DIJAGNOSTIKA BOLI

1. DIJAGNOSTIKA BOLI DOC.DR.SC.VANJA VUČIĆEVIĆ BORAS

3. KARAKTERISTIKE BOLI • KVALITETA BOLI • PONAŠANJE BOLI • INTENZITET BOLI • PRATEĆI SIMPTOMI • TIJEK BOLI • FAKTORI KOJI POJAČAVAJU/UBLAŽAVAJU BOL

4. 1. KVALITETA BOLI- jasna (ako stimulira ili ekscitira bolesnika) ili tupa (ako ga deprimira). Nadalje, treba bol klasificirati kao bockajuću, poput svrbeža, ubadajuću; poput pečenja ili pulsirajuću i naravno mnoge boli mogu imati nekoliko opisa.

5. 2. PONAŠANJE BOLI- vremensko ponašanje (intermitentna ili epizodna te stalna). • Zatim treba zabilježiti trajanje boli, ona je momentalna ako traje par sekundi, ali može trajati minutama, satima ili danima. Protrahirana bol je ona koja traje dan za danom. • Bol je dobro lokalizirana ako ju bolesnik može povezati s jasnim anatomskim mjestom, a ako ju bolesnik teže lokalizira ona se naziva difuznijom. • Rapidno mjenjajuća bol se klasificira kao isijavajuća. Momentalna egzacerbacija poput rezanja se naziva probadajućom. • Ona bol koja se postupno mijenja se opisuje kao šireća i ukoliko progresivno zahvaća susjedne anatomske strukture onda se naziva povećavajućom. • Ako mijenja mjesta naziva se migrirajućom.

6. 3. INTENZITET BOLI- blagu bol bolesnik opisuje bez vidljivih fizičkih reakcija, dok je jaka bol povezana sa značajnim reakcijama bolesnika pri provokaciji bolnog područja. • Intenzitet boli se može odrediti vizualnom analognom skalom-skala od 0-10 gdje je 0 stanje bez boli, a 10 stanje najveće moguće boli.

7. 4. PRATEĆI SIMPTOMI- mogu biti hiperestezija, hipoestezija, anestezija, parestezija ili dizestezija. Zajedno s njima se mogu javiti i promjene vida, sluha, mirisa i okusa kao i mišićna slabost, kontrakcije ili spazmi. • Očni simptomi mogu biti: suzenje očiju, upala konjunktive, promjene pupile i edem kapaka. • Nosni simptomi mogu biti sekrecija ili kongestija. • Kožne promjene mogu biti promjene u temperaturi kože, boji, znojenju ili piloerekciji. • Gastrični simptomi mogu biti mučnina i indigestija.

8. 5. TIJEK BOLI-daje nam informaciju o tome je li bol stalna ili paroksizimalna.

9. FAKTORI KOJI POJAČAVAJU I UBLAŽAVAJU BOL • Potrebno je bolesnika ispitati o djelovanju aktivnosti na bol, npr. pomak lica, čeljusti ili jezika, te gutanje, žvakanje, zijevanje, pranje lica, brijanje, okretanje glave, ležanje. • Treba zabilježiti je li aktivnosti povećavaju ili smanjuju bol ili ne djeluju uopće na nju. • Isto tako je potrebno zabilježiti i učinak emocionalnog stresa, umora i doba dana na bol.

10. Bol može biti potaknuta dodirom ili pomakom kože, usne, lica, jezika ili grla. • Ako je bol trigerirana takvim načinom treba razlikovati je li to slučajna stimulacija tkiva koja se nalaze iznad ili je stimulacija posljedica funkcioniranja mišića i zglobova. Prvo je triger točka, a drugo je indukcija boli. Razlika se ustanovi tako što se bolesniku postavi zagrizni blok koji prevenira pomake dok se druge strukture stimuliraju ili pomiču. Ukoliko i dalje postoji sumnja, daju se blokovi lokalne anestezije. • Topikalna anestezija grla uspješno zaustavlja triger u distribuciji glosofaringealnog živca. • Mandibularna anestezija zaustavlja triger iz gornje usne i dijela kože u području maksile. Niti jedan od ovih postupaka ne prevenira nastanak prave mastikatorne boli.

