Luis Botella y Núria Grañó FPCEE/SAAP Blanquerna Universidad Ramon Llull Barcelona

1. La Construcción del Apego, la Cohesión Diádica y la Comunicación en Pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria Luis Botella y Núria Grañó FPCEE/SAAP Blanquerna Universidad Ramon Llull Barcelona Lluisbg@blanquerna.url.edu Nuriags@blanquerna.url.edu Website: http://recerca.blanquerna.url.edu/constructivisme/ Comunicación Presentada en el II Congreso Nacional de Psicoterapias Cognitivas Sevilla 2007

2. Resumen Este trabajo presenta una investigación sobre la construcción del apego, la cohesión diádica y la comunicación en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria--un grupo de 30 con trastorno de naturaleza restrictiva (grupo R) y otro de 30 con trastorno de naturaleza compulsiva (grupo C) comparados con un grupo de 30 estudiantes universitarios sin trastorno alimentario (grupo S). Los resultados indican que los grupos R y C no se diferencian entre sí en ninguna de las tres variables. Los dos se diferencian del S en cohesión diádica y comunicación (puntuaciones más bajas), pero no en apego (otorgan puntuaciones más altas aunque la diferencia no sea significativa). Además, todas las correlaciones entre los tres constructos fueron muy elevadas y estadísticamente significativas--especialmente las del grupo S. Esta elevada asociación se confirmó mediante análisis factorial. El trabajo aborda las implicaciones teóricas, clínicas y psicoterapéuticas de estos resultados.

3. Introducción • Un gran número de estudios tanto clínicos como empíricos han identificado el importante papel de los procesos familiares en el inicio y desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). De entre dichos procesos, la cohesión diádica, la comunicación y el apegohan sido tres de los más investigados.

4. Cohesión diádica y TCA Los estudios revisados indican que: • La cohesión familiar, el conflicto y la adaptabilidad no son constructos globales sino más propios de díadas específicas. • Los pacientes con TCA perciben a sus familias como menos cohesivas. Sin embargo, la percepción de los pacientes con anorexia restrictiva no difiere de la de controles sin TCA. La evitación y negación de los conflictos podría ser la causante de dicha percepción favorable.

5. Comunicación y TCA Los estudios revisados indican que: • La comunicación fluída y la capacidad de resolución de conflictos entre padres e hijas es un factor preventivo de la manifestación de TCAs. • En la relación de pareja no se observan grandes diferencias entre pacientes con TCA y controles en cuanto a la emisión de mensajes negativos y positivos. • Igual que en el constructo anterior, los pacientes con anorexia restrictiva no difieren de los controles sin TCA en su percepción de la calidad de la comunicación familiar. La causa de dicha percepción favorable podría ser la ya comentada.

6. Apego y TCA Los estudios revisados indican que: • En la población con TCA los procesos de apego son anómalos sea cual sea su forma de evaluación. • Los resultados referentes a diferencias entre subtipos de TCA y patrones de apego disfuncional son ambivalentes: algunos indican que los pacientes con anorexia se caracterizan por patrones más evitativos y los pacientes con bulimia por patrones más ansiosos. Otros no encuentran relación.

7. Posibles explicaciones Los estudios revisados sugieren que: • La evitación y negación de los conflictos propia de algunas formas de TCA podrían explicar los patrones de apego inseguros (especialmente los evitativos). • Los patrones de apego ambivalentes (p.e. la búsqueda y a la vez rechazo de la intimidad) combinados con la inhibición del fomento del desarrollo personal podrían explicar los problemas de autoestima en general y de imagen corporal en particular.

8. Objetivos del estudio General: • Investigar la construcción de la cohesión, la comunicación y el apego entre díadas de miembros de los sistemas familiares de una muestra de participantes con TCA y una de controles. Específicos: • Abordar la cohesión diádica, la comunicación y el apego como constructos—no exclusivamente como conductas observables. • Estudiar los tres constructos en su contexto diádico específico—en lugar de como rasgos globales de los participantes. • Diseñar el estudio de forma que permita adecuarse a la diversidad intersubjetiva en la estructura familiar.

9. Método: Participantes Grupo R: participantes con TCA restrictivo. • (n=30; 27 de ellas mujeres; media de edad=21,3; mín=14, max=56) Grupo C: participantes con TCA compulsivo. • (n=30; 29 de ellas mujeres; media de edad=21,2; mín=15, max=36) Grupo S: Pacientes sin TCA. • (n=30; 22 de ellas mujeres; media de edad=23,4; mín=20, max=45)

10. Método: Participantes Criterios de Inclusión (R y C) y exclusión (S) • Grupo R: (a) tener un diagnóstico de TCA en el momento del estudio; (b) evidencia de conducta alimentaria restrictiva en el momento del estudio—documentada en la historia clínica de la paciente. • Grupo C: (a) tener un diagnóstico de TCA en el momento del estudio; (b) evidencia de conducta alimentaria compulsiva en el momento del estudio— documentada en la historia clínica de la paciente. • Grupo S: (a) haber sufrido un TCA en algún momento de su vida; (b) IMC por debajo de 20.

11. Método: Material y ProcedimientoRejilla de Comunicación Familiar,Cohesión Diádica y Apego (RCCA) • A y B se comunican muy bien, comparten lo que piensan y sienten, lo saben todo uno del otro. Su comunicación es clara, directa y sincera. Parece que se entiendan sin palabras. (COMUNICACIÓN).

