490 likes | 822 Vues
ADHD etiologija, dijagnostika, farmakoterapija. Nenad Jakušić, dr.med. KLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI ZAGREB KLAIĆEVA 16. TEMELJNI SIMPTOMI (core symptoms). nepažnja nemir impulzivnost. TEMELJNI SIMPTOMI (ADHD - kratka definicija). Razvojno neprimjereni stupanj nepažnje i / ili
E N D
ADHDetiologija, dijagnostika, farmakoterapija Nenad Jakušić, dr.med. KLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI ZAGREB KLAIĆEVA 16
TEMELJNI SIMPTOMI(core symptoms) • nepažnja • nemir • impulzivnost
TEMELJNI SIMPTOMI (ADHD - kratka definicija) Razvojno neprimjereni stupanj nepažnje i / ili nemira - impulzivnosti prisutan prije sedme godine starosti djeteta.
TEMELJNI SIMPTOMI Simptomi • moraju biti mnogo jači nego kod djece iste dobi / istog razvojnog nivoa • moraju biti prisutni u nekoliko situacija (npr. obitelj, škola) • moraju stvarati ozbiljne probleme u svakodnevnom životu • mijenjat će se sa dobi i mogu biti doživotni
TEMELJNI SIMPTOMI … ali ta djeca imaju i mnogo osobne snage: • mogu biti otvoreni, spontani • mogu imati puno energije • mogu biti zabavni • mogu biti ekstremno inteligentni
ADHD … nije kao tuberkuloza, epilepsija ili malarija (sa jasnim simptomima za dijagnozu) … sličnije je kao hipertenzija ili prekomjerna tjelesna težina (spektar simptoma) Pojedinac može imati više ili manje izražene simptome.
ADHD • prevalencija od 2 - 5 % • istraživanja u Evropi od 1,8 do 17,8 % (zavisi o metodologiji) • u Hrvatskoj oko 3%
ADHD (povijest) • 1902. George Still, London, prvi opisao • 1932. Kramer i Pollnow, Berlin, opis • 1954. Panizzon sintetizirao methylphenidate • 1962. Minimal Brain Damage and Dysphunction (MBD) • 1980. DSM-III ADD / + H • 1987. DSM-III R ADHD • 1992. ICD-10 hiperkinetički poremećaj • 1994. DSM-IV dorađeni kriteriji za ADHD / ADD
KLASIFIKACIJE • DSM-IV nepažnja + nemir / impulzivnost = ADHD: kombinirani podtip dominira nepažnja = ADHD: dominantno nepažljivi podtip dominira nemir / impulzivnost = ADHD: dominantno hiperaktivni / impulzivni podtip
KLASIFIKACIJE • ICD-10 Hiperkinetički poremećaji (F 90) nepažnja + nemir + impulzivnost = Smetnje aktivnosti i pažnje (F 90.0) nemir + poremećaj ponašanja = Hiperkinetički poremećaj ophođenja (F 90.1)
DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI • DSM-IV zahtijeva barem 6 od 9 simptoma • MKB-10 manje zahtjevna u vezi broja simptoma, veći naglasak na težini simptoma
DODATNI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI Trajanje: simptomi moraju biti prisutni barem šest mjeseci Početak simptoma: neki simptomi moraju biti prisutni i prije 6 - 7 godine Pervazivnost: prisutna u dvije ili više situacije (npr. škola, kuća, posao …)
ETIOLOGIJA molekularna genetika • Geni povezani s ADHD simptomma uključuju: - gene za transport i prihvat dopamina - gene za transport serotonina
ETIOLOGIJA genetika Proučavanje obitelji: • visoka prevalencija kod članova obitelji pacijenta Proučavanje usvojene djece: • viša prevalencija kod bioloških roditelja nego među usvojiteljima Proučavanje blizanaca: • podudarnost za ADHD simptome: MZ > DZ
ETIOLOGIJAbiološki faktori • intrauterina izloženost alkoholu ili nikotinu • ekstremni prematuritet i niska porođajna težina • encephalitis, trauma mozga • alergije na hranu
ETIOLOGIJAneuroanatomija • manji mozak (4%): desni frontalni lobus (8%) • smanjeni bazalni gangliji (6%) → norm. (18 g.) • smanjeni cerebellum (12%) → norm. (18 g.) Volumetrijske razlike: - manifestiraju se rano (6 godina) - vezane su uz intenzitet ADHD - nezavisne od medikacije - nezavisne od komorbiditeta
ETIOLOGIJAneuroanatomija • manji volumeni mozga nego u kontrolnoj skupini, najveće razlike u cerebralnim i cerebelarnim volumenima • najmanji volumeni sveukupne bijele tvari kod djece koja ne primaju medikaciju • postoji korelacija između volumena mozga sa intenzitetom ADHD
ETIOLOGIJAneurofiziologija • Smanjen metabolizam / protok krvi u: - frontalnom lobusu - parijetalnom korteksu - striatumu - cerebelumu • Povećan protok krvi /električna aktivnost u - senzomotornom korteksu
KOMORBIDITET (premaEINAQ) • Veoma čest (više od 50%) - opozicionalni ili poremećaj ophođenja • Čest (do 50%) - specifične smetnje učenja; anksiozni poremećaj; razvojni poremećaj koordinacije • Manje čest (do 20%) - tikovi; depresivni poremećaj • Nije čest - pervazivni razvojni poremećaji; ment. retard.