11. Trebaju se zabilježiti i parafunkcijske navike poput bruksizma, stiskanja zuba ili druge. Treba imati na umu da se one često javljaju podsvjesno te da bolesnik ne mora imati saznanja o tome. • Bolesnika treba ispitati o učinku toplog ili hladnog na bol kao i o prijašnjim liječenjima masažom ili električnom stimulacijom i o njihovu učinku jer to može dati informaciju o tipu boli i budućem liječenju. Potrebno je zabilježiti sve lijekove koje je bolesnik uzimao i koje uzima s točnim dozama te koji specijalist ih je propisao. • Stres može uzrokovati neka stanja, ali češće prati druga pa će bolesnici navesti da se bol pojačava u stanjima akutnog stresa. • Neki bolovi značajno utječu na san, posebno treba obratiti pažnju na one bolesnike koji se bude po noći u boli ili ih sama bol budi. Potrebno je bolesnika pitati je li u nekom sudskom procesu. • Iznimno je bitno detaljno zabilježiti bolesnikova prijašnja liječenja kako se ne bi ponavljali dijagnostički testovi i kako bi dobili još više informacija o boli.

12. ISPITIVANJE KRANIJALNIH ŽIVACA • OLFAKTORNI ŽIVAC Prvi kranijalni živac ima osjetna vlakna koja potječu iz sluznice nosne šupljine i omogućava osjet mirisa. Testira se tako da bolesnik detektira razliku između peperminta, vanilije i čokolade. Treba se isto tako ustanoviti je li bolesnikov nos začepljen tako što izdiše na nos ispred kojeg se postavi ogledalo i jednako zamagljenje iz obje nosnice pokazuje adekvatno strujanje zraka.

13. OPTIČKI ŽIVAC Drugi kranijalni živac je osjetni i vlakna potječu iz retine i omogućuju vid. Testira se tako da bolesnik pokrije jedno oko i čita, pa poslije drugo oko. Vizualno polje se testira tako da kliničar stane iza bolesnika i polako dovodi prste odostraga u vidno polje, bolesnik treba reći kada prvi put vidi prste. Normalno nema razlike između lijeve i desne strane.

14. OKULOMOTORNI, TROHLEARNI I ABDUCENTNI ŽIVCI Treći, četvrti i šesti kranijalni živac opskrbljuju motorna vlakna ekstraokularnih mišića i testiraju se tako što bolesnik prati prste kliničara koji tvore slovo X. Zjenice trebaju biti jednake veličine i moraju reagirati na svjetlo sužavanjem. Refleks akomodacije se ispituje tako što bolesnik mijenja fokus iz udaljenog prema bližem i pri tome se zjenice trebaju suziti. Također se zjenice trebaju suziti kad se svjetlost usmjeri na njih kao što se i trebaju suziti obje kada se svjetlo usmjeri samo na jednu.

15. TRIGEMINALNI ŽIVAC Peti kranijalni živac je osjetni (lice, glava, nos i usta) i motorni (mastikatorni mišići). Osjetni se dio ispituje laganim dodirom lica uz pomoć vatice bilateralno u tri područja: čelo, obraz i mandibula. Bolesnik treba imati podjednake osjete s obje strane. Trigeminalni živac isto tako daje osjet iz korneje. Refleks treptaja se testira laganim dodirom korneje sterilnom vaticom. Motorna funkcija se ispituje tako što bolesnik stisne zube dok kliničar palpira maseter i temporalis. Mišići se trebaju kontrahirati bilateralno.

16. FACIJALNI ŽIVAC Sedmi kranijalni živac je osjetni i motorni. Osjetni dio omogućuje okus iz prednjeg dijela jezika i bolesnik treba razlikovati okus slatkog i slanog. Motorni dio koji inervira mišiće lica se testira tako da bolesnik podiže obje obrve, smije se i pokazuje donje zube. Za vrijeme toga se moraju zabilježiti bilo kakve razlike između jedne i druge strane.

17. VESTIBULOKOHLEARNI ILI AKUSTIČKI ŽIVAC Omogućava sluh i ravnotežu. Ravnoteža se ispituje hodanjem po ravnoj liniji stajanjem prvo na peti pa onda na prstima. Zabilježe se promjene u sluhu koje bolesnik eventualno navodi. • GLOSOFARINGEALNI ŽIVAC I VAGUS Donose osjet vlaknima za stražnji dio grla. Bolesnik treba reći „ah“ i gleda se je li se meko nepce simetrično podiže. Refleks povraćanja se testira dodirom svake strane farinksa.

