mL) • des grosses molécules (LDH), autant de glucose que le sérum, moins de Na et plus de Bicarbonates • L ’eau et les petites molécules passent librement entre les cellules mésothéliales. Les particules plus larges passent par les communications pleuro-lymphatiques

  3. Miserocchi G Eur Respir J 1997;10:219-227 • En condition physiologique, l ’interstitium pleural et la plèvre sont strictement indépendants • la plèvre viscérale est peu perméable à l ’eau et aux ions • le liquide pleural est produit par la plèvre pariétale • il est réabsorbé par les lymphatiques de la plèvre pariétale dans les régions médiastinales et diaphragmatiques

  4. Pleural fluid turnover ... • Neergard, 1927 • Agostoni et Setnikar 1957 Am J Physiol 1957;191:277-282

  5. 1 ml 10 microns Lubrification Pression filtrante C T Protéines Cellules LDH Eau Petites molécules Glucose Na HCO3- x

  6. P hydrostatique P oncotique Starling et Tubby 1894Équation des mouvements de fluide Surface pleurale Coeff de réflexion des prot QF = LP x A [(PCAP-PPL) - sD (piCAP-piPL)] Coeff de filtration Starling and Tubby, J Physiol 1894;16:140-155

  7. Mécanismes de formation des ép. pleuraux • Déséquilibre de la pression transpleurale • Augmentation de la perméabilité endothéliale capillaire et mésothéliale • Débordement des capacités de drainage du liquide pleural dans la circulation lymphatique pariétale Miserocchi, 1997 Eur Respir J 10:219-25. Wiener-Kronish Annu Rev Physiol 1993;55:209-26 Zocchi, Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1545-58.

  8. Auscultation + percussion RP incidence latérale RP incidence postéro-antérieure Effacement de la coup. diaphragmatique Faux négatifs de la RP Faux positifs de la RP Échographie TDM 50 ml 50 ml 200 ml 500 ml 20% 15% 95.1% Se gold standard Dépistage des épanchements pleuraux

  9. Accurate = > 10 mm 67 patients avec pleurésies vus par 30 médecins Examen clinique: Se 76% Sp 60%

  10. Épanchements pleuraux en réanimation • La pleurocentèse chez le malade ventilé • N’est pas contre-indiquée • ponction sous échographie • Rentable +++ • Diagnostic étiologique de l ’épanchement pleural • Exsudats ou transsudats ? • Impact de la technique de détection • Étiologies particulières d ’épanchements • Agenda de recherche

  11. La PC n ’est pas contre-indiquée chez le malade intubé et ventilé en réanimation • Respect des contre-indications d ’usage McCartney, Chest 1993, 103:1920-1. Godwin et al. Ann Intern Med 1990 113:800-2. • Quand la PC est « systématique » • 7 à 14% de PNO chez les patients ayant une PEEP>5 Fartoukh Chest 2002, Vilenna AJRCCM 2000 • Utilisation de l ’échographie +++ • En cas d ’épanchement bilatéral ne ponctionner qu’un seul coté Kalomenidis, et al. Chest 2003, 124:167-76

  12. Facile et accessible • Grande sensibilité (trop?) • Détecte les petits épanchements • Oriente les pleurocentèses • Explique les ponctions blanches • Sécurise les ponctions (rate, foie …)

  13. Distance interpleurale > 15 mm • Épanchement visible sur 3 espaces intercostaux • 0 complications ...

  14. 605 patients, 941 ponctions en dehors de la réanimation • Douleur 2.7% • Pneumothorax 2.5%, incidence accrue si évacuation de plus d ’un litre de liquide pleural. Prévisible dans 50% des cas. • Dyspnée 1% • Toux 0.8% • Malaise vagal 0.6% • Hémorragie 0.2% • Hématome 0.2%

  15. Étiologies très variées • Pneumonies communautaires ou nosocomiales • Expansion volémique, dysfonction cardiaque • Hémothorax • Chirurgie cardiaque et digestive • Événements iatrogènes (accidents de cathétérisme…) • Atteinte sous-diaphragmatiques • Atélectasies • ...

  16. Devant un épanchement pleural • Y a t-il une contre-indication à la ponction pleurale • S’agit il d’un exsudat ou d’un transsudat • S’il s’agit d’un exsudat, quelle en est la cause Light, RW (2002) N Engl J Med 346:1971-7

  17. Épanchement pleural cliniquement détectable Absence de contre indication à la ponction Ponction pleurale Macroscopie Critères de Light Bactériologie Cytologie Glucides pH Devant tout épanchement

  18. Critères de Light Transsudats Exsudats * Insuffisance cardiaque Infectieux Non infectieux * Hydrothorax hépatique para pneumonique Cancer I ou II empyème non cancéreux * Syndrome néphrotique Exsudat ou Transsudat ? • Light RW. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7.

