Conférence de Territoire des Yvelines 11 octobre 2012

1. Conférence de Territoiredes Yvelines11 octobre 2012

2. ORDRE DU JOUR - Approbation du compte-rendu de la Conférence de Territoire du 12 juin 2012 - Présentation du SROS – Volet Hospitalier - Présentation du SROS territorialisé – Volet Hospitalier - Questions diverses Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

3. Présentation du SROS – Volet Hospitalier Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

4. SOMMAIRE  ELEMENTS PREALABLES  LE DIAGNOSTIC REGIONAL ET LES PRINCIPALES ORIENTATIONS  LES ORIENTATIONS TERRITORIALES Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

5. Ière partie : ELEMENTS PREALABLES • 1. SROS et PRS • 2. La dimension juridique • 3. Les différents volets • 4. Les modalités de préparation Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

6. Schéma d’organisation sanitaire, volet hospitalier, plan stratégique et projet régional de santé Le plan stratégique a été arrêté le 11 octobre 2011. Il définit les lignes d'orientations des divers schémas et programmes. L’ensemble constitue le projet régional de santé qui sera arrêté en fin d’année. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

7. La dimension juridique Les multiples aspects réglementaires en général Des conditions générales de fonctionnement (exemple : les seuils) ; Des conditions techniques de fonctionnement (disponibilités de locaux, d’équipements, permanence des soins etc..) . La notion d’opposabilité notamment celle relative aux implantations Dans les domaines présents dans le schéma les pouvoirs publics délivrent des autorisations et complètent par reconnaissance Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

8. Liste des 24 volets Médecine adulte Pédiatrie Chirurgie Périnatalité AVC Cardiologie Imagerie médicale Réanimation Médecine d’urgence PDS ES IRC Cancérologie HAD Génétique SSR Psychiatrie USLD Soins palliatifs Chirurgie cardiaque Greffes et prélèvements Neurochirurgie et neuroradiologie Grands brûlés Santé des personnes détenues Santé des personnes âgées Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

9. L’élaboration Un groupe expert par domaine (5 à 6 réunions par groupe) ; Une problématique pré identifiée : Analyse des besoins ; Analyse de l’offre ; Enjeux ; Objectifs et recommandations. Des aspects plus transversaux (démographie par exemple) ; Des ajustements selon l’ancienneté des sujets (le plus nouveau la génétique, certains récents comme cardiologie, chirurgie cardiaque, cancérologie) ; Des présentations intermédiaires en juin /juillet. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

10. Le document proprement dit Un document général comprenant : Une partie introductive et de contexte, Une partie d’analyse, de présentation des enjeux et des orientations générales, Une partie territoriale, Les missions de service public. Un document retraçant les 24 volets thématiques Il est vraisemblable que les lecteurs auront des intérêts distincts : les professionnels plutôt attirés par tel ou tel volet thématique, Les institutionnels par le document général. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

11. Les ressources mobilisables A ce stade fortes sont les inconnues : Péréquation asymétrique ? L’aigu finance le chronique ? La T2A s’étend aux activités de soins de suite et réadaptation ? à la psychiatrie ? La part des missions d’intérêt général augmente ? Les actions d’éducation, de prévention et la coordination sont financées en tant que telles ? L’investissement est beaucoup plus sélectif ? Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

12. 2ème partie : • DIAGNOSTIC REGIONAL ET PRINCIPALES ORIENTATIONS • 1. Le diagnostic régional • 2. Les enjeux • 3. Les grandes tendances du schéma • 4. Les implantations Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

13. 2ème partie 1.Le diagnostic régional Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

14. Mais de quoi mourrons-nous, en 2030 ? Selon les projections de l’Organisation mondiale de la santé, avant tout du cancer (en premier lieu le cancer du poumon), d’affections cardio-vasculaires, de diabète et d’une maladie pulmonaire qui doit beaucoup au tabac: la bronchite chronique obstructive. Les maladies mentales, celles liées aux boissons alcooliques, la maladie d’Alzheimer pèseront également lourd dans le fardeau sanitaire et économique de notre pays. La plupart de ces maladies auront un point commun: elles nécessiteront des prises en charge repensées, beaucoup plus souvent tournées vers la médecine de ville, avec de courts séjours hospitaliers. Source Antoine Flahaut Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

15. L’évolution des besoins et des prises en charge • Les besoins croissent dans la quasi-totalité des domaines : les cancers, les pathologies liées au vieillissement, le diabète, les maladies mentales et plus généralement les maladies chroniques, la prématurité, les besoins des adolescents, les suites des dépistage, la précarité etc. • En parallèle de cette évolution des modifications qualitatives majeures : • De moins en moins de prise en charge par un offreur unique ; • Alourdissement global (vieillissement et chronicité) et intrication du problème médical et de la dimension sociale ; • Séquences de soins plus nombreuses et bénéficiaires plus diversifiés (patients, entourage, aidants). Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

