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天津医院脊柱外科 徐宝山 吉宁 夏群 胡永成 法国波尔多 Bagatelle 医院 DESTANDAU Jean

可动式椎间盘镜系统治疗 腰椎间盘突出和椎管狭窄症. 天津医院脊柱外科 徐宝山 吉宁 夏群 胡永成 法国波尔多 Bagatelle 医院 DESTANDAU Jean. MED （ microendoscopic discectomy ）. 历史回顾 20 世纪 80 年代，经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等 1997 年 Foley 和 Smith ： MED 优点 达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压 对正常组织结构破坏少、稳定性好 出血少、恢复快、微创、美观 治疗腰椎间盘突出症的主流术式. MED 应用现状.

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Presentation Transcript

  1. 可动式椎间盘镜系统治疗 腰椎间盘突出和椎管狭窄症 天津医院脊柱外科 徐宝山 吉宁 夏群 胡永成 法国波尔多Bagatelle医院 DESTANDAU Jean

  2. MED（microendoscopic discectomy） • 历史回顾 • 20世纪80年代，经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等 • 1997年Foley和Smith：MED • 优点 • 达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压 • 对正常组织结构破坏少、稳定性好 • 出血少、恢复快、微创、美观 • 治疗腰椎间盘突出症的主流术式

  3. MED应用现状 • 器械闲置多：国内218/300≈73%（中国微创外科杂志，傅贤波） • 主要原因：操作困难，手术时间长 • 回归：回归开放手术或小切口手术（显微镜） • 器械发展：自制器械、METRX系统器械改良，加粗通道等 • 微创入路手术（minimal access spinal surgery, MASS）

  4. 微创入路手术 （X-Tube,Medtronic Sofamor） 扩大的通道、光源、直视下操作，未充分发挥MED优势

  5. 操作困难的原因：METRX (Medtronic, Sofamor) • 工作通道固定：视野局限，操作空间小，调整位置烦琐；器械操作方向受限，不能随意倾斜或摆动 • 所有器械均经同一通道：相互干扰，不便同时操作 • 镜头深度不能调节 • 工作通道与椎板贴附差，周围软组织容易进入，影响显露 • 椎板增生者进入椎管困难

  6. 我院MED的发展过程 • 第一阶段：2000-2004，METRXⅡ(Medtronic, Sofamor Danek) • 25例：操作困难、闲置 • 第二阶段：2004-2005，部分Storz器械（包括椎板安全钻） • 8例：局麻增加安全性、术中疼痛、首例损伤马尾神经 • 第三阶段：2007.4-2008.9，可动式椎间盘镜系统 • 82例：操作方便、适应证扩大（间盘突出→椎管狭窄）

  7. 器械设计：Destandau Jean 法国 Dr. Jean Destandau 波尔多 Hopital Bagatelle • 器械设计：法国波尔多Bagatelle医院神经外科Destandau博士 • 引进方式：公派访问学者（2006.3-2007.4），参加手术近200例

  8. 器械特点 • 可动式：不与手术床固定 • 自平衡式：可平衡直立在切口内 • 手术套管随吸引器、手术器械移动和摆动

  9. 钝头内芯 操作套管 手术套管 两套管经滑槽固定 3个圆形通道＋神经拉钩滑槽 • 锥形操作套管＋手术套管，断面扁圆形 • 滑槽固定：手术套管、神经拉钩可调深度 • 3个圆形通道：直径8mm工作通道＋4mm内镜、吸引器

  10. 器械特点 • 内镜与工作通道呈12°角、视野无死角 • 前直视0°镜，镜头接近术野，深度可调

  11. 手术方法：一、麻醉与体位 • 全麻：无痛操作、同样安全 • 腰麻：患者通过前方显示器观看手术过程 • 膝胸卧位：腹部悬空减少出血、张开椎板间隙 Endospine,Storz系统 术中 膝胸卧位