12. Método: Material y ProcedimientoRejilla de Comunicación Familiar,Cohesión Diádica y Apego (RCCA) • Entre A y B hay una gran proximidad emocional, cuando uno sufre el otro también sufre, y cuando uno es feliz el otro también lo es. Tienen una gran influencia mútua, siempre están de acuerdo en lo importante. Les gusta hacer las cosas juntos siempre que pueden. (COHESIÓN DIÁDICA).

13. Método: Material y ProcedimientoRejilla de Comunicación Familiar,Cohesión Diádica y Apego (RCCA) • A y B siempre confían el uno en el otro cuando sufren porque saben que pueden contar con su cuidado y con que el otro hará todo lo posible para protegerlos, consolarlos y que se sientan mejor. (APEGO).

14. ResultadosMedias y Desviaciones Típicas de los Constructos La prueba de Kolmogorov-Smirnoff reveló que los tres se ajustaban a una distribución normal.

15. Resultados • Se llevó a cabo un análisis de variancia seguido de la prueba post-hoc de Tuckey para detectar la significación de las diferencias entre las medias de cada constructo en cada grupo. • El análisis reveló que las puntuaciones de cohesión diádica y comunicación diferían significativamente en función de la conducta alimentaria restrictiva, compulsiva o no-problemática—F(2, 87)=6,54; p<0,01 para cohesión diádica; y F(2, 87)=5,28; p<0,01 para comunicación. • Sin embargo, esto no era así en el caso del apego: F(2, 87)=0,32; p=0,73. • La prueba post-hoc reveló que las medias del grupo C eran significativamente inferiores a las del grupo S en cohesión diádica y comunicación (p<0,01). Ningún otro contraste fue significativo.

16. Resultados • También nos interesaban las relaciones matemáticas entre los tres constructos en cada grupo, por lo que calculamos los coeficientes de correlación de Pearson entre cada par de constructos para medir la similitud en su uso.

17. ResultadosCoeficientes de Correlación entre pares de Constructos

18. Resultados • Todas las correlaciones fueron muy elevadas y estadísticamente significativas—y especialmente las del grupo S, que casi llegaban a 1. • Esta fuerte intercorrelación también se confirmó mediante Análisis Factorial. El procentaje de variancia explicado por el primer factor fue muy alto en los tres grupos (83,2% en el grupo R; 84,1% en el grupo C) y especialmente en alto en el grupo S (97,9%).

19. Resultados • A pesar de que la mayoría de estudios sobre el tema coinciden en que los patrones de apego en los casos de pacientes con TCA son anormales, nuestros resultados indican que las propias pacientes no los perciben como tales.

20. Resultados • Igualmente, en el caso de la comunicación y la cohesión diádica, las puntuaciones de la muestra del grupo R no difieren de la del grupo S.

21. Resultados • Sin embargo, las puntuaciones del grupo C sí fueron significativamente inferiores a las del S en comunicación y cohesión diádica—aunque no en apego.

22. Discusión • Nuestros resultados, en resumen, llevan a concluir que las pacientes con TCA, en general, no construyen sus patrones de apego como problemáticos (a pesar de la gran cantidad de evidencia empírica indicadora de que sí lo son), si bien el grupo con conductas alimentarias compulsivas sí difiere del control y de las pacientes con conductas restrictivas en cuanto a su construcción de la cohesión y la comunicación.

23. Discusión • Caso de aceptarse la hipótesis de que lo que subyace a este fenómeno de “disonancia cognitiva” es un patrón de negación y evitación del conflicto (concomitante con el TCA), parecería que dicho patrón es menos intenso en las pacientes con conductas alimentarias compulsivas y particularmente en referencia a la aceptación de dificultades de comunicación y cohesión diádica.

24. Discusión • Una posible explicación para esa intensidad diferencial del patrón de negación y evitación del conflicto podría ser el resultado contrastado en diferentes metaanálisis de que el componente cognitivo de la alteración de la imagen corporal en los TCA (es decir, la insatisfacción corporal) es mayor en las pacientes con conductas compulsivas que en las pacientes con conductas restrictivas. Esta insatisfacción podría ser paralela a la baja autoestima y a la insatisfacción con los patrones relacionales familiares.

25. Discusión • Nuestros resultados, sin embargo, dejan abierto el interrogante de porqué el argumento anterior no se cumple en el caso del apego; es decir, por qué en este aspecto en concreto ninguno de ambos grupos difiere del control. • Una posible hipótesis, coherente con las lecturas más cognitivas y constructivistas de las teorías del apego, sería que los patrones de apego inseguro crónicos llegan a conformar modelos de funcionamiento interno tan nucleares y tácitos que ni siquiera se perciben directamente sino sólo por sus efectos externos.

26. Discusión • Es evidente la importancia de conocer mejor cómo opera este posible patrón en referencia al proceso psicoterapéutico tanto individual como familiar. La reconstrucción terapéutica y el enfrentamiento activo y constructivo con los conflictos relacionales requiere como paso previo de su reconocimiento, y la falta de este podría explicar la combinación de posiciones contemplativas o precontemplativas en cuanto a la demanda de ayuda, ausencia de mentalidad psicológica en lo relacional, y poca motivación para el cambio excepto en los aspectos más sintomáticos que tanto dificultan el trabajo con los pacientes en estos casos.

27. More research is needed!

28. ¡Gracias por vuestra atención!