KOMORBIDITET (premaEINAQ) • Preko 85% pacijenata ima barem jedan komorbidni poremećaj, a oko 60% pacijenata ima barem dva
KOMORBIDITET Cohen, Tannock, 2000. • prkosljivost 35 - 50% • poremećaj ponašanja 25% • separacioni strahovi 25% • depresivnost 15% • poremećaj govora 15 - 75% • smetnje učenja 15 - 40%
ČETIRI NAJVEĆA PROBLEMA Dopfner, Lehmkuhlu, 2005. • objedi (doručak, ručak, večera) • igre s vršnjacima, egocentrici • domaći uradak, učenje • odlazak na spavanje
TERAPIJA • individualna (psihoterapija, farmakoterapija) • obiteljska • grupna • suradnja sa školom
PSIHOFARMAKOTERAPIJA • Dob i razvoj - slični učinci i doziranje u djece i adolesc. - stupanj odgovora niži u predškolske djece - učinci također vidljivi u ADHD pacijenata s poremećajima učenja ili mentalnim hendikepom • Spol - slični učinci kod dječaka i djevojčica
PSIHOFARMAKOTERAPIJA neurotransmiterski sistemi i substance DOPAMINERGIČKI Methylphenidate D-amphetamine sulph. Pemoline ~ 200 studija* > 5500 pacijenata NORADRENERGIČKI Atomoxetine Desipramine Clonidine ~ 40 studija* >2000 pacijenata *s ožujkom 2003.
PSIHOFARMAKOTERAPIJA • Stupanj odovora (%) 75 – 90 methylphenidate 75 amphetamine 70 • Normalizacija (%) 50 – 60 • Poboljšanje simptoma (%) 30 – 50 • Učinak (SD) ponašanje 0.9 visoko pažnja 0.7 srednje IQ / testovi postignuća 0.3 nisko
PSIHOFARMAKOTERAPIJAdoziranje kratkotrajn. stimulansa Methylphenidate 10 – 50 mg dnevno (35 mg prosječna d.d.) 60 mg maksimalna dnevna doza 2 – 3 doze dnevno 1 doza dnevno je rijetko dostatna
PSIHOFARMAKOTERAPIJAdoziranje kratkotrajn. stimulansa Amphetamines oko pola doze methylphenidata oko 1 – 2 doze dnevno Individualna titracija doze je neophodna kod methylphenidata i amphetamina!
PSIHOFARMAKOTERAPIJAdoziranje dugotrajn. stimulansa Methylphenidate SR i Amphetamines SR • doziranje jednom dnevno • trajanje djelovanja 7 – 12 sati • bifazično otpuštanje tijekom vremena • usporedivi sa kratkotrajnim psihostim. ordiniranim u više doza • početak kliničkog djelovanja sličan kao kod kratkotrajnih psihostimulansa
PSIHOFARMAKOTERAPIJAnoradrenergici • Stupanj odgovora (%) Atomoxetine 70 Desipramine 70 Clonidin ? • Učinak (SD) Ponašanje Atomoxetine 0.7 Pažnja Clonidine 0.6 IQ / testovi postignuća ?
PSIHOFARMAKOTERAPIJAnoradrenergici • Doza: specifična za pojedini lijek • Trajanje djelovanja: oko 12 sati • Početak kliničkog učinka: nakon 1 – 2 tjedna
STIMULANSI Glavobolja Trbuhobolja Gubitak apetita Nesanica Vrtoglavica NORADRENERGICI Gubitak apetita Vrtoglavica Dermatitis Dispepsija EKG promjene PSIHOFARMAKOTERAPIJAnajčešće nuspojave
PSIHOFARMAKOTERAPIJA • Nije nađeno da bi terapija ADHD psihostimulansima poticala zloupotrebu droga • Pažljivom titracijom i monitoriranjem farmakološkog tretmana postiže se veća efikasnost
stimulansi : stimulansi • Methylphenidate, amphetamines, pemolin nema suštinskih razlika, tj. male razlike u efikasnosti • Isti rezultati sa standardnim (short term) i SR (sustained release, long term) oblicima (dvije studije)
stimulansi : stimulansi • Najučinkovitiji su kod pažnje, nemira, impulzivnosti (učinkovitost: 0.75–0.84; prosjek: 0.78) • Ponašanje u razredu i šire (učinkovitost : 0.63–0.85; prosjek: 0.81) • Skromni napredak u akademskom postignuću (učinkovitost : 0.19–0.47; prosjek : 0.34).
