Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels

1. Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels Moira Chan-Yeung, Université de la Colombie-Britannique

2. Maladies associées à une exposition professionnelle Les manifestations cliniques des maladies pulmonaires sont les mêmes, indépendamment de leur étiologie Maladies des voies respiratoires Asthme (réversible) Maladie pulmonaire obstructive chronique (irréversible) Cancer Maladies du parenchyme Pneumopathie par hypersensibilité (réversible) Fibrose diffuse (irréversible) p. ex. silicose, amiantose

3. Asthme professionnel Affection caractérisée par une obstruction variable du débit aérien et/ou par une hyperréactivité des voies respiratoires dues à des facteurs et à des conditions attribuables à un milieu de travail particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du travail.

4. % d'asthme parmi les maladies pulmonaires professionnelles R.-U. C.-B., Canada (1989) (1992) Asthme 26,4 52,0 Pneumoconiose 15,4 17,8 Autres 58,2 30,2

5. Risque attribuable (RA) à l'exposition professionnelle pour l'asthme qui se révèle à l'âge adulte par source de données RA Études en population générale 15 (2-20) Données des médecins 9 (2-33) Surveillance ou registre de données 4 (2-17) Données médico-légales 5 (3-8) Global Médian 9 (2-45) Blanc et Toren 1999

6. Reconnaître et établir les liens avec le travail • Être informé et être à l'affût • Antécédents professionnels • Antécédents médicaux évoquant des liens avec le travail • Apparition des symptômes après le début de l'emploi • Atténuation des symptômes la fin de semaine et pendant les vacances • Aggravation des symptômes après le retour au travail • Tests objectifs

7. Antécédents • Sensibilité élevée des antécédents évoquant des liens avec le travail, mais…. : • Valeur prédictive du questionnaire • positive = 63 % / négative = 83 % • Des antécédents d'asthme au travail, même en présence d'un agent sensibilisateur connu , ne confirment pas le diagnostic d'asthme professionnel • Le diagnostic doit être confirmé objectivement

8. Tests objectifs pour confirmer le lien avec le travail • Mesure de la fonction pulmonaire avant et après le quart de travail • Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP) au travail et en dehors du travail pendant deux semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité bronchique • Tests spécifiques de provocation par inhalation ou tests de détermination du type d'exposition professionnelle : tests de référence

9. Expositionà la poussière de nickel

10. Spirométrie • au travail et en dehors du travail • au début et à la fin du quart de travail Test de provocation par exposition

11. Surveillance du DEP : méthode • Pendant au moins deux semaines au travail et à l’extérieur du milieu de travail • (souvent plus longtemps...) • Au moins quatre fois par jour, de préférence toutes les deux heures. • Médicaments permis : • dose constante et minimale... • bêta-2 stimulants sur demande seulement • continuer l’inhalation de stéroïdes/théophylline • éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à action prolongée

12. Surveillance sériée du DEP dans lediagnostic de l'AP

13. Surveillance du DEP Faux positif • Sujet non exposé durant la période de surveillance • Faible observance Faux négatif • Changement de médicament (stéroïdes par inhalation) • Bronchite • Simulation (falsification des résultats)

15. Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP

16. Enceinte d'exposition

18. Farine Méthodes - tests d'exposition

19. Réactions typiques

20. Tests cutanés et sérologiques • Valables pour les allergènes de haut poids moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM) (p. ex. les diisocyanates) • Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité • Souvent non disponibles dans le commerce • Si le résultat est positif, c'est qu'il y a sensibilisation

21. Antécédents cliniques et exposition compatibles Algorithme d’investigation pour l’asthme professionnel Test cutané et/ou dosage d’IgE spécifiques (si possible) Évaluation de l’HRBNS Normal Élevé Sujet ne travaille plus Sujet travaille toujours Sujet travaille toujours Utilisation d’autres moyens (induction d’expectorations, NO expiré) Tests de provocation en laboratoire Positif Négatif Envisager retour au travail Tests de provocation en milieu de travail Surveillance du DEP, ou les deux Positif Négatif Asthme professionnel Asthme non professionnel Pas d’asthme Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995; 333:107

22. Agents du milieu de travail qui sont des causes avérées d'AP

23. Identification d'un nouvel agent soupçonné de provoquer l'asthme professionnel

24. Thuja plicata Cèdre rouge de l'Ouest

25. Un test de provocation par inhalation avec de la poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué une réaction asthmatique retardée