18. AKCESORNI ŽIVCI Spinalni pomoćni živci opskrbljuju trapezijus i sternokleidomastoidni mišić. Trapezijus se testira tako da bolesnik podiže ramena naspram rezistencije. Zatim bolesnik okreće glavu na jednu stranu kada kliničar pruža otpor pomaku. Sternokleidomastoidni mišić se ispituje tako da bolesnik gleda desno pa lijevo pri rezistenciji. Zabilježi se bilo koja razlika između lijeve i desne strane. • HIPOGLOSALNI ŽIVAC Dvanaesti kranijalni živac opskrbljuje motorna vlakna jezika. Testira se tako što ispitanik protrudira jezik i tada se eventualno primijete lateralne devijacije.

19. AUTONOMNA FUNKCIJA Parasimpatičko funkcioniranje vagusa se može odrediti testiranjem refleksa karotidnog sinusa pri čemu se smanjuju otkucaji srca nakon pritiska na unutrašnju karotidnu arteriju u nivou krikoidne hrskavice. Deficit u funkcioniranju kranijalnog simpatikusa se prepoznaje Hornerovim sindromom: smanjenje palpebralne fisure, ptoza gornje vjeđe, podizanje gornje usne, podizanje donjeg kapka, konstrikcija zjenice i anhidroza lica.

20. POVRŠINSKI REFLEKSI Kada se vidi jedno od slijedećih stanja bolesnika je potrebno poslati neurologu: 1. neobjašnjiva područja značajne hipoestezije lica. 2. gubitak normalnog kornealnog refleksa. 3. stalna mišićna slabost. 4. simultana zahvaćenost inače nepovezanih živčanih trupova.

21. ISPITIVANJE OČIJU Crvenilo spojnice oka se evidentira ako postoji zajedno sa suzenjem očiju ili otokom kapaka. Testiranje funkcije očiju: bolesnikovo lijevo oko se pokrije i tada ga se zamoli da čita nekoliko rečenica. Zatim se ispita drugo oko te se mogu zamijetiti diplopija ili zamućen vid.

22. ISPITIVANJE UHA Pomakom tragusa prema unutra se registriraju eventualne upale vanjskog slušnog kanala i ako dođe do pojave boli, bolesnika se mora uputiti otorinolaringologu. U većini slučajeva bolesnika je bolje uputiti otorinolaringologu kako bi se dokazali ili isključili bolovi u uhu koji se mogu odražavati u orofacijalno područje.

23. ISPITIVANJE VRATA Ispituje se pomičnost vrata, bolesnik prvo gleda lijevo pa desno i normalno može rotirati glavu najmanje 70 stupnjeva u svakom lateralnom smjeru glave. Zatim bolesnik gleda gore do kud može (ekstenzija) i zatim dolje (fleksija). Normalno, glava se prema gore pomiče do 60 stupnjeva, a prema dolje 45. Zatim bolesnik savija glavu lijevo i desno, uobičajeno je 40 stupnjeva u oba smjera. Ako bolesnik s ograničenim pokretom može pasivnim načinom saviti glavu još više, uzrok poremećaja je mišićne prirode. Bolesnici s problemima kralješnice to ne mogu.

24. ISPITIVANJE MIŠIĆA Pri normalnoj funkciji i palpaciji zdravog mišića nema bolova. Nasuprot tome, čest znak kompromitirane funkcije mišića je bol, a ona nastaje pretjeranom upotrebom ili traumom mišića kao npr. nakon pretjeranog rastezanja mišića ili nakon udarca u mišić. Kako se povećavaju broj i trajanje kontrakcija pojačava se mišićni tonus ili hiperaktivnost. Taj mehanizam može smanjiti dotok krvi i prehranu tkiva dok se u isto vrijeme nakupljaju otpadni metabolički proizvodi što dovodi do boli. Ako bolesnik za vrijeme palpacije specifičnog mišića navodi neugodu taj mišić je uzrok boli. Mišići se palpiraju s prstima, tako da se jednom čvrsto pritisne u trajanju od 1-2 sekunde.

