Sistema endocrino y corazón

2. Sistema endocrino y corazón • La función endocrina es esencial para la salud cardiovascular. • La hiper/hipofunción hormonal tienen múltiples efectos en el sistema cardiovascular. • Objetivo: explorar los cambios cardiovasculares que se producen en la disfunción endocrina así como los efectos beneficiosos de su corrección. • Analiza: trastornos de hipófisis, tiroides paratiroides suprarrenales. • Excluye la diabetes, por ser factor de riesgo cardiovascular bien conocido.

3. Sistema endocrino y corazón • LA HIPÓFISIS Y EL SISTEMA CARDIOVASCULAR PRL GH ACTH

4. Sistema endocrino y corazón • PROLACTINA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • Cels lactotróficas de la HPF anterior • Estimula la lactación en el postparto • Fisiología: ↑ en embarazo, posparto, estrés Inhibición tónica por la Dopamina hipotalámica. HiperPRL: - ↓ DA: sección tallo hipofisario - ↑ secreción: prolactinomas Traumatismo o irritación de la pared torácica Enf hipotalámica o hipofisarias Enfermedad renal, Hipotiroidismo Fármacos (Antidepresivos, Butirofenonas, antiH2 estrógenos, Metildopa, Reserpina, Risperidona, Fenotiazinas, Metoclopramida, Verapamilo)

5. Sistema endocrino y corazón HiperPRL: Prevalencia: 0,4% 9% en mujeres con trastornos de reproducción. Tto: Dopaminérgicos: -Cabergolina -Bromocriptina -Quinagolida La hiperPRL en sí no tiene efectos claros en el sistema cardiovascular, pero hay una posible asociación entre el tto dopaminérgico a largo plazo y las valvulopatías, ya el tto dopaminérgico prolongado y a dosis altas en Enf. Parkinson sí se ha asociado a insuficiencias valvulares (M, T, Ao). + eficacia, tolerancia, perfil Fc

6. Sistema endocrino y corazón • HiperPRL: - En el prolactinoma se usa dosis más bajas, pero el tto es más prolongado. Estudios contradictorios. Recomendaciones: -Usar la dosis más baja posible -ETT: -dosis altas - tto prolongado - cardiopatía de base • Miocardiopatía periparto: muy poco frecuente. En su fisiopatología interviene un fragmento de PRL de 16 kDa . El tto con bromocriptina mejora la supervivencia y disminuye las recidivas (pocos estudios).

7. Sistema endocrino y corazón • HORMONA DE CRECIMIENTO -Cel somatotrofas de la HPF anterior. -Mec. acción: -R de GH -estimulación del factor insulínico de crecimiento tipo 1 (IGF-1) GH y IGF-1 regulan el crecimiento, incluyendo el desarrollo y la función cardiaca.

8. Sistema endocrino y corazón • A- Déficit de GH • Prevalencia: 1-2casos/10.000 adultos • Tres tipos: -DGH de inicio en la infancia, -DGH adquirido (lesiones estructurales o traumáticas) -DGH idiopático de inicio en el adulto. • Diagnóstico: se confirma con - Niveles bajos de IGF-1 en suero y - Pruebas de provocación mediante hipoglucemia inducida por insulina y la combinación de arginina y GHRH, (estímulos potentes para la secreción de GH).

9. Sistema endocrino y corazón A- Déficit de GH • Riesgo cardiovascular: -↑grasa corporal, adiposidad central -dislipemia (↑col total y LDL; ↓HDL) -disfunción endotelial -resistencia a la insulina -↑ grosor de la intima-media carotídea (marcador de aterosclerosis precoz).

10. Sistema endocrino y corazón • Déficit de GH a) Riesgo cardiovascular: • Tto sustitutivo: -Disminuye el tj adiposo visceral, colesterol total y LDL. - Mejora la disfc. endotelial (↑la dilatación mediada por flujo y se reduce la rigidez arterial al ↑ la disponibilidad del NO) -Reduce el GIM, se desconocen los efectos en la evolución cardiovascular.

