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Mars 2012

1 er module Le coeur et l’hypertension artérielle Prendre en charge l’hypertension artérielle pour prévenir l’insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire. Mars 2012. Élaboration du cas et déclarations. Auteurs du cas Simon Kouz (MD, FRCPC, FACC) Professeur clinicien, cardiologue

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Mars 2012

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Presentation Transcript

  1. 1er moduleLe coeur et l’hypertension artériellePrendre en charge l’hypertension artérielle pour prévenir l’insuffisance cardiaqueet la fibrillation auriculaire Mars 2012

  2. Élaboration du cas et déclarations Auteurs du cas Simon Kouz (MD, FRCPC, FACC) • Professeur clinicien, cardiologue • Université Laval, faculté de médecine, Québec Sheldon Tobe (MD, FRCPC, FACP, FASH) • Professeur agrégé de médecine,néphrologue • Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto Comité de développement professionnel continu du PECH • Richard A. Ward, MD CCFP • Steven Goluboff, MD CCFP • Sol Stern, MD CCFP • David Dannenbaum, MD CCFP • John Hickey MD, CCFP • Karen Mann, BN, MSc, PhD Examinateurs du cas • Jonathan Howlett, MD • George Pylypchuk, MD • Guy Tremblay, MD

  3. Divulgation des renseignements sur les conflits d’intérêts Présentateur • Subventions/Soutien à la recherche : ____________ • Service de conférenciers/Honoraires : ___________ • Honoraires de consultation : ___________________ • Autres : ___________________________________

  4. Aperçu du programme de la session Introduction Exposé de cas Principaux éléments d’apprentissage et questions Synthèse

  5. PaulUn homme de 76 ans vous consulte à votre cabinet pour un nouveau problème d’essoufflement et de palpitations intermittentes au repos. 1er module – Le coeur et l’hypertension artérielle

  6. Objectifs d’apprentissage À la fin du cours, les participants devraient être en mesure de : appliquer les recommandations du PECH pour la prise en charge de l’hypertension artérielle en concomitance avec l’insuffisance cardiaque; expliquer le lien entre HTA et insuffisance cardiaque; expliquer le lien entre HTA et fibrillation auriculaire.

  7. Énoncé du problème « Mon plus gros problème, en tant que médecin, dans le traitement des patients atteintsd’hypertension artérielle est ___________. »

  8. Proportion de la mortalité attribuable aux principaux facteurs de risque dans le monde (2000) Hypertension artérielle Tabagisme Hypercholestérolémie Insuffisance pondérale Relations sexuelles non protégées Indice de Masse Corporelle (IMC) élevé Inactivité physique Alcoolisme Fumée intér. – Combustibles solides Carence en fer 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Mortalité attribuable WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.

  9. L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque important de : accidents vasculaires cérébraux (AVC); maladie coronarienne; insuffisance cardiaque congestive; insuffisance rénale; maladies vasculaires périphériques; démence; fibrillation auriculaire (FA). L’hypertension – Facteur de risque

  10. La pression artérielle (PA) et le risque de mortalité par accident vasculaire cérébral ou par cardiopathie ischémique • Élévation de la PA : associée à un risque accru de mortalité par AVC ou par cardiopathie ischémique • Pour chaque tranche de 20 mm Hg de PA systolique, supérieure à 120 mm Hg : risque de mortalité X 2 • Pour chaque tranche d’augmentation de 10 mm Hg de la PA diastolique : risque de mortalité X 2 Lancet 2002;360:1903-13

  11. Principaux diagnostics motivant les consultations médicales en cabinet au Canada 25 20 Dépression 15 Infection resp. aiguë Ex. médical périodique Diabète Million de consultations/année Hypertension 10 5 0 Source: IMS HEALTH Canada 2002

  12. Anamnèse de la maladie actuelle Paul, 76 ans : consulte pour un nouveau problème d’essoufflement et de palpitations intermittentes au repos Mode de vie actuel Ne fume pas, boit 2 bières/jour en moyenne Est marié; a 2 enfants qui vivent à l’extérieur de la ville