25. Kada se palpira mišić, bolesnikov odgovor se može smjestiti unutar 4 kategorije: 0-nema boli ili osjetljivosti; 1-palpacija je neugodna (osjetljivost ili bolnost); 2-bolesnik ima definitivnu neugodu ili bol; 3-bolesnik ima jaku reakciju ili suzenje oka ili govori kako ne bi da ga se više palpira. • Rutinski se treba napraviti ispitivanje orofacijalnih mišića i ispituju se temporalis, maseter, sternokleidomastoidni i stražnji cervikalni (splenijus capitis i trapezius) mišić.

26. TRIGER TOČKE I ODRAŽENA BOL Triger točke se klinički identificiraju kao specifična hipersenzitivna područja unutar mišićnog tkiva. Aktivne triger točke su izvor duboke boli koja se može odraziti. Kada se otkrije odražena bol treba znati da je ona ovisna o izvoru boli. Ako se provocira triger točka, pojačat će se odražena bol. Npr. triger u mišiću vrata dovodi do glavobolje i njegovim pritiskanjem se glavobolja pojačava. Blokada triger točke anestetikom eliminira odraženu bol.

27. RASPON MANDIBULARNIH POKRETA Normalno otvaranje usta je između 53 i 58 mm. Bolesnik otvara usta polako do boli i u toj točki se mjeri udaljenost između incizalnog ruba mandibularnih i maksilarnih zuba. Zatim se bolesnika zamoli da maksimalno otvori usta i ako nema boli ova udaljenost je ista. Ograničeno otvaranje usta se definira kao ono manje od 40 mm, u mladih i zdravih osoba se ono javlja u 1.2% populacije, a u zdravih starijih ljudi u oko 15% populacije. Također treba promatrati put središnje linije mandibule za vrijeme otvaranja i u zdravih pojedinaca nema promjena u središnjoj liniji. U drugih se mogu javiti devijacije odnosno deflekcija mandibule na jednu stranu. Devijacija je pomak sredine čeljusti za vrijeme otvaranja usta koji nestaje daljnjim otvaranjem usta, obično kao posljedica poremećaja diska u jednom ili oba zgloba.

28. Deflekcija je bilo koji pomak središnje linije čeljusti koji se povećava otvaranjem i ne prestaje pri maksimalnom otvaranju te je posljedica ograničenog pokreta jednog zgloba. Uzrok ovoj pojavi varira. Ograničeni pokreti mandibule su uzrokovani ili ekstrakapsularnim ili intrakapsularnim uzrocima. • Prvi se odnose obično na mišiće dok se drugi odnose na funkciju diska/kondila i okolnih ligamenata. Ekstrakapsularna ograničenja se događaju u spazmu i boli mišića podizača, oni ograničavaju otvaranje usta, ali ne i lateralne i protruzivne pomake. • Otvaranje usta može varirati od 0-40 mm i tipično je da bolesnik može polako povećavati otvaranje usta, ali se i bol pojačava.

29. Ekstrakapsularna ograničenja često dovode do deflekcije incizalnog puta za vrijeme otvaranja, a smjer ovisi o mišiću koji dovodi do ograničenja. Ako se on nalazi lateralno u odnosu na zglob (kao npr. maseter) doći će do deflekcije na istu stranu, a ako se on nalazi medijalno (kao npr. medijalni pterigoid) doći će do deflekcije na suprotnu stranu.

30. Intrakapsularna ograničenja imaju različite manifestacije. Npr. kod dislokacije diska dolazi do restrikcije samo u jednom zglobu i to ograničava otvaranje usta na rotaciju u tom zglobu (25-30 mm). Dalji pomaci su ograničeni zbog boli. Kada su prisutne intrakapsularna ograničenja tada je za vrijeme otvaranja deflekcija incizalnog puta uvijek na zahvaćenu stranu. • Kliničar treba ispitati pasivno otvaranje usta tako da usmjeri silu prema dolje s prstima na mandibuli i sila treba biti slaba, ali stalna. Ako se veće otvaranje usta može postići to sugerira mišićno uvjetovanu restrikciju. A ako se otvaranje ne može postići obično je posljedica intrakapsularnih poremećaja poput dislokacije diska.