11. Sistema endocrino y corazón • Déficit de GH b) Estructura y función cardiacas - DGH de inicio en la infancia o en la adolescencia: ↓ grosor de la pared post. del VI y del tabique interventricular. - Adultos: deterioro de la función del VI en ejercicio máximo e intolerancia al esfuerzo. • Mejoría significativa con la terapia sustitutiva (fc cardiaca, aumenta la masa VI, VTDVI y FE).

12. Sistema endocrino y corazón B- Acromegalia • GH y IGF-1: Adenoma hipofisario (98%) • Morbimortalidad : - por los efectos metabólicos del exceso de GH/IGF-1, - efecto de masa del adenoma hipofisario • Diagnóstico: 40-45 años, tras 5-10 años de síntomas: -disminución de la tolerancia al ejercicio, -aumento del tamaño del anillo, -aumento del número de calzado, -prominencia de la mandíbula o la frente, -acné o piel grasienta, -artropatías y neuropatías.

13. Sistema endocrino y corazón • Acromegalia • Diagnóstico: - sospecha: por valores elevados de IGF-1 - confirmación: prueba de sobrecarga oral de glucosa. • Tratamiento: -reducir o controlar el crecimiento del adenoma, -inhibir la hipersecreción de GH y normalizar los valores de IGF-I. La cirugía es el tratamiento de primera línea. Si persiste la elevación de GH y/o IGF-1: -tto médico: análogos de somatostatina, agonistas dopaminérgicos y antagonistas de R de GH -RT.

14. Sistema endocrino y corazón -Acromegalia y enfermedad cardiovascular: • Riesgo cardiovascular: -HTA (20-50%) (hipertrofia y fibrosis de la túnica muscular) -DM Mejoran con la normalización de IGF-1 • Estructura y función cardiacas • Ritmo

15. Sistema endocrino y corazón -Acromegalia y enfermedad cardiovascular: • Riesgo cardiovascular • Estructura y función cardiacas: • Ritmo Valvulopatía mixomatosa: IM, IAo No reversibles Presente al dco (2/3 HVI) El tto detiene la progresión y ↓ mortalidad Lesiones reversibles en fases iniciales

16. Sistema endocrino y corazón -Acromegalia y enfermedad cardiovascular: • Riesgo cardiovascular: • Estructura y función cardiacas • Ritmo - ECG reposo: eje izdo, ↑ intervalos QT, ondas Q septales y depresión ST. 56% de pcts presentan potenciales tardíos que predisponen las arritmias. - En ejercicio físico: extrasístoles (A y V), FA paroxística, TSV paroxística, sd del seno enfermo, bloq de rama y TV. La frecuencia de las EV aumenta con el tiempo de evolución. La gravedad de las arritmias ventriculares se correlaciona con el aumento de la masa VI. - Los análogos de somatostatina reducen el intervalo QT y mejoran el perfil arrítmico en los pacientes acromegálicos.

17. Sistema endocrino y corazón • CORTICOTROPINA • Cels corticotrópas HPF ant. • Regula secreción de cortisol. • Exceso de ACTH: Sd. Cushing -Adenoma corticotropo HPF -ACTH ectópica: oat-cell T. carcinoide Ca. medular tiroides -Clínica:↑peso, obesidad central fatiga, debilidad muscular HTA, DM…. -Dco: niveles altos de cortisol confirmación (x2) : cortisol libre O24 test supresión dexametasona cortisol libre salival nocturno tardío -Tto: Qx, Rt, Fármacos: (Ketoconazol, metirapona, mitotano).