stimulansi : psihološki postupci / /terapija ponašanja • Stimulansi znatno efikasniji u tretmanu jezgrovnih simptoma ADHD nego sami psihol. postupci / terapija ponašanja koje su bez stimulansa neučinkovite • Kombinacija stimulansa i psiholoških postupaka / terapije ponašanja daje najbolje rezultate
triciklički antidepresivi • 6 studija ispituju efikasnost desipramina i pronalaze da je učinkovitiji od placeba • 3 studije ispituju efikasnost imipramina, a rezultati su nekonzistentni kada se uspoređuje njegova učinkovitost sa placebom
ATOMOXETINE (Stratettera) • nije psihostimulans • odobren 2002. od FDA za terapiju ADHD kod djece i adolescenata • selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina u CNSu • povisuje razinu noradrenalina i dopamina osobito u prefrontalnom korteksu
atomoxetine : placebo • Statistički značajno poboljšanje u redukciji temeljnih simptoma ADHD • Napredak u socijalnom i obiteljskom funkcioniranju
atomoxetine : methylphenidate • Slična učinkovitost terapije (0.71) kod oba lijeka u temeljnim simptomima ADHD kod djece (Th. 1 x dnevno ATMX : 2 x dnevno MPH) • Nuspojave slične (smanjenje apetita, početni gubitak težine) • Atomoxetine ne uzrokuje ili pogoršava nesanicu • Atomoxetine u ranoj fazi može uzrokovati pospanost
atomoxetine : methylphenidate • Atomoxetine uzrokuje malo, ali statistički značajno povećanje sistoličkog tlaka u odraslih pacijenata i dijastoličkog tlaka u djece i adolescenata. Vrijednosti tlaka se vraćaju na normalu nakon prekida terapije • Sporiji početak djelovanja nego stimulansi • Nije nađeno pogoršanje motoričkih ili verbalnih tikova
FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ • Triciklički antidepresivi (amizol, anafranil) • SSRI (fevarin, prozac …) • Neuroleptici (prazine, meleril, nozinan ...) • Clonidin (catapresan) • Karbamazepin (tegretol) • Sulpirid (eglonyl) • Piracetam (oikamid)
FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ DJELOVANJE: • Slaba ili nikakva učinkovitost po pitanju poboljšanja pažnje • Pretjerana sedacija (neuroleptici, amizol, clonidin...) • Pojačan apetit (neuroleptici) • Razne nuspojave (EKG promjene, tlak, jetreni nalazi, krvne diskrazije, eksfol. dermatitis ...)
FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ DJELOVANJE: • Korisni jer povećavaju prag tolerancije, pa smanjuju impulzivnost • Nemir se može smanjiti, ali i povećati • Snizuju antiepileptički prag (neuroleptici, triciklički antidepresivi) • Smetnje koordinacije (neuroleptici)
ZAKLJUČCI • ADHD je kronično stanje koje zahtijeva praćenje i pomoć • Psihostimulansi su lijek izbora kod školske djece • Triciklički antidepresivi su opravdani ako nije bilo pozitivne reakcije na dvije vrste psihostimulansa ili postoje nuspojave kod njihove primjene
ZAKLJUČCI • Terapija psihostimulansima je značajno učinkovitija nego bilo koji drugi oblici nefarmakološke terapije • Edukacija i savjetovanje pacijenta, obitelji i osoblja škole su neophodni pratioci medikamentozne terapije
ZAKLJUČCI • Atomoxetine – nestimulans sa djelovanjem slično psihostimulansima. Terapija znatno skuplja nego kod psihostimulansa • Izbor raspoloživih lijekova u Hrvatskoj nedostatan je za adekvatnu terapiju djece s ADHD. • Neophodno je uvrstiti psihostimulanse na listu lijekova koji se mogu propisivati u Hrvatskoj.
ZAKLJUČCI • Dijagnostika, praćenje i farmakoterapija djece sa dijagnozom ADHD isključivo je u domeni dječje psihijatrije. Neophodan je timski pristup (dj. psihijatar, psiholog, defektolog, logoped, pedagog, nastavnici škole …)