31. EVALUACIJA TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA • Bol ili osjetljivost se određuje palpacijom zgloba kada mandibula miruje i u pokretu. • Vrhovi prstiju se smještaju na lateralne dijelove oba zgloba simultano (ukoliko nismo sigurni, bolesnik treba nekoliko puta otvoriti i zatvoriti usta). • Prsti trebaju osjetiti lateralne polove kondila koji idu dole i naprijed preko artikularne eminencije. • Bolesnika se pita u vezi simptoma. Zatim bolesnik otvara i zatvara usta i bilježe se eventualni simptomi. • Kada bolesnik maksimalno otvori usta, prsti se trebaju rotirati polako prema straga kako bi se primjenila sila na stražnji dio kondila, te se tako evaluiraju stražnji kapsulitis i retrodiscitis.

32. Disfunkcija temporomandibularnog zgloba se može podijeliti u dva tipa: zvukovi zgloba koji se dijele u škljocaj ili krepitacije. • Škljocaj je jedan zvuk kratkog trajanja koji je relativno glasan, dok su krepitacije multipli zvukovi koji se opisuju kao škripanje i koji su najčešće opisani u osteoartritičnih promjena na zglobovima. • Zvukovi u zglobu se mogu osjetiti postavljanjem prstiju na lateralni dio zgloba pri čemu bolesnik otvara i zatvara usta. Može se koristiti i stetoskop. • Zvukovi daju informacije o poziciji diska, ipak nedostatak zvukova ne znači da je disk u normalnoj poziciji, katkad je potrebno treba napraviti artrogram.

33. ORALNE STRUKTURE • U svakog bolesnika je potrebno napraviti vizualni i palpatorni pregled cijele sluznice, parodonta, gingive te zuba. • Na zubima se ispituju: 1. osjetljivost ili bol bez provokacije 2. osjetljivost ili bol pri okluziji. 3. osjetljivost na dodir, perkusiju ili sondiranje sondom. 4. osjetljivost na pritisak prema dole uz dužu os zuba. 5. osjetljivost na lateralni pritisak primjenjen na zub. 6. odgovor na toplinski šok (reakcija na toplo prilikom primjene zagrijanog instrumenta, reakcija na hladno aplikacijom etil klorida na vaticu pa na zub). Zub treba izolirati celuloidnim stripsama zbog kondukcije na susjedne zube. 7. odgovor na električno testiranje pulpe (zube treba odvojiti celuloidnom trakom kako bi se prevenirala kondukcija na susjedne zube). 8. radiološki dokaz patoloških promjena. 9. dokaz o okluzalnoj traumi. 10. dokaz kako bi se opravdala direktna eksploracija pulpe.

34. JE LI BOL AKUTNA ILI KRONIČNA? -po klasičnoj definiciji je kronična bol ona koja traje duže od 6 mjeseci. -uz tu vrstu boli je prisutna značajna psihološka komponenta i to određujemo na temelju ovih parametara: 1.progresivno “odstupanje” od lokalnog uzroka 2.progresivno nefiziološko ponašanje boli 3.povlačenje iz normalnih dnevnih aktivnosti 4.progresivna emocionalna i/ili fizička deterioracija 5.promjene raspoloženja (depresija) 6.dokaz o značajnoj anksioznosti 7.značajan poremećaj sna 8.preokupacija/opsesija s bolnim stanjem

35. JE LI BOL SOMATSKA ILI NEUROPATSKA? • Neuropatska bol ima slijedeće karakteristike: 1. bolovi poput pečenja koji su spontani, potaknuti ili traju i ne recidiviraju. 2. bolovi nastaju nesrazmjerno s obzirom na podražaj. 3. bolovi su praćeni drugim neurološkim simptomima. 4. bolovi počinju ili se pojačavaju eferentnom simpatičkom aktivnosti u tom području.

36. JE LI BOL PRIMARNA ILI SEKUNDARNA? • PRIMARNA BOL Primarna bol je prisutna kada lokalna provokacija mjesta boli pojačava bol i lokalna anestezija na mjestu boli zaustavlja bol. Primarne somatske boli koje nastaju iz površine kože ili mukogingivalnog tkiva prestaju primjenom topikalnog anestetika na mjestu boli. Primarne somatske boli iz mišićno-skeletalnih tkiva ili visceralnih struktura koje se osjećaju kao osjetljivost na palpaciju ili funkcionalnu manipulaciju prestaju anestetskim blokom tog područja.