  13. Anamnèse de la maladie actuelle • Il y a 1 semaine • A remarqué de la dyspnée d’effort en montant un escalier au cinéma • Il y a 3 nuits • S’est réveillé essouflé et a dû s’asseoir sur le bord du lit; ressentait des palpitations • A remarqué qu’il avait le souffle plus court après ses promenades habituelles avec le chien • N’a pas de douleur thoracique, de toux ou d’œdème

  14. Antécédents personnels Hypertension Diagnostic et traitement : 10 ans Infarctus aigu du myocarde (IM) 6 ans (thrombolyse); Fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) normale au congé Arthrose Ancien athlète; professeur d’éducation physique à la retraite

  15. Antécédents familiaux • Mère • Antécédents d’HTA ; AVC à 75 ans • Père • Maladie d’Alzheimer à 81 ans • Soeurs • 2 soeurs; diabétiques ,vers 45-50 ans • Frère • Cancer du côlon : mort à 60 ans

  16. Médicaments actuels Hydrochlorothiazide (HCTZ), 50 mg, par jour Amlodipine, 5 mg, par jour Acide acétylsalicylique (AAS) gastrorésistant, 81 mg, par jour Rosuvastatine, 10 mg, par jour Célécoxib, 200 mg, par jour

  17. Examen physique Taille : 172 cm Poids : 85 kg IMC : 28,7 kg/m2 PA (bras gauche, assis): 144/84 mm Hg à l’aide d’un appareil automatique Pouls : 96, régulier Souffle systolique : 2/6 au-dessus de la région aortique, sans irradiation Pas de dyspnée au repos Pas d’œdème Poumons : pas de râles ,ni wheezings Vous décidez de demander un électrocardiogramme

  18. Discussion – 1re questionQuels avantages y a-t-il à réaliser un ECG chez ce patient?

  19. Discussion – 1re question) Quels avantages y a-t-il à réaliser un ECG chez ce patient? • Fournit un tracé du rythme cardiaque • Évalue l’existence d’hypertrophie VG, d’anomalie auriculaire ou d’un infarctus ancien • Mesure l’intervalle QT de base, qui peut être affecté par le traitement médicamenteux Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

  20. Les réponses a), b) et c) sont toutes bonnes Fournit un tracé du rythme cardiaque Évalue l’existence d’hypertrophie VG, d’anomalie auriculaire ou d’un infarctus ancien Mesure l’intervalle QT de base, qui peut être affecté par le traitement médicamenteux

  21. Résultats • L’ECG révèle un rythme sinusal ,avec hypertrophie et surcharge ventriculaires gauches.

  22. Examens de laboratoire • À noter que les examens de lab. sont faits avant la consultation suivante. DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé; Hb: hémoglobine; K: potassium.

  23. Examens de laboratoire

  24. Classification de la PA selon la Société européenne d’hypertension artérielle La catégorie est rattachée à la valeur de PA qui comporte le risque le plus élevé. J Hypertension 2007;25:1105-87.

  25. Valeurs cibles de PA dans le traitement de l’hypertension Buts du traitement

  26. Plan de traitement Quelles sont les possibilités de traitement non médicamenteux chez ce patient?

  27. Plan de traitement Traitement non médicamenteux Diminution de la consommation de sodium, consultation en diététique Perte de poids Activité physique Diminution de la consommation d’alcool

  28. Effet des modifications du mode de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751.

  29. Discussion – 2e question Quelles sont les principales causes de la dyspnée que ressent Paul?

  30. Discussion – 2e question ) Quelles sont les principales causes de la dyspnée que ressent Paul? • Insuffisance cardiaque diastolique • Équivalent de l’angine de poitrine • Hypertension • Anémie • Valvulopathie Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

  31. a) Insuffisance cardiaque diastolique • Présence de tous les facteurs de risque associés à cette affection • Possibilité de fibrillation auriculaire, hypertension, cardiopathie ischémique • Hypertrophie VG visible à l’ECG

  32. b) Équivalent de l’angine de poitrine L’ischémie myocardique peut se manifester par de la dyspnée (blocnée ) surtout chez les personnes âgées.