16. Evolution des ALD 2010/2009 Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

17. L’hospitalisation en Ile-de-France : aspects structurels La couverture territoriale des besoins est globalement satisfaisante avec des fragilités notamment en grande périphérie ; Un temps d’accès moyen parmi les meilleurs en France ; Des établissements spécialisés voire hyper spécialisés au centre, plus généralistes à la périphérie ; Les capacités ont sensiblement baissé et demeurent assez contrastées en MCO et en psychiatrie : elles ont cru en SSR ; Par ailleurs : Un équipement médico-social insuffisant, Un premier recours en difficulté et faiblement organisé. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

18. Recours, flux régionaux et parts de marchés Le recours à l’hôpital : recours en hospitalisation contrasté (MCO et soins de suite) mais plutôt inférieur à la moyenne française. Il est supérieur dans les zones fragiles, recours à l’hôpital (hors hospitalisation) croissant et élevé. S’agissant des flux on a une opposition MCO /SSR. Pour les flux MCO, Paris demeure autonome et attractif, la petite couronne a la plus faible autonomie et une certaine attractivité : la grande couronne a une moindre attractivité et une autonomie intermédiaire. Les parts de marché entre grande catégorie d’acteurs ne sont pas profondément modifiées en dehors de l’obstétrique – surtout à Paris – au détriment du secteur privé et des soins de suite plutôt à son avantage. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

19. Consommation de soins hospitaliers observée et standardisée en Ile-de-France Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

20. Source Document non publié Victor Rodwin pour la CNAMTS Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

21. 2ème partie 2.Les enjeux Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

22. Les enjeux Répondre aux défis de la démographie professionnelle ; Accompagner la mutation stratégique de l’hôpital ; Adapter et équilibrer la gradation des soins. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

23. L’enjeu démographique en chiffres Une démographie médicale préoccupante Entre 2012 et 2017, l’Ile-de-France va perdre environ 10 500 médecins dont 2/3 de spécialistes, Elle va en former environ 4 700 et 1 000 autres viendront s’y installer (provenant d’autres régions et d’autres pays). = -4 800 médecins fin 2016 Actifs en 2012 qui seront partis à la retraite dans 10 ans en Île-de-France : 7 522 médecins généralistes = 40% (dont 2 623 = 47% sur Paris) 12 290 médecins spécialistes = 43% (dont 5 566 = 44% sur Paris) TOTAL : 19 812 départs en 10 ans, soit environ 10 000 en 5 ans Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

24. Données relatives aux plus de 55 ans sur certaines spécialités Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

25. Les risques et les enjeux L’accès aux soins : un maillage équilibré du territoire : Répartition des plateaux techniques et des services de recours, Des critères de gradation des soins et de répartition ? Une affectation des ressources en fonction des priorités ? L’attractivité pour les professionnels : des possibilités de valorisation des parcours professionnels : Une possibilité de progression entre les différents établissements, Une valorisation de la diversité du parcours : valoriser la gériatrie et la mixité sanitaire / médico-social ? Des passerelles entre métiers. L’efficience du système : une meilleure utilisation du temps soignant Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

26. Les réponses en débat Une responsabilisation territoriale des facultés de médecine ; Une coopération entre établissements attractifs et moins attractifs pour partager une responsabilité de recrutement et de temps médical ; Les réorganisations d’activité et la promotion des métiers ; Une cible prioritaire : les départements de Seine-Saint-Denis et de Seine-et-Marne . Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

27. Accompagner la mutation stratégique des établissements hospitaliers L’hôpital a longtemps été un acteur : De la prise en charge en aigu ; De la prise en charge très longue (psychiatrie). Les prises en charge sont aujourd’hui très différenciées : L’aigu demeure mais pour des prises en charge de plus en plus courtes voire ambulatoires ; Les soins non programmés prennent une place croissante ; L’urgence change de nature ; Les pathologies chroniques se développent. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

28. Les parcours les plus concernés AVC, IRC, Insuffisance cardiaque, psychiatrie, maladies chroniques personnes âgées, périnatalité, En gros les volets plutôt populationnels. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

29. % de patients ayant fait l’expérience d’un défaut de coordination* durant les deux dernières années * Résultats d’examens ou dossiers non disponibles lors de la consultation, prescription d’examens déjà réalisés, professionnels de santé ne s’étant s étant pas communiqués une information importante, spécialiste n’ayant pas une information sur les antécédents et/ou médecin traitant non informé de la prise en charge Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