27. Un test de provocation par inhalation avec un extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et avec l'acide plicatique a provoqué une réaction asthmatique diphasique

29. Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - définition Les pneumopathies par hypersensibilité constituent un éventail de maladies pulmonaires granulomateuses, interstitielles ou s'accompagnant d'un remplissage alvéolaire, qui résultent de l'inhalation répétée d'une grande variété de poussières organiques et d'une sensibilisation à celles-ci

30. Poumon des champignonnistes (Thermoactinomyces vulgaris) Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée après le lardage Poumon - Crépitations diffuses

31. Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - diagnostic Diagnostic d'une PH : • Tableau clinique compatible (symptômes, radiographie thoracique ou tomodensitométrie, modifications de la fonction pulmonaire) avec une PH • Présence de précipitines • Lavage broncho-alvéolaire • Biopsie pulmonaire Test objectif pour confirmer le lien avec le travail : • Le retour au travail provoque des symptômes et des signes semblables • Tests spécifiques de provocation – plus difficiles à réaliser

32. Pneumopathies par hypersensibilité - microorganismes (1)

33. Pneumopathies par hypersensibilité – microorganismes (2)

34. Pneumopathies par hypersensibilité - 3

35. Bronchiolite oblitérante • Rétrécissement des petites voies aériennes provoqué par l'inhalation de toxines • Les malades présentent une dyspnée à l'effort d'installation progressive, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois • L'exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction irréversible du débit aérien • Radiographie thoracique

36. Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll. • En mai 2000, on a signalé que huit anciens employés d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes souffraient d'une bronchiolite oblitérante sévère (période de travail : de 1993 à 2000) • On a procédé à une étude à l'usine • 117 employés sur 135 ont participé

37. Chez les travailleurs de l'usine de maïs à éclater, la prévalence des symptômes était nettement supérieure à la prévalence escomptée, indépendamment du tabagisme

39. Forte association entre le quartile d'exposition cumulative estimative au diacétyle (arôme de beurre) et la fréquence et l'importance de l'obstruction des voies respiratoires

40. Difficultés associées à la reconnaissance d'une maladie liée à une exposition professionnelle • Absence d'épisode distinct de surexposition précédant l'apparition des symptômes • Absence de relation temporelle entre le travail à l'usine et la gravité des symptômes au cours de la journée ou de la semaine de travail • Le lien entre cette maladie et l'exposition en milieu de travail était presque totalement insoupçonné des travailleurs, de leurs médecins et des gestionnaires de l'usine

41. Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll. • Distribution des problèmes de santé parmi les travailleurs et au fil du temps; • Prévalence accrue excessive de maladie respiratoire chez les travailleurs actuels • Corrélation directe inverse entre l'exposition cumulative estimative au diacétyle et la fonction pulmonaire • Des rats exposés à des concentrations de diacétyle de 352 ppm ont présenté des lésions à l'épithélium respiratoire; les lésions les plus sévères étaient observées dans la région au-dessous de l'épithélium

42. Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) La MPOC est une affection caractérisée par une obstruction du débit aérien qui n'est pas réversible. L'obstruction est habituellement progressive et associée à une réaction inflammatoire anormale des poumons aux particules et aux gaz nocifs. Une MPOC doit être envisagée chez tout patient présentant de la toux avec expectorations et souffrant de dyspnée. Le diagnostic est confirmé par spirométrie. Un VEMS post-bronchodilatateur < 80 % et un VEMS-CV < 70 % confirme la présence d'une limitation du débit aérien qui n'est pas réversible. GOLD 2001

43. Contribution de l'exposition professionnelle au fardeau de la MPOC Paramètre Nbred'études Nbrede sujets RA dans la population % Médiane (plage) Bronchite chronique 8 > 38 000 15 (4-24) Essoufflement 6 > 25 000 13 (6-30) Obstruction des voies aériennes 6 > 12 000 18 (12-55) Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003

44. Exposition professionnelle et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Exposition prolongée • à la poussière inorganique • à la poussière organique • aux produits chimiques - vapeurs, irritants, émanations

46. Échantillonnage en poste fixe de silos à grains 1974-1989

47. Symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et chez des témoins

48. Expositioncumulative et fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains

49. Fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains et des travailleurs municipaux retraités

50. Établir le lien entre le travail et la MPOC • Surtout fondé sur des données épidémiologiques • Difficile d'établir un lien entre le travail et la MPOC • Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient est non-fumeur • Chez un fumeur, souvent impossible de différencier les effets du tabagisme et les effets de l'exposition professionnelle