37. SEKUNDARNA BOL Sekundarne boli se ne pojačavaju lokalnom provokacijom ukoliko to nije mjesto sekundarne hiperalgezije. Sekundarne boli ne prestaju anestezijom na mjestu boli. Sekundarna bol koja se osjeća na površini kao područje osjetljivo na dodir ili preosjetljivo (sekundarna hiperalgezija) ne prestaje primjenom topikalnog anestetika na mjestu boli. Sekundarna bol koja se osjeća dublje kao područje palpabilne osjetljivosti ne prestaje anestetskim blokom tog područja.

38. JE LI BOL POVRŠINSKA ILI DUBOKA? • POVRŠINSKA BOL 1. bol je jasna, stimulirajuća i bolesnik ju može precizno lokalizirati. 2. odgovor na lokalnu provokaciju je vjeran po lokalizaciji, trajanju i intenzitetu. 3. bol nema sekundarne manifestacije kao odražena bol, sekundarna hiperalgezija, autonomne simptome i/ili mišićne učinke. 4. bol prestaje topikalnom anestezijom na mjestu boli.

39. DUBOKA BOL 1. bol je više tupa i koji bolesnik ne može precizno lokalizirati. 2. odgovor na lokalnu provokaciju je manje vjeran u odnosu na lokalizaciju i veličinu. 3. bol često ima sekundarne manifestacije kao odraženu bol, sekundarnu hiperalgeziju, autonomne simptome i/ili mišićne učinke. 4. bol prestaje anestetskim blokom mjesta boli.

40. JE LI BOL MIŠIĆNO-SKELETALNA ILI VISCERALNA? • Mišićno-skeletalne boli su primarno uključene u biomehaničku funkciju i to su boli koje potječu iz mišića, kosti, zglobova, ligamenata (uključivši i parodont) i mekog vezivnog tkiva te imaju dvije karakteristike: povezane su sa funkcijom i odgovor na provokaciju je reakcija koja je proporcionalna podražaju. • Visceralne strukture su primarno zahvaćene u metaboličkim poremećajima. Bol iz njih (krvne žile, žlijezde i pulpa zuba) ima ove karakteristike: bol se javlja neovisno o funkciji i nema odgovora na lokalnu provokaciju dok se ne dostigne prag za bol.

41. JE LI BOL UPALNE PRIRODE? • 1. popratni znakovi upale kao otok, crvenilo, toplina i disfunkcija. • 2. bol odražava tip, intenzitet, lokalizaciju i fazu upalne reakcije. • 3. bol slijedi upalni vremenski tijek tj. treba neko vrijeme da nastane, da postigne vrhunac i prestane.

42. Prije određivanja definitivne terapije postoje četiri načina koja pomažu u potvrdi dijagnoze: 1.dijagnostički anestetički blok, 2.upotreba dijagnostičkih lijekova, 3.konzultacije, 4.terapija pokušaja.

43. DIJAGNOSTIČKI ANALGETSKI BLOK • Koristi se kako bi se odredili je li bol primarna ili sekundarna, nadalje kao terapijsko sredstvo i kao edukacija bolesnika o tome kako udaljena mjesta mogu dovesti do boli. • alkoholom ili povidon-jodidom se očisti mjesto na koje će se dati injekcija. Za dijagnostiku se koristi lokalna anestezija koja kratko traje i koja je bez vazokonstriktora.

44. Za skeletalne mišiće je također potrebna anestezija bez vazokonstriktora. Kako anestetici imaju određenu miotoksičnost, najmanje štetan je prokain (1-2% prokain hidroklorid ili izotonični natrij klorid). Na tržištu je dostupan 2% lidokain ili 3% mepivakain bez vazokonstriktora. • Kliničar mora imati na umu koristi i štetu od primjene lokalne anestezije.

45. OPĆA PRAVILA 1. kliničar treba poznavati anatomiju svih struktura u tom području, posebno treba paziti na one strukture koje mora izbjegavati za vrijeme injekcije. 2. kliničar treba imati znanja o farmakologiji svih otopina koje koristi. 3. kliničar treba znati da se injekcija u upaljeno ili oboljelo tkivo ne smije dati. 4. kliničar treba imati stalno na umu striktna pravila asepse. 5. kliničar uvijek treba aspirirati prije injiciranja kako se ne bi injektiralo u krvnu žilu.