  19. Exsudats et transsudats • Critères de Light: Light Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13 • Protéines plèvre / sang > 0,5 • LDH plèvre / sang > 66% • Valeur prédictive négative de 96% et sensibilité de 98%. • Valeur plus importante que le sentiment clinique Romero-Candeira et al. Chest 2002, 122:1524-9. • Restent pertinents et suffisants en réanimation Kouatchet, soumis 2003

  20. Autres paramètres biologiques • Albumine, cholestérol, amylase, pH, triglycérides ou bilirubine. Pertinence et utilité contestées. Kouatchet, soumis 2003 • Valeur isolée de la concentration de LDH pleurale Joseph, et al. 2001, Thorax 56:867-70. • Rediscuter des seuils selon le contexte Heffner, et al. Chest 2002, 121:1916-20. • Glycopleurie < 60 mg/dl: • épanchements néoplasiques, empyèmes. • Le pH pleural < 7,2 • empyème ou pleurésie néoplasique.

  21. Critères radiographiques: • TDM injecté: épaississement pleural pariétal • Échographie pleurale : • les transsudats sont anéchogènes, • les épanchements échogènes, avec septa ou épaississement pleural, sont plus fréquemment des exsudats, • les épanchements homogènes et échogènes sont plutôt des empyèmes ou des hémothorax .

  22. TDM: collection purulente enkystée

  23. TDM: adhérences

  24. Échographie: échogénécité septales de fibrine

  25. L ’échographie détecte mieux le pus que le scanner

  26. IRM d ’une Pancréatite

  27. Protéines = exsudat Leucocytes = infections pH = empyèmes Azoulay et al. CID 2000 ; 31: 914-9

  28. Bandelette à réactifs colorés Exsudats Infectieux Azoulay et al. Clin Infect Dis 2000 ; 31: 914-9

  29. Cytodiagnostic pleural • Polynucléaires neutrophiles > 50% • épanchement parapneumonique et empyème, • embolie pulmonaire, pancréatite • Prédominance de cellules monocytaires • processus inflammatoire chronique, • Prédominance de petits lymphocytes • épanchement néoplasique ou tuberculeux. • Éosinophiles > 10% • présence de sang ou d’air (ponctions répétées), • pleurésie médicamenteuse, parasitaire ou néoplasique .

  30. Cytodiagnostic pleural • Diagnostic positif dans: • 70% des métastases pleurales • 25 à 50% dans le cas d’un lymphome • 25% dans le cas d’un sarcome • 20% dans le cas d’un cancer bronchique à petites cellules • 10% des mésothéliome, • Thoracoscopie >>>>> biopsie pleurale à l’aveugle

  31. Même matériel que Fibroscope B Sans Intubation Midazolam +Fentanyl Décubitus latéral Zéro complications

  32. Deuxième partie:Étiologie des épanch. pleuraux en réanimation • Incidence • Varie avec la technique de détection. • Cliniquement documenté: 8% Fartoukh, Chest 2002, 121:178-84 • Échographie systématique: 60% Mattison, Chest 1997, 111:1018-23 • Impact sur le diagnostic étiologique

  33. Etiologies Light 1972 Colt 1999 Heffner 1995 Mattison 1997 Fartoukh 2002 n = 150 n = 205 n = 1448 n = 62 * n = 113 * TRANSUDATS 47 (31.3) 29 (14.1) 377 (26.1) 32 (51.5) 35 (30.9) Insuffisance cardiaque 39 (26%) 22 (10.7%) 295 (20.4%) 22 (35.5%) 28 (24.8%) Hydrothorax du cirrhotique 5 (3.3%) / 43 (3%) 5 (8%) 6 (5.3%) Syndrome néphrotique 3 (2%) 7 (3.4%) 39 (2.7%) 5 (8%) 1 (0.8%) EXSUDATS INFECTIEUX 40 (26.6) 67 (32.6) 481 (33.2) 8 (12.9) 43 (37.9) Parapneumoniques 26 (17.3%) 54 (26.3%) 185 (12.8%) 7 (11.3%) 29 (25.6%) Empyèmes / 6 (2.9%) / 1 (1.6%) 12 (10.6%) Pleurésies tuberculeuses 14 (9.3%) 7 (3.4%) 296 (20.4%) / 2 (1.7%) EXSUDATS NON INFECTIEUX 63 (42) 152 (74.2) 590 (40.7) 22 (35.4) 35 (26.2) L’étiologie de l ’épanchement est liée au mode de détection des épanchements pleuraux

  34. Majorité d ’exsudats • Pleurésies infectieuses • Impact diagnostic de la pleurocentèse (45%) • Impact thérapeutique de la pleurocentèse (33%)

  35. Troisième partie:Étiologies particulières • Insuffisance cardiaque • Toxicité médicamenteuse • Hémothorax • Infection