30. Dimension francilienne ? Nationale? ou internationale ? l'IOM (Institute of medicine) :Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

31. Des objectifs futurs Dans la prise en charge des maladies chroniques : les partenariats sont à installer ou à développer avant tout avec les acteurs du premier recours et du médico-social et l’hôpital peut devenir acteur de la médecine de parcours ; Dans la prise en charge aiguë les partenariats sont plutôt inter hospitaliers : ils doivent améliorer la gradation des soins (laquelle concerne aussi le SSR et dans une certaine mesure la psychiatrie) ; Dans l’amélioration de la qualité les axes sont multiples : souvent dans l’intra hospitalier (aval des urgences) mais aussi dans la gestion des entrées et des sorties notamment en appui au premier recours et au médicosocial. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

32. Adapter et équilibrer la gradation des soins La gradation actuelle et future des activités La couverture territoriale Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

33. Recommandation 6: Care Continuity “Improve coordination and communication within and across organizations. Payers should structure payment and contracting to reward effective communication and coordination between and among members of a patient’s care team”. “Health care delivery organizations and clinicians, partnering with patients, families, and community organizations, should develop coordination and transition processes, data sharing capabilities, and communication tools to ensure safe, seamless patient care.” l'IOM (Institute of medicine) :Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

34. La gradation actuelle des activités • Activités très concentrées moins de vingt implantations Brûlés, Greffes et prélèvements, neurochirurgie, chirurgie cardiaque, oncopédiatrie, réanimation néonatale Samu, etc. • Activités semi-concentrées : entre 20 et 50 implantations. • SMUR, Une partie de la cancérologie (radiothérapie, certaines chirurgies), certains soins de suite spécialisés, la pédiatrie, les AVC, la cardiologie interventionnelle, les unités de soins palliatifs, les USLD. • Activités très déployées au-delà de 50 implantations parfois de cent. • Médecine, chirurgie, psychiatrie, imagerie, urgences, SSR, réanimation, etc. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

35. La gradation future des activités • D’une manière globale elle est à poursuivre avec une probable différenciation : • L’Ile-de-France est la région qui compte le plus de centres experts quelle qu’en soit la nature ; • Les problèmes de rareté démographique (neuroradiologie mais aussi imagerie voire psychiatrie) sont déterminants pour certaines activités ; • Dans beaucoup de domaines un équilibre est à trouver entre l’expertise technique qui peut être concentrée et les besoins de continuité des soins. • C’est l’une des raisons qui expliquent la baisse du nombre des implantations dans un certain nombre de domaines. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

36. La couverture territoriale Elle s’est améliorée dans presque tous les domaines ; Deux grandes zones de fragilité : La grande périphérie (sauf exception), La petite couronne en tout cas pour l’offre spécialisée. Dans le premier cas la réponse est dans la coopération quelle qu’en soit la forme (fusion, CHT, autre) ; Dans la seconde, l’ARS souhaite prendre une initiative pour anticiper sur les évolutions attendues dans le cadre du Grand Paris. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

37. IIème partie 3.Les grandes tendances du schéma Par grandes catégories de volets Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

38. Les volets populationnels • AVC, • IRC, • Cancérologie, • Cardiologie, • Psychiatrie, • Périnatalité, • Personnes âgées. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

39. Aspects communs Une population prise en charge et donc une épidémiologie ( avec incidence /prévalence/ historique, le cas échéant résultats de santé à partir de registres ou d’enregistrements du même ordre) : hors périnatalité très proches des maladies chroniques La présence de la prévention (primaire, secondaire voire tertiaire) Education thérapeutique également présente selon des modalités multiples La notion de parcours de santé et de soins y trouve tout son sens avec des phases de prévention ; des dépistages plus ou moins organisés ; Des prises à charge à plusieurs dans des temps et des lieux différents Des prises en charge au long cours Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

40. Les parcours Plus de prévention (IRC, AVC, Insuffisance cardiaque etc.) Plus de dépistage (AVC, cancérologie, maladies mentales, périnatalité) Prises en charge mixtes variables selon les domaines IRC ou cancérologie présence de l’ambulatoire dans le dépistage, le diagnostic, le soin, le suivi AVC plus grande présence hospitalière pour le diagnostic et la prise en charge initiale Souvent une phase aiguë cruciale Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

41. Quelques données de volume Pour les malades par dizaines ou centaines de milliers : croissance dans tous les domaines Pour les sites : entre vingt et cent Pour les résultats En dépit des insuffisances, domaines où souvent la France brille et l’Ile-de-France aussi Pour la démographie Une situation contrastée croissance en cancérologie Stabilité en neurologie Baisse modeste en cardiologie, très forte en psychiatrie Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

