ANTICONVULSIVANTES

1. ANTICONVULSIVANTES André CampioloBoin 4º anoMedicina - FAMEMA

2. Objetivo do tratamento O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mínimo de efeitos adversos.

3. Decisão para iniciar o tratamento Risco de recorrência de crises Consequências da continuação de crises para o paciente Eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido para o tratamento.

4. Mecanismo de Açao DrogasAnticonvulsivantes Principais mecanismos de ação das drogas anticonvulsivantes: 1. Potencializa a ação do GABA 2. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio 3. Ações antagonistas em receptores excitatórios

5. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio Canais de Sódio Responsáveis pela despolarização durante o potencial de ação. Inibição do disparo de alta freqüência dependentes do Sódio. Agem quando o canal está aberto Exerce pouco ou nenhum efeito sobre o disparo de baixa freqüência

6. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio Limita a capacidade de um neurônio disparar em altas frequências => efeitos sobre crises parciais Tratamento de crises tônico-clônicas e parciais Ex: Fenitoína, Carbamazepina, Lamotrigina, Topiramato, Valproato, Zonisamida.

7. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio Canais de Cálcio Também conhecidos como Canais lentos de Cálcio, responsáveis pela excitação das fibras nervosas. Existem dois tipos: canais T e canais L. O bloqueio ocorre nos canais T É um agente primário no tratamento das crises de ausência, pode exacerbar outras formas Ex: Etossuximida e Valproato

8. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio

9. Potencializa a ação do GABA O GABA (acido gama-aminobutírico) é o mais importante neurotransmissor inibitório das vias supra-espinhais do SNC. A matéria prima para sua produção é o glutamato que quando descarboxilado pela enzima glutamato descarboxilase gera o GABA O GABA atua em dois tipos distintos de receptores: GABA a e GABA b

10. Potencializa a ação do GABA O receptor GABA a consiste num canal regulado por Iigante, que possui Iocalização pós sináptica e medeia inibição pós sináptica rápida através do aumenta da permeabilidade ao íon cloreto hiperpolarizando a célula, reduzindo assim a sua excitabilidade 0 receptor GABA b possui Iocalização pré e pós-sináptica e exerce seu e efeito ao inibir os canais de cálcio regulados por voltagem

11. Potencializa a ação do GABA 1º anticonvulsivante orgânico eficaz Crises tônico-clônicas generalizadas e parciais Absorção oral completa, mas lenta 40% liga-se as proteínas plasmáticas

12. Potencializa a ação do GABA Ativação do GABA a: benzodiazepínicos (clonazepam) e barbitúricos (fenobarbital) e topiramato Aumento da liberação de GABA: gabapentina Diminuição do metabolismo de GABA: valproato e vigabatrina Inibição do transportador de GABA (GAT – 1) e diminuição da captação neuronal de GABA: tiagabina *Podem ser utilizados em todos os tipos de crises

13. Potencializa a ação do GABA

14. Ações antagonistas em receptores excitatórios O glutamato é o mais importante neurotransmissor excitatório do SNC e seus receptores NMDA e AMPA modulam um canal de cálcio específico e sua atividade excessiva associa-se a convulsões

16. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio

18. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - EPILEPSIA.

19. Metodologia Revisão da literatura Medline/Pubmed palavras-chave “epilepsy” [Mesh] AND “drugtherapy” [Mesh] AND “anticonvulsants” [Mesh] Tipo de estudo: metanálises e ensaios clínicos randomizados, controlados , publicados até 31/01/2010 Limites : somente em língua inglesa e apartir de 2004 = 236 artigos Critérios de seleção = 67 artigos, usando livros e artigos não indexados

20. Guidelines Discrepâncias significativas entre eles Academia Americana de Neurologia (AAN) NationalInstitute for ClinicalExcellence (NICE) ScottishIntercollegiateGuidelines Network(SIGN) ILAE treatmentguidelines

21. Epilepsia focal Adultos - carbamazepina, fenitoína e ácido valproico Crianças – carbamazepina Idosos - lamotrigina e gabapentina Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, epilepsia rolândica e epilepsia mioclônica juvenil - nenhuma evidência alcançou níveis A ou B.

22. Crises parciais Oxcarbazepina X Fenitoína Resultados foram controversos Oxcabazepina: tempo para suspensão do tratamento e tempo para incidência de uma primeira crise Fenitoína: remissão de crises, de 6 a 12 meses Faltam estudos que comparem com a Carbamazepina droga de escolha.

23. Crises generalizadas Primeira escolha: ácido Valpróicomelhor eficácia, efeito adverso, tolerabilidade individual e facilidade de administração Segunda escolha: etossuximida, em ECR apresentou mesma eficácia que o ac. Valpróico Terceira escolha: lamotrigina

24. Esquema terapeutico Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se tentar sempre fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha, mantendo a monoterapia. Em caso de falha na segunda tentativa de tratamento em monoterapia, pode-se tentar a combinação de dois fármacos anticonvulsivantes.

25. CARBAMAZEPINA Indicações Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização secundária Crises TCG em pacientes com mais de 1 ano de idade.

26. CLOBAZAM Indicações Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)

27. ETOSSUXIMIDA Indicações Tratamento de crises de ausência em pacientes com ou mais de 3 anos de idade Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas.

28. FENITOÍNA Indicações Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após procedimento neurocirúrgico

29. FENOBARBITAL Indicação Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos.

30. GABAPENTINA Indicação Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

31. PRIMIDONA Indicação Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha

32. TOPIRAMATO Indicações: Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com intolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes mais de 2 anos de idade.

33. LAMOTRIGINA Indicações: Monoterapia para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira linha

34. LAMOTRIGINA Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais de 2 anos de idade Terapia adjuvante para crises generalizadas da síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade.

35. VIGABATRINA Indicações Monoterapia no tratamento de espasmos infantis Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes de qualquer idade.

36. ÁCIDO VALPROICO E VALPROATO DE SÓDIO Indicação Monoterapia e terapia adjunta de pacientes com mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de epilepsia

37. Obrigado !