18. Sistema endocrino y corazón - Sd Cushing y enfermedad cardiovascular • Riesgo cardiovascular HTA (80%). Mejora con el tto Obesidadcentral Alt. metabolismo de la glucosa Dislipemia (↑TG, ↓ HDL) Alt. coagulación y agregación plaquetaria (estado protrombótico) b) Estructura y función cardiaca: HVI Disfc sistólica y diastólica reversibles con tto

19. Sistema endocrino y corazón • TIROIDES Y SISTEMA CARDIOVASCULAR A- Hipertiroidismo: -↑T3 y/o T4, TSH baja o indetectable. -Etiología: Enf. autoinmune, nódulo funcionante, aporte exógeno T4 . -Manifestaciones CV: palpitaciones, taquicardia sinusal, FA, HTA , presión de pulso ensanchada, intolerancia al esfuerzo, disnea esfuerzo. -Tratamiento: antitiroideos (metimazol, carbimazol ,propiltiouracilo), β bloqueantes ablación con yodo radiactivo cirugía tiroidea. -Hipertiroidismo subclínico: TSH baja/indetectable; T3/T4 normal. Son pacientes asintomáticos pero con más RCV; Se recomienda tratamiento si TSH < 0,1 UI/l.

20. Sistema endocrino y corazón • Hipertiroidismo y enfermedad cardiovascular a)Hemodinámica - ↓ disminución de la resistencia vascular sistémica - ↑ FC y contractilidad - ↑ precarga ↑ GC El tto revierte estas alteraciones. b)Riesgo cardiovascular: HTA (30%) (↑precarga, ↑GC y ↓distensibilidad arterial) c) Estructura y función cardiaca d) Ritmo

21. Sistema endocrino y corazón • Hipertiroidismo y enfermedad cardiovascular a)Hemodinámica b)Riesgo cardiovascular c) Estructura y función cardiaca: -HVI -disfunción diastólica -en ejercicio: -no ↑más la FC y GC intolerancia al ejercicio - ↓ más la RVS disnea de esfuerzo Pueden tener debilidad muscular que reduce aún más la capacidad de ejercicio. El tto mejora la tolerancia al ejercicio y resuelve la disnea de esfuerzo d) Ritmo

22. Sistema endocrino y corazón • Hipertiroidismo y enfermedad cardiovascular a)Hemodinámica b)Riesgo cardiovascular: c) Estructura y función cardiaca: d) Ritmo: -Taquicardia sinusal (40%). Revierte con el tto. -FA (10-15%). Puede revertir con tto (⅔ pcts), dependiendo sobre todo del tiempo de evolución y la edad.

23. Sistema endocrino y corazón B- Hipotiroidismo - Síntomas: Pueden tener fatiga, ↑peso, intolerancia al frío, estreñimiento, hipertensión diastólica leve, ↓presión del pulso y bradicardia. - Dco: ↑ TSH y hormona disminuida (normal en el subclínico). - Etiología: autoinmune, iatrogénico (I131, RT), tiroidectomía. - Tratamiento: terapia sustitutiva con tiroxina. - En hipotiroidismo subclínico se recomienda tratar si TSH>10mUI/l y probablemente a los pacientes con TSH de 4,5-10 mUI/l con síntomas, un riesgo cardiovascular basal elevado y/o etiología autoinmune.

24. Sistema endocrino y corazón • Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular a) Hemodinámica: -↑RVS, - FC en reposo normal o reducida, - ↓ contractilidad y GC (hasta un 30-40%) - ↑ PAD (20% pcts) Estas alteraciones se resuelven cuando se restablece el eutiroidismo, con normalización de la RVS y mejoría de la contractilidad cardiaca y el GC. b) Riesgo cardiovascular c) Estructura y función cardiaca d) Ritmo

25. Sistema endocrino y corazón • Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular b) Riesgo cardiovascular: • El hipotiroidismo se asocia a: - aterosclerosis precoz y enf. coronaria (HTAd, disfc endotelial, dislipemia ) - hiperhomocisteinemia, ↑proteína C reactiva y alt. coagulación. - Dislipemia: reversible con el tto ↑ Col tot y LDL (30% pcts), sobre todo si hay R insulínica y fumadores. ↑ apolipoproteína B y la lp (a) TG y VLDL son normales o están ↑. HDL variable. Tto: gralmente resuelve la HTA y la dislipemia • Hipotiroidismo subclínico se asocia a: -↑LDL y col tot; respuesta a tto no clara. - HTA diastólica y ↑GIM carotídeo, que puede mejorar con el tto.