42. Les orientations Plus de proximité, moins « d’institutionnalisation » ( IRC, en partie l’AVC, psychiatrie, personnes âgées etc.) Moins d’attente : pédopsychiatrie Plus de suivi et de rééducation (AVC, Insuffisance cardiaque) et si rééducation plutôt en hôpital de jour qu’en hospitalisation complète Préoccupation pour l’après-maladie ( le cancer) Soutien aux aidants Organisation des prises en charge avec les autres partenaires Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

43. La couverture géographique Peu de modifications attendues en IRC, AVC, cardiologie, psychiatrie Plus d’incertitude en cancérologie ( chirurgie, radiothérapie) Le plus en proximité possible pour les personnes âgées, pour l’IRC, la chimiothérapie Des correctifs à apporter en : néonatalogie par redistribution des excès de Paris ; Assistance médicale à la procréation Diagnostic antenatal Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

44. Dimensions particulières La problématique des personnes âgées excède et de beaucoup l’hôpital Une partie de la médecine et une partie de la pédiatrie auraient pu figurer ici Une alternative à l’IRC : la greffe Au total plus de malades debout que de malades couchés Terre d’élection des maladies chroniques Dimension sociale du soin Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

45. Les volets intermédiaires • Urgences, • Médecine (adulte et pédiatrie) • Chirurgie, • HAD, • SSR, • USLD • Soins palliatifs Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

46. Aspects communs / différents Les plus évidents tournent autour de la gestion de l’urgence. Un aspect de problématique concerne donc la filière de l’urgence et l’organisation intrahospitalière : il y a donc beaucoup d’établissements concernés ( 90 sites d’urgences, 220 de médecine ,160 de chirurgie, 200 de SSR, plus de cinquante USLD) Une autre partie de la problématique est plutôt chirurgicale et donc souvent en rapport avec l’activité programmée Les volumes sont importants plutôt en rapport avec une prise en charge en hospitalisation sauf urgences ( malades couchés) Un million de malades opérés par an, 3,5 millions de passages aux urgences, Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

47. Les parcours L’une des priorités du SROS : l’aval des urgences mais on ne saurait nier qu’il existe aussi une question sur l’organisation du premier recours et la permanence des soins ambulatoires Une autre dimension : l’entrée à l’hôpital par circuit court quand c’est possible, au bon endroit , au bon moment …..Etc. Les personnes âgées opérées Prise en compte de la dimension gériatrique sous des modalités organisationnelles diverses L’âge est de moins en moins un obstacle à l’intervention mais est un élément majeur de la suite de la phase chirurgicale Les parcours de pédiatrie eux-mêmes dédoublés entre ce qui relève de l’urgence ( avec les problèmes de variations saisonnières) et ce qui relèvent des pathologies chroniques Dans les situations complexes HAD et réseaux sont des soutiens Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

48. La couverture géographique Peu de modifications attendues en médecine adulte et enfant, pour les urgences et pour les soins de suite et réadaptation Pour la chirurgie il existe une certaine inconnue liée à : la démographie professionnelle ; Au développement de la chirurgie ambulatoire qui pourrait voir les grosses structures éliminer les petites. Une volonté de rééquilibrage pour les unités de soins de longue durée Des correctifs à apporter : pour les soins palliatifs (Seine-et-Marne); L’HAD Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

49. Les orientations Plus de liens avec le premier recours : les circuits courts à l’entrée mais aussi la gestion des sorties Plus d’hospitalisation de moins d’une journée (chirurgie, mais aussi médecine , SSR voire soins palliatifs et gériatrie) Des articulations repensées avec le médico-social USLD , soins palliatifs, SSR ( plateforme vers d’autres) Dans la dimension intra hospitalière : Programme prioritaire lié aux liens urgences /reste de l’hôpital Le cas échéant redistribution des capacités spécialités / accueil des poly pathologies Relations à réorganiser entre les centres de pédiatrie périphériques et les centres universitaires Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012

50. Dimensions particulières La chirurgie : de plus en plus spécialisée, de plus en plus ambulatoire, Dans des centres ambulatoires autonomes? De plus en plus robotisée ? L’avenir incertain des petits sites périphériques, La juxtaposition risquée de pôles obstétricaux forts et de pôles chirurgicaux modestes. Les soins de longue durée : Un vieillissement accéléré, Un contexte particulier de financement, Des exigences architecturales contraignantes, Un avenir capacitaire à discuter. Conférence de territoire – Yvelines – 11 octobre 2012