Rigetto anticorpo-mediato (AHR)

1. Biopsia di rene trapiantato: correlazioni tra la reattività del C4d e le caratteristiche immunofenotipiche dell'infiltrato infiammatorio. J.L. Ravetti1, M. Peresi2, R. Gentile1, D. Rolla3, Y. Musizzano4 1 Dipartimento dei Laboratori Biomedici, U.O. Anatomia Patologica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria S.Martino, Genova. 2 Servizio di Anatomia e Istologia Patologica e Citologia Diagnostica, Azienda Sanitaria Locale n°2 “Savonese” - Ospedale S.Paolo di Savona 3 Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianti, Azienda Ospedaliera Universitaria S.Martino, Genova. 4 Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Morfologiche e Metodologie Integrate (DiCMI), sezione di Anatomia Patologica, Università degli Studi di Genova.

2. Rigetto anticorpo-mediato (AHR) • È il principale responsabile di fallimento del trapianto renale a 1 anno. • Il riconoscimento di AHR come categoria diagnostica è stato suffragato dalla identificazione del C4d nei capillari peritubulari come marker specifico in situ dell’attività anticorpale: • correlazione con la presenza di specifici anticorpi circolanti anti-donatore • aspetti istologici tipici, assenti nel rigetto cellulare puro. • Nel 75% dei fallimenti per AHR, il rigetto è C4d+.

3. Materiali e metodi • Riesaminate 54 biopsie renali di pazienti (41 uomini e 13 donne) sottoposti ad allotrapianto renale, valutando: • terapia e risposta clinica; • caratteristiche IHC (CD20, CD4, CD8, CD68); dell’infiltrato flogistico, compresa la presenza di noduli di linfociti B, glomerulite e C4d nei capillari peritubulari. • I casi sono stati raggruppati in base al sospetto clinico:

4. - Fenotipo • - Presenza di noduli interstiziali di elementi B, T, misti T/B o CD68+ • - Infiltrato infiammatorio interstiziale “diffuso” • - Presenza o assenza di glomerulite CD4+ o CD8+ • - Positività o negatività del C4d nei capillari peritubulari • - Attività dell’infiltrato infiammatorio, definita dalla presenza di almeno uno di questi fattori: • rapporto linfociti T CD4+ / CD8+ > 1; • glomerulite CD4+ o CD8+; • quota mono-istiocitaria CD68+ > score 1 (=infiltrato lieve). Caratteristiche dell’infiltrato infiammatorio .

5. Positività per C4d - nei capillari peritubulari - nei capillari peritubulari e nei glomeruli

6. Glomerulite CD4 CD8

7. Aggregati nodulari interstiziali CD4 CD20 CD8

8. Risposta alla terapia

9. Positività per C4d Risultati / 1 - In 5 casi di rigetto acuto (inclusi tutti i rigetti vascolari) e in 7 nefropatie croniche post-trapianto. - Poco espressa nei pazienti migliorati, più intensa in pazienti stabili o peggiorati:

10. Risultati / 2 Attività dell’infiltrato infiammatorio

11. Risultati / 3 Glomerulite

12. Risultati / 4 Aggregati nodulari interstiziali B

13. La differenza basilare tra pazienti peggiorati e stabili risiede nell’attività dell’infiltrato. I pazienti che peggiorano e che presentano frequentemente un infiltrato attivo potrebbero rispondere maggiormente con una più intensa (e almeno temporanea) immunosoppressione, oppure con uno shift della terapia immunosoppressiva (es. ciclosporina a tacrolimus), o associando mofetil micofenolato (se non presente nel protocollo al momento della biopsia). Non è invece chiaro il significato della glomerulite, che nella nostra casistica è indice prognostico negativo, come nella gran parte dei lavori. Conclusioni / 1

14. Conclusioni / 2 I noduli Bsono più frequenti nei pazienti stabili: ciò potrebbe concordare con la minore attività dell’infiltrato, pur essendo la letteratura discordante. Le osservazioni fatte riguardo la presenza di noduli B dovrebbero guidare la terapia in quei casi di rigetto acuto con infiltrato ricco in linfociti B che non rispondono alla terapia immunosoppressiva standard: mancano tuttavia dati a supporto di questa ipotesi. Nel prossimo futuro, studi sul riscontro e la valutazione di markers B forniranno dati importanti circa l’incidenza dell’infiltrato B, gli effetti sulla terapia e sulla prognosi.

15. Conclusioni / 3 Focale C4d-positivitàpuò essere rilevata anche in pazienti con disfunzione ma biopsia normale e secondo alcuni studi l’accumulo di C4d può precedere l’evidenza istologica di AHR. Nella nostra casistica la positività di C4d in pazienti senza lesioni istologiche non correlava mai a peggioramento. La correlazione tra C4d-positività ed attivazione flogistica potrebbe specificare meglio il significato della positività parziale, ma dati i molti casi dubbi è essenziale eseguire il test con controllo positivo di confronto. Questi casi sembrano beneficiare della terapia antirigetto nonostante la loro normale morfologia.