26. Sistema endocrino y corazón • Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular a) Hemodinámica b) Riesgo cardiovascular c) Estructura y función cardiaca: - disfcn diastólica VI en reposo y sistólica-diastólica en ejercicio. - Derrame pericárdico (25%): sin compromiso hemodinámico. Se resuelve con el tto hormonal d) Ritmo

27. Sistema endocrino y corazón • Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular a) Hemodinámica b) Riesgo cardiovascular c) Estructura y función cardiaca d) Ritmo: -bradicardia sinusal -bajos voltajes -PR o QT largos -T aplanada o invertida

28. Sistema endocrino y corazón Amiodarona y hormona tiroidea La amiodarona causa disfc tiroidea en un 15-20% de pacientes y ello conduce a hipotiroidismo o tirotoxicosis. -Hipotiroidismo inducido por amiodarona (HIA) -por inhibición persistente del tiroides inducida por el yodo -más prevalente en pcts con autoinmunidad tiroidea. Tto: sustitución hormonal (dosis altas). -Tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) TIA tipo 1: inducido por iodo (↑síntesis y liberación) TIA tipo 2: tiroiditis inflamatoria destructiva (↑liberación).

29. Sistema endocrino y corazón Deben realizarse pruebas basales de la función tiroidea y determinaciones de Ac anti-peroxidasa tiroidea antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, y control hormonal cada 6 meses.

30. Sistema endocrino y corazón • Insuficiencia cardiaca congestiva y hormona tiroidea - La alt tiroidea más frecuente en IC es la T3 baja (10-30 % pctes). - Terapia sustitutiva: ¿? Estudios en marcha (en fase experimental): - terapia sustitutiva tiroidea con T3 y/o T4, - análogos de hormona tiroidea (p. ej. ácdiyodotiropropiónico) - terapia genética para modificar la expresión y la actividad de desyodasa o del receptor de hormona tiroidea.

31. Sistema endocrino y corazón • PARATIRINA Y SISTEMA CARDIOVASCULAR La PTH regula el metabolismo del Ca-P, actuando a nivel de hueso, mucosa intestinal riñones. -Hiperparatiroidismo primario (HPTP) incidencia 21,6/100.000/año, más frecuente en ♀ y edad avanzada. -HipoPTH: mucho menos frecuente.

32. Sistema endocrino y corazón A- Hiperparatiroidismo PTH y Ca ↑ • Etiología: HPT primario: Adenoma autónomo Hiperplasia paratiroidea HPT secundario: enf. renal crónica déficit de Vit D • Tratamiento: quirúrgico (extirpación del adenoma/s). En pacientes asintomáticos, puede optarse por seguimiento clínico o tto quirúrgico.

33. Sistema endocrino y corazón • Hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular a) Riesgo cardiovascular: - HTA (depósitos de Ca >rigidez art; PTH: SRA-A, disfc endotelial) - Obesidad - Intolerancia a glucosa y R insulina La Qx no mejora claramente la HTA, pero sí la R insulínica. La rigidez arterial podría relacionarse con la gravedad del HPT. b) Estructura y función cardiaca c) Ritmo

34. Sistema endocrino y corazón • Hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular a) Riesgo cardiovascular b)Estructura y función cardiaca: - HVI: HPTP moderado-grave; independiente de la HTA. Podría remitir tras la cirugía. - Disfunción diastólica: fisiopatología no aclarada. - Calcificaciones valvulares (M-Ao) y miocárdicas en casos de hiperCa grave. c) Ritmo

35. Sistema endocrino y corazón • Hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular a) Riesgo cardiovascular b) Estructura y función cardiaca c) Ritmo: Ca >12 mg/dl, reduce la fase de meseta del potencial de acción y el periodo refractario. ECG: ↓ QT y QTc, aumenta la amplitud del QRS, alt en las ondas T y acortamiento del ST. La cirugía corrige el intervalo QT. No está claro si el HPT y la hiperCa dan lugar a trastornos de conducción relevantes.