46. S obzirom na mjesto injiciranja razlikujemo injekcije u mišiće, blokade živaca i intrakapsularne injekcije

47. INJEKCIJE U MIŠIĆNO TKIVO 1. Triger točka se lokalizira stavljanjem prsta preko mišića i čvrsto se pritisne kako bi se lokalizirao tvrdi dio unutar tkiva mišića (triger). Jednom kada ga se identificira, prst se pomiče gore i dole kako bi se lokaliziralo najbolnije područje. 2. kada je lokaliziran triger, tkivo preko triger točke se očisti s alkoholom. Zatim se triger točka uhvati sa dva prsta kako kasnije postavom igle ne bi došlo do bijega trigera. 3. vrh igle se inserira u površinsko tkivo iznad triger točke i zatim se penetrira u njegovu dubinu. Obično sam bolesnik odmah može reći da li smo došli do triger točke. Jednom kad je vrh igle u dubini na pravom mjestu, aspiriramo i ako nismo u krvnoj žili, oko ¼ karpule se injicira u to područje.

48. 4. kada je apliciran anestetik, iglu se izvlači do pola, mijenja se smjer i opet se ulazi u triger. Vrh igle se ne vadi iz tkiva. Ovaj postupak se ponavlja nekoliko puta, posebno ako bolesnik navodi da vrh igle nije bio u području izrazite boli. Na svakom mjestu se aspirira i deponira se mala količina anestetika. Nekad će mišić odmah reagirati i to se zove „trzajni odgovor“ i pomaže jer daje informaciju da je igla dobro postavljena. 5. kada postupak završi igla se izvlači i sterilna gaza se drži na mjestu anestezije s blagim pritiskom 20-30 sekundi kako bi se postigla dobra hemostaza.

49. BLOKIRANJE ŽIVACA (DENTALNI BLOKOVI, BLOKADA AURIKULOTEMPORALNOG ŽIVCA, INFRAORBITALNOG ŽIVCA I STELARNOG GANGLIJA • Blokada donjeg alveolarnog živca će blokirati bol koja dolazi iz mandibularnih zuba, a to je vrlo važno ako se bolesnik žali na zubobolju. Ako je uzrok boli zub, ovaj blok dovodi do prestanka boli. Ukoliko se radi o odraženoj boli u zub ona će i nakon bloka biti prisutna. • Blokada aurikulotemporalnog živca koji inervira 90% temporomandibularnog zgloba dovodi do prestanka boli ako je uzrok boli u TMZi. Postupak se temelji na prolazu igle malo iznad spoja tragusa i uške sve dok se ne osjeti stražnji dio kondila. Kada se on osjeti, vrh igle se polako pomiče iza stražnjeg dijela kondila u anteromedijalnom smjeru u dubini od 1 cm, aspirira se i deponira anestetik. Ako je uzrok boli u zglobu, bol treba prestati ili se znatno smanjiti nakon 4-5 minuta.

50. Blokada infraorbitalnog živca se primjenjuje ukoliko je on ozlijeđen traumom i onda nastaju neuropatske boli. Ovaj živac prolazi ispod oka i izlazi kroz foramen orbitale koji se nalazi na donjoj granici orbite. Inervira facijalne strukture ispod oka i lateralne dijelove nosa. Može se blokirati ekstra ili intraoralnim putem, tako što se palpira mjesto izlaska koje se osjeća kao neznatan urez na tom mjestu. • Blokada stelarnog ganglija se radi kada postoji sumnja da je orofacijalna bol posredovana aferentnim simpatičkim putevima ili da ovisi o aktivnosti simpatičkih aferenata. Ova injekcija blokira veći dio simpatičke inervacije lica. Primjenjuje se u prednji dio vrata, lateralno od larinksa i ne radi se u stomatološkoj ordinaciji jer su u blizini vitalne strukture kao vagus i frenikus koje mogu dovesti do problema sa disanjem ili srčanih komplikacija. Ove injekcije daje posebno trenirani anesteziolog.