Giulio Arcangeli e Giuseppe Sinicropi Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