36. Sistema endocrino y corazón B- Hipoparatiroidismo PTH baja o indetectable en el contexto de una hipocalcemia. Puede ser: congénito adquirido: lesión o extirpación de las paratiroides. Clínica: consecuencia de la hipocalcemia. -HipoCa leve: irritabilidad neuromuscular, entumecimiento peribucal, calambres, parestesias, signos de Chvostek y Trousseau +. -HipoCa grave: espasmos carpopedales, laringospasmo, tetania y crisis epilépticas. Dco: Ca total e ionizado, albúmina, P, Mg, Cr, PTH intacta y 25-OH-vitD. Tto: Suplementos de Ca y Vit D según sea necesario.

37. Sistema endocrino y corazón • Hipoparatiroidismo y enfermedad cardiovascular • Estructura y función cardiacas: Hay casos de disminución de la función cardiaca, MCD e ICC en pctes con hipoCa aguda o crónica, probablemente por deterioro del acoplamiento de excitación-contracción. Revierte con la corrección del Ca. • Ritmo: QT largo : por aumentar la fase de meseta del PAT. Onda T (infrec) aplanada o invertida en hipoCa severas. Elevación del ST (muy raro) por espasmo coronario.

38. Sistema endocrino y corazón GLANDULA SUPRARRENAL Y SIST. CARDIOVASCULAR ALDOSTERONA Mineralcorticoide producido en las glándulas suprarrenales. Interviene en la regulación de Na , K y volumen circulante. Regulado por el SRA principalmente; también intervienen la concentración de Na y K y la ACTH.

39. Sistema endocrino y corazón A- Hiperaldosteronismo primario ↑aldosterona→ inh. SRA Caract: - HTA (0,5-4,8% de las HTA; 4,5-22% de las HTA refractarias) - ↓ K Dco:- niveles de Aldosterona, ARP y la proporción de aldosterona respecto a renina (ARR); si es + (ARR > 20 con aldosterona > 15 ng/dl), -debe realizarse una prueba de confirmación (carga de Na oral o SF, supresión de fludrocortisona o exposición a captopril). Etiología: Adenoma suprarrenal unilateral Hiperplasia suprarrenal uni/bilateral Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (ARG) Tto: Qx Antagonistas de aldosterona (espironolactona o eplerenona) Glucocorticoides en ARG

40. Sistema endocrino y corazón • Aldosteronismo primario y enfermedad cardiovascular • Riesgo cardiovascular: HTA: ↑vol por retención Na y líquidos Vasoconstricción por ↓ K Disfc endotelial: por ↓NO acción directa por fibrosis perivascular aldosterona Alt metabolismo de la glucosa: efecto directo de la aldosterona sobre R de insulina La cirugía normaliza el K y mejora el control de TA (resuelta a L/P en 30-60% casos). En la enfermedad bilateral, suele ser necesario además tto con antagonistas de aldosterona b) Estructura y función cardiacas

41. Sistema endocrino y corazón • Aldosteronismo primario y enfermedad cardiovascular • Riesgo cardiovascular • Estructura y función cardiacas: El hiperaldosteronismo causa un remodelado cardiaco mal adaptado y se asocia a -HVI -fibrosis cardiaca y -disfc. diastólica. Tto: reduce la masa del VI

42. Sistema endocrino y corazón • ICC y bloqueo de aldosterona En la ICC y el IAM aumentan los niveles de aldosterona; remodelado cardiovascular patológico, con mayor depósito de colágeno y la consiguiente fibrosis cardiovascular. -La ↑aldosterona favorece también la disfc. endotelial y la inflamación vascular. Se ha demostrado que el bloqueo de la aldosterona reduce el remodelado del VI y el depósito de colágeno, mejora la función endotelial, reduce la inflamación y ↑a la perfusión miocárdica. Los Ag de la aldosterona están indicados en el tto de la IC grave o en disfc VI tras IAM.