  12. 二、术前定位器透视定位 • 术前透视确定位置和方向 • 术中一般不需再次定位确认 定位器两翼与椎间隙重叠 定位器 C臂透视、无影灯方向与通道一致

  13. 三、显露椎板间隙 • 棘突旁纵切口：1.5-2cm • 锐性剪开深筋膜：双极电凝止血 • 缝线固定的小纱布卷：止血、挡开肌肉 • 插入操作通道：直视下清除通道内软组织

  14. 四、进入椎管，显露硬膜囊 • 外上角突破 • 咬除上位椎板下缘黄韧带附着点、关节突内缘 • 椎管狭窄、增生重：高速磨钻 • 分离后咬除黄韧带：显露硬膜囊 • 近侧塞入棉片：止血、推开神经根和硬膜囊

  15. 五、显露神经根，神经根通道减压 • 降低手术套管：视野放大 • 沿硬膜囊外侧减压：显露神经根（小心） • 远侧塞棉片：止血、推开神经根和硬膜囊 • 显露不满意：神经拉钩挡开神经根和硬膜囊

  16. 六、摘除髓核，探查、神经根通道减压 • 捅破后摘除髓核 • 冲洗器插入椎间隙内：冲洗、清除碎屑 • 探查神经根袖、神经根通道减压：以免遗漏游离髓核 • 止血：双极电凝、棉片压迫

  17. 特殊类型 • 中央型突出：自症状严重侧操作，神经钩挤压、钩出 • 侧方椎管狭窄：高速磨钻、枪钳 • 双侧椎管狭窄：单侧开窗双侧减压：自症状严重侧操作，棉片压低硬膜囊，经棘突根部潜行减压对侧；或同一切口双侧操作

  18. 应用情况：一般资料

  19. 手术情况

  20. 术后疗效

  21. 操作方便、显露清楚 开窗 显露硬膜囊、神经根 显露椎间盘

  22. 骨性结构破坏少，不影响稳定性 术前 术后 男，25岁，左下肢放射疼，L45 MED后症状消失

  23. 中央型突出：可达到彻底减压 男，26岁，L45中央型间盘突出症：术后症状基本消失

  24. 退变增生严重者：磨钻开窗有限减压 男，74岁，退行性腰椎病伴L45间盘突出症：术后症状消失

  25. 钙化间盘切除、两节段减压 术前 术后 男，48岁，右下肢疼痛无力，L45+L5S1 MED后症状基本消失

  26. 椎管狭窄症：磨钻双侧开窗，充分减压 术前 术后 男，77岁，L45椎管狭窄症，双侧MED后症状基本消失

  27. 椎管狭窄伴失稳症（L4-5） 女，60岁，下肢放射疼伴间歇性跛行，L4-5椎管狭窄伴失稳症

  28. 镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入B-Twin镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入B-Twin

  29. MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失 MED下L4-5双侧减压，B-Twin椎体间融合后症状基本消失

  30. 两节段椎管狭窄（L3-4、L4-5）伴失稳症（L4-5） L3-4 L4-5 男，59岁，双下肢麻木伴间歇性跛行，L3-4、L4-5椎管狭窄伴L45失稳症

  31. MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失 MED下L3-4左侧、L4-5双侧减压，L4-5 B-Twin椎体间融合后症状基本消失

  32. 可动式椎间盘镜系统的特点 • 自平衡、可动式系统：随时改变术野位置 • 器械操作不受通道限制：可随意倾斜或摆动 • 3个通道：镜头、吸引器、手术器械互不干扰 • 视野无死角：镜头靠近术野可活动，不同角度显示 • 锥形套管末端扁圆形：与椎板间隙贴附良好 • 可调深度的神经拉钩：挡开硬膜囊和神经根 • 单手操作：左手持吸引器，右手操作器械

  33. 结论：可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症结论：可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症 • 有效克服METRX系统的不足 • 操作方便，减压彻底（充分有效、有限减压） • 微创减压破坏少，保留稳定性（保留小关节外侧半） • 最适合单节段，两节段也可应用 • 伴失稳者：MED下B-Twin椎体间融合

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