  36. Épanchements pleuraux de l ’insuffisance cardiaque • Insuffisance ventriculaire gauche ou globale Wiener-Kronish, J Appl Physiol 1985;59:597-602 • Libre, Bilatéral (60 à 88% des cas) ou droit • Ponction non recommandée sauf si, • unilatéral ou asymétrique • douloureux • associé à un état fébrile • Attention 50% des pleurésies de l ’insuffisance cardiaque chronique sont des exsudats Romero Candiras, Am J Med 2001, Gostman, Am J Med 2001

  37. Diurétiques • Mobilisent par diffusion l ’eau des compartiments extra-vasculaire et pleural vers le sang • Augmentation des taux de protéines et de LDH dans le liquide pleural plus que dans le sang • Diagnostics différentiels: • ponctions multiples (lyse cellulaire) • foie cardiaque et LDH • Alternatives aux critères de Light • gradient d ’albumine < 12g/l

  38. Pleurésies médicamenteuses (isolées ou associées à des atteintes parenchymateuses) • Cordarone (macrophages spumeux) • Minoxidil, proctolol, méthysergide • Agents sclérosants utilisés en gastro-entérologie • Acyclovir • Chimiothérapies anticancéreuses • bléomycine, mytomycine, procarbazine, G-CSF, méthotrexate, cyclophosphamide, l’IL-2, l’itraconazole • Pleurésies lupiques induites: • Simvastatine, Clozapine, D-penicillamine

  39. Hémothorax • Traumatisme thoracique externe ou pénétrant • Plus rarement hémothorax non traumatiques • (MAV, saignements néoplasiques, troubles coagulation). • Diagnostic clinique: aspect macroscopique • Traitement • drainage thoracique précoce (gros calibres) suffisant dans 60 à 90% des cas . • En cas d’hémothorax cloisonné, mini thoracotomie • Fibrinolyse pleurale (250 000 UI SK ou 100 000 UI UK)

  40. Le chylothorax: un cas particulier • Aspect « laiteux » du liquide pleural classique • Dans 50% des cas, aspect sanglant, séreux ou trouble • Diagnostic de certitude: chylomicrons • électrophorèse des lipoprotéines: • Alternative aux chylomicrons: triglycérides • > 110 mg/dl, non-chyleux dans moins de 1% des cas • < 50 mg/dl non-chyleux dans moins de 5% des cas • Pseudo-chylothorax: pas de chylomicrons, riches en cholestérol (50% de tuberculoses)

  41. Épanchements pleuraux infectieux • L’infection pleurale est favorisée par la chirurgie, les traumatismes et les pneumopathies infectieuses. • La moitié des pneumonies ont une pleurésie • disparaissent sous antibiotiques (prévention des empyèmes) • 40% des empyèmes sont opérés et 20% décèdent. • Drainage thoracique fermé (1917) • La fibrinolyse pleurale (1949) n’a pas réduit les besoins en chirurgie (décortication, résection pulmonaire et costale).

  42. Épanchements pleuraux infectieuxLight, Am J Med. 1980;69(4):507-12 • Épanchements parapneumoniques simples • Liquide clair • pH>7.2 LDH<1000 UI glucose normal Lactates? • bactériologie négative • Épanchements parapneumoniques compliqués • Liquide clair ou trouble • pH<7.2 LDH>1000 UI glucose normal Lactates? • bactériologie parfois positive • Empyèmes • Liquide purulent • pas de biologie nécessaire • bactériologie parfois positive • Pleurésie tuberculeuse adénosine déaminase >40UI/l ou IFNg >140 pg/ml

  43. Colice ACCP Chest • Étude in silico • Critères de jugement (articles comprenant au moins 20 patients) • durée hospitalisation • toxicité des traitements et morbidité du drainage • extension de l ’inflammation pleurale • séquelles respiratoires et mortalité • Trois facteurs indiquant le drainage: • anatomie pleurale, bactériologie et la biochimie

  44. Pleurésie + sepsis Antibiothérapie Ponction exploratrice SYSTÉMATIQUE Pus? Oui Non pH pleural, culture bactériologie Drainage thoracique pH < 7.2 pH>7.2 Bactérie positive Enkystement Bact négative Taille du drain ? Durée? SK 250 000 UI/12h/3 jours Chirurgien Surveillance Clinique

  45. Épanchements pleuraux infectieux • Perspective des réanimateurs sur la problématique posée par les épanchements pleuraux en réanimation. • Ces derniers estimaient que: • un patient sur cinq avait un épanchement pleural • l’insuffisance cardiaque en était la 1ère cause (57%), • les infections venaient à la seconde place (16%). • Les réanimateurs qui effectuaient systématiquement une ponction pleurale le justifiaient par la crainte de passer à coté d’une infection pleurale . • Besoin de consensus Azoulay et al. J Crit Care. 2001;16(3):98-101.

More Related