43. Sistema endocrino y corazón B- FEOCROMOCITOMA Y ENF. CARDIOVASCULAR • Tumores productores de catecolaminas localizados en las células cromafines de la médula suprarrenal y los ganglios simpáticos (paragangliomas o feocromocitomas no suprarrenales). - Prevalencia: 0,05-0,12% en la población general 0,2-0,6% en pacientes con HTA. - Clínica: asintomáticos HTA(episódica o persistente): 50% síntomas paroxísticos: mareo, cefalea, rubefacción, diaforesis y palpitaciones. - Dco: metanefrinas y catecolaminas en sangre y orina TAC/RM - Tto: Qx tras control adecuado de TA

44. Sistema endocrino y corazón Feocromocitoma • Riesgo cardiovascular HTA: paroxística o persistente Cifras variables mayor riesgo de LOD Se resuelve el 50% tras Qx Disfc. endotelial: GIM carotídea, por acción directa de catecolaminas. Mejora tras Qx. b) Estructura y función cardiacas: c) Ritmo

45. Sistema endocrino y corazón Feocromocitoma • Riesgo cardiovascular b) Estructura y función cardiacas: exceso de catecolaminas: MCD/MCH (26%), HVI (st por la HTA) cardiopatía isquémica (Vc) aturdimiento miocárdico shock cardiogénico Mejoría tras Qx (dependiendo del grado) • Ritmo

46. Sistema endocrino y corazón Feocromocitoma • Riesgo cardiovascular b) Estructura y función cardiacas: c) Ritmo: • ECG: eje a la derecha, mala progresión de la onda R, ondas T invertidas QT largo. Si hay miocardiopatía: signos de hipertrofia ventricular e isquemia. Arritmias(20%): taquicardia sinusal, sd. seno enfermo TSV/TV

47. Sistema endocrino y corazón • CONCLUSION La disfc endocrina puede tener repercusiones importantes en el sistema cardiovascular. El restablecimiento de una función endocrina normal puede revertir las alteraciones cardiovasculares adversas.

48. Imagen en cardiologíaAvulsión radial: una complicación rara del intervencionismo coronario ♂ 73 años con angina de novo. Se realizó KT vía arteria radial derecha. Al retirar el introductor se observó una estructura tubular en el lugar de punción. Ante la sospecha de que pudiera ser el endotelio, se realizó una ligadura y se resecó. El estudio Doppler demostró que hay flujo radial. Un mes después, el pulso radial apenas era perceptible, pero el paciente estaba asintomático. AP: muestra una estructura de 2x29 mm que correspondía a una arteria muscular, con las tres capas del vaso presentes. En este caso, el pulso radial era patente tras la avulsión de la arteria, lo que podría explicarse si fuera una rama menor de la arteria radial o si no se hubiera extraído parte de la adventicia dejando un canal permeable. La extracción total de la arteria radial es una complicación infrecuente que, aunque parezca grave, no difiere de la trombosis de la arteria radial y rara vez se acompaña de síntomas de isquemia.

50. La FA aumenta 5 veces el riesgo de ictus isquémico, y explica alrededor del 45% del total de ictus embólicos en Estados Unidos. No solo la FA es la causa de tromboembolia. La edad es un factor predictivo independiente de ictus, pero otros factores de riesgo de ictus en pcts con FA aumentan con la edad: HTA, DM, ICC, Disfc VI, enf. vascular.