  33. c) Hypertension Les patients chez qui l’hypertension n’est pas normalisée ne présentent pas de symptômes jusqu’à ce que des lésions apparaissent dans un organe cible, ce qui est peu probable dans le présent cas.

  34. d) Anémie L’anémie évolutive peut se manifester par de l’essoufflement. Une cause possible chez ce patient serait une hémorragie digestive occulte ou l’insuffisance rénale. Un taux d’Hb de 112 est peu susceptible de causer ce genre de symptômes, même si survenue aiguë.

  35. e) Valvulopathie L’évaluation clinique de possibles valvulopathies aortiques ou mitrales est souvent trompeuse chez les personnes très jeunes ou très âgées. Le patient n’a que 76 ans et il présente un souffle systolique Envisagez une sténose aortique et/ou insuffisance mitrale

  36. Discussion – 3e question Quel facteur de risque de fibrillation auriculaire présente Paul?

  37. Discussion – 3e question) Quel facteur de risque de fibrillation auriculaire présente Paul? • Hypertension • Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) • Âge • Cardiopathie ischémique Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

  38. Les réponses a), b), c) et d) sont toutes bonnes Ce patient connaît un risque élevé de fibrillation auriculaire (hypertension, HVG, âge, cardiopathie ischémique, consommation d’alcool*). * Alcool : meilleures données probantes s’appliquent aux personnes prenant plus de 5 consommations par jour

  39. Discussion – 4e questionSi l’on estime possible la présence sous-jacente de fibrillation auriculaire, que faudrait-il faire?

  40. Discussion – 4e question) Si l’on estime possible la présence sous-jacente de FA, que faudrait-il faire? • Revoir l’ensemble des symptômes • Passer en revue les facteurs de risque antérieurs • Procéder à un examen physique minutieux • Demander un hémogramme, un ionogramme, une exploration fonctionnelle des reins et de la glande thyroïde Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

  41. a) Revoir l’ensemble des symptômes Déterminer s’il s’agit de fibrillation auriculaire paroxystique ou de fibrillation auriculaire persistante Déterminer les antécédents de fibrillation auriculaire

  42. b) Passer en revue les facteurs de risque antérieurs Tenez compte de l’hypertension artérielle et des médicaments. Pensez à l’abus d’alcool, à une affection de la thyroïde, à l’apnée du sommeil.

  43. c) Procéder à un examen physique minutieux Recherchez des signes d’HVG et des facteurs de risque de thromboembolie.

  44. d) Demander un hémogramme, un ionogramme, une exploration fonctionnelle des reins et de la glande thyroïde Examens recommandés pour l’évaluation des patients atteints de fibrillation auriculaire

  45. Discussion – 5e question L’ECG de Paul révèle un rythme sinusal, et la présence d’HVG et de surcharge. Quels examens demanderez-vous alors?

  46. Discussion – 5e question) L’ECG de Paul révèle un rythme sinusal, et la présence d’HVG et de surcharge. Quel(s) examen(s) suivant(s) demanderez-vous alors? • Radiographie thoracique • Enregistrement de Holter – Diagnostic • Échocardiographie • Épreuve d’effort sur tapis roulant • Écho transœsophagienne Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

  47. a) Radiographie thoracique L’examen fait normalement partie de l’évaluation des patients qui consultent pour de l’essoufflement. Il faudrait effectuer l’examen, quels que soient les résultats de l’écho.

  48. b) Enregistrement de Holter aux fins de diagnostic Un enregistrement négatif n’écarte pas la possibilité de fibrillation auriculaire. L’enregistrement de Holter, souvent, ne suffit pas au diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique. La surveillance cardiaque en boucle sur une période de 7 jours ou de 2 semaines est plus précise : détecte les arythmies, évalue la maîtrise de la fréquence, analyse les périodes de bradycardie.

  49. c) Échocardiographie • Il s’agit du meilleur examen pour : • Mesurer la taille de l’oreillette gauche • Évaluer les fonctions systoliques ventriculaires gauche et droite, y compris le dysfonctionnement diastolique • Évaluer la présence de valvulopathie • Évaluer la présence d’HVG • Estimer la pression artérielle pulmonaire

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