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Cáncer Colorrectal CCR

Cáncer Colorrectal CCR. Epidemiología. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico y Tratamiento http://www.guiasgastro.net/ http://www.worldgastroenterology.org/. Historia natural desarrollo CCR. Epidemiología CCR. Segundo cáncer en varones y mujeres Incidencia Mortalidad

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Cáncer Colorrectal CCR

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Presentation Transcript

  1. Cáncer ColorrectalCCR Epidemiología. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico y Tratamiento http://www.guiasgastro.net/ http://www.worldgastroenterology.org/

  2. Historia natural desarrollo CCR

  3. Epidemiología CCR • Segundo cáncer en varones y mujeres • Incidencia • Mortalidad • De las defunciones por cáncer supone • 11 % varones • 15 % mujeres • Incidencia • > 20.000 casos / año • Supervivencia general a los 5 años • Colon 49,5 % • Recto 43 %

  4. Incidencia y Mortalidad por CCR

  5. Dieta y CCR • Macronutrientes •  Carne roja, procesada, en contacto con fuego •  Fibra, verduras y fruta •  Leche y productos lácteos • Micronutrientes y antioxidantes • No se recomienda tomar suplementos • Otros factores •  Ejercicio físico •  Obesidad •  Tabaco y alcohol

  6. Clínica CCR: síntomas y signos • Rectorragia • Mezclada o no con las heces • Cambio ritmo intestinal: consistencia, frecuencia • Sin síntomas anales: picor, escozor, dolor • Anemia ferropénica • Masa abdominal o rectal palpable • Obstrucción / perforación intestinal • Dolor • Abdominal suboclusivo • Sacro o perineal

  7. Clínica CCR: por localización • Colon izquierdo • Rectorragia • Cambio ritmo intestinal • Dolor abdominal (cuadro suboclusivo) • Colon derecho • Anemia ferropénica • Masa abdominal • Recto • Rectorragia • Cambio ritmo intestinal ,tenesmo • Masa rectal

  8. Localización CCR Localización % • Recto 37 • Sigma 31 • Ascendente 9 • Ciego 8 • Descendente 5 • Transverso 4 • Ángulo hepático 4 • Ángulo esplénico 2 68 %

  9. Histología CCR • 95 %ADENOCARCINOMAS • 5 % • Epidermoides • Linfomas • Sarcomas • Carcinoides • Melanomas

  10. Tipos CCR según aspecto macroscópico • Ulcerado • El más frecuente • Tendencia a obstruir • Polipoide o vegetante • Masa intraluminal • Infiltrante • Engrosamiento pared intestinal • Aumento tejido fibroso • Coloide • Voluminoso y blando • Células secretoras de moco

  11. Vías de diseminación • Directa • Circular y en profundidad • Estenosis luz intestinal • Invasión estructuras y órganos vecinos • Longitudinal < 2,5 cm. del borde del tumor • Linfática • Intramural: parietales del colon o paracólicos • Intermedia: arterias cólicas y sigmoides • Extramural: vena mesentérica inferior y superior • Hematógena • Colon Hígado: vena mesentérica superior • Recto Hígado: vena hemorroidal superior  Pulmones: venas hemorroidales media e inferior

  12. Diagnóstico: técnicas utilizadas • Enema opaco • Radiología contrastada colon • Defecto de repleción • Formas vegetantes • Zona de estenosis • Corazón de manzana • Colonoscopia • Visión directa de la lesión • Método más sensible • Permite toma de biopsia

  13. Colonoscopia en el CCR • Localización • Recto: distancia en retirada del canal anal • Otras localizaciones: estimación aproximada en segmento • Apariencia • Forma: posibilidad de terapéutica endoscópica • Etiología: certeza solo con estudio histológico • Tamaño(longitud) • Posibilidad de terapéutica endoscópica • Estado de la luz colónica • Estenosis pero permite paso del endoscopio • Estenosis significativa: no permite paso del endoscopio • Lesiones sincrónicas • Obligación de intentar valorar todo el colon

  14. Estudio de extensión • Ecografía abdominal • Metástasis hepáticas • Masa abdominal • Rx tórax • Metástasis pulmonares • Ecografía endorrectal • Afectación capas de recto • Detección de adenopatías peritumorales

  15. Estudio de extensión • Tomografía computarizada abdomen/pelvis • Ecografía abdominal hallazgo lesiones hepáticas • Masa abdominal • Relación del tumor con estructuras vecinas • Resonancia Magnética • Afectación capas del recto • Adenopatías peritumorales e ilíacas • Distancia fascia del mesorrecto < o > 5 mm. • Enema opaco • Colonoscopia incompleta • ¿Se sustituirá por TC colonografía o colonoscopia virtual?

  16. Estadiaje TNM • T Pared del colon o recto • Is Intramucoso, no más allá de muscular mucosa • 1 Submucosa • 2 Muscular propia • 3 Serosa • 4 Tejidos u órganos circundantes • N Ganglios linfáticos • 0 No afectación • 1 1 – 3 • 2 4 o más • M Diseminación a distancia • 0 No metástasis • 1 Presencia de metástasis

  17. Ecoendoscopia o Ecografía endorrectal • Penetración en pared rectal • T1 Lámina propia o submucosa • T2 Muscular propia • T3 Adventicia • T4 Órganos vecinos • Ganglios peri-rectales • N0 No ganglios • N1 Si ganglios Mayor sensibilidad y especificidad que TC Problema con tumores muy estenosantes

  18. uT3N0

  19. TC abdominal / pélvico - RM • Invasión local • Recto • Metástasis ganglionares • Peri-rectales y cadenas ilíacas • Metástasis a distancia • Hepáticas • RM • Más útil que TC en pelvis • Mejor que ecoendoscopia para el N

  20. Diagnóstico diferencial • Estenosis • Colitis ulcerosa • Enfermedad de Crohn • Colitis isquémica • Diverticulitis • Masa abdominal • Plastrón apendicular

  21. Tratamiento • Intención curativa • Cirugía • Quimioterapia • Radioterapia • Intención paliativa • Cirugía • Quimioterapia • Radioterapia • Tratamientos endoscópicos Pre o Postoperatoria

  22. Del Síntoma a la Cirugía Rectorragia Anemia ferropénica Alteración ritmo intestinal Imagen radiológica Test SOH positivo Masa rectal/abdominal Colonoscopia Estudio extensión y Riesgo quirúrgico Recto Colon Radioterapia Quimioterapia Cirugía

  23. Tratamiento Neoadyuvante • Recto • uT3 – uT4 • uN + • Esquemas • Radioterapia • Corto 5 Gy x 5 días • Cirugía en 3 - 5 días • Largo 45 – 50 Gy x 5 semanas • Cirugía en 4 -6 semanas • Quimioterapia (5 fluouracilo infusión continua) • Tumores ut3 muy voluminosos y ut4 • Ciclo largo

  24. Estadio TNM Control Recidiva Lesiones Metacrónicas Herida quirúrgica Estoma Anastomosis Colonoscopia Quimioterapia CEA TC Enfermera Cirujano Oncólogo Digestólogo Médico de familia ¿Y Después de la Cirugía?

  25. Estadio • 0 Tis N0 M0 • I T1 – 2 N0 M0 • II • A T3 N0 M0 • B T4 N0 M0 • III • A T1 – 2 N1 M0 • B T3 – 4 N1 M0 • C T1 – 4 N2 M0 • IV T1 – 4 N1 -2 M1

  26. Supervivencia a 5 años Supervivencia Presentación • Estadio 1 95 % 17% • Estadio 2 85 % 34% • Estadio 3 67 % 26% • Estadio 4 14 % 29%

  27. Tratamiento Adyuvante • Estadio II con factores de riesgo • Cáncer perforado • Debut con obstrucción • Pobremente diferenciado o indiferenciado • Invasión vascular, neural o linfática • Estadio III • Estadio IV • Esquema quimioterapia • Ciclos durante 6 meses – Esquema clásico- • 5 fluouracilo • Leucovorín

  28. Intención Curativa • Colon • Resección quirúrgica • Hemicolectomía derecha / izquierda • Resecciones segmentarias: márgenes > 5 cm. • Resecciones metástasis hepáticas • Quimioterapia postoperatoria • Estadio II o superior • 5-fluouracilo (5-FU) + levamisol

  29. Intención Curativa • Recto • Radioterapia / quimioterapia preoperatoria • T3- 4 y /o N1 (Estadio II o superior) • Resección quirúrgica • Resección abdominal baja • Amputación abdomino-perineal (< 5 cm. margen anal) • Colostomía

  30. Técnicas quirúrgicas resección colon según localización del tumor

  31. Intención paliativa • Cirugía • Resección colon en enfermedad diseminada • Evitar hemorragia u obstrucción • Radioterapia • Tumores rectales no resecables • Quimioterapia • Tratamiento enfermedad metastásica • Tratamientos endoscópicos • Prótesis recto / colon • Laserterapia Obstrucción

  32. Objetivo Principal del Seguimiento • Mejorar la supervivencia de los pacientes • Metodología • Diagnóstico precoz de la recurrencia durante el periodo asintomático • Tratamiento quirúrgico radical viable • Si síntomas solo 1,7 – 7 % cirugía radical

  33. Toxicidad Intensivo Solo durante Postoperatorio A demanda Anual Opciones Seguimiento Cirugía Quimioterapia Clínica, exploración física, analítica, Técnicas de imagen: - Radiológicas - Endoscópicas

  34. Posibles Síntomas / Signos Recidiva • Dolor • Abdominal • Pélvico • Rectorragia • Síntomas urinarios, • Obstrucción ureteral • Estreñimiento • Tenesmo • Úlceras perineales • Trombosis venosa profunda • Síntomas neurológicos miembros inferiores

  35. Intraluminal Local A distancia Analítica Radiología Endoscopia ¿Qué Buscamos? ¿Cómo lo Buscamos?

  36. Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Mejor marcador tumoral para monitorizar la recurrencia • Sensibilidad 66 %. Especificidad 94 % • Determinaciones • Preoperatorio (valor basal) • Si elevado suele normalizarse tras resección • Postoperatorio periódico • 1º a 3º año cada 3 meses • 4º - 5º año cada 6 meses • Elevación primer signo recurrencia en asintomáticos

  37. TC abdominal y pélvica • Metástasis hepáticas • Sensibilidad 78 – 90 % • Resección y  supervivencia 5 años en 20 – 40 % • Recurrencia local • Anastomosis, lecho tumoral y ganglios linfáticos • Sensibilidad 95 % • Periodicidad anual • Estadio II (con o sin factores de riesgo) • Estadio III • A la demanda • Elevación CEA • Síntomas o signos de recidiva

  38. Colonoscopia • Primer control • Al año • < 6 meses si preoperatoria incompleta • Sucesivos • A los 3 años • Posteriormente cada 5 si no lesiones Seguimiento intensivo puede mejorar supervivencia

  39. Cribado poblacional: Justificación • Problema de salud con elevada incidencia y morbimortalidad • Se conoce historia natural • Se dispone de métodos diagnósticos para detección en fases iniciales • Tratamiento mas efectivo cuando se diagnostica en un estadio precoz

  40. Cribado poblacional: métodos • Enema opaco • no eficaz • Sangre oculta heces anual • Rectosigmoidoscopia cada 5 años • Colonoscopia cada 10 años Son métodos coste / efectivos

  41. Cribado: grupos de riesgo • Población general – bajo riesgo • Edad de comienzo 50 años • Población de alto riesgo • Poliposis adenomatosa familiar (PAF) • CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) • Antecedentes familiares CCR • Enfermedad inflamatoria intestinal crónica

  42. CCR hereditario: frecuencia presentación • Cáncer esporádico 75 % • Poliposis adenomatosa familiar < 1% • CCHNP 2-5 % • Antecedentes familiares 15-20 %

  43. Población de alto riesgo • Poliposis adenomatosa familiar • Gen APC – autosómico dominante - • Comienzo a partir de pubertad • CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) • Inestabilidad microsatélites = mutación germinal en genes reparadores MSH1, MLH2, MLH6 • Comienzo 20 –25 años • Antecedentes familiares CCR • Edad diagnóstico, número familiares, parentesco • Comienzo 40 años o 10 años antes familiar más joven • ¿Enfermedad inflamatoria intestinal crónica? • Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn • Comienzo 10 años evolución pancolitis

  44. Criterios CCHNP: Amsterdam II • 3 o más familiares neoplasia asociada CCHNP • CCR • Endometrio, intestino delgado, uréter, pelvis renal • 2 o más generaciones sucesivas afectadas • 1 o más CCR diagnosticado < 50 años • Exclusión de poliposis adenomatosa familiar

  45. Riesgo Relativo por Antecedentes Familiares CCR • Un familiar en primer grado 2.25 • < 45 años 3.87 • 45–59 años 2.25 • > 59 años 1.82 • Dos o más familiares en primer grado 4.25 • Solamente dos familiares en primer grado 3.76 • Un familiar en segundo o tercer grado 1.50 • Dos familiares en segundo grado 2.30 • Un familiar en primer grado con adenoma < 60 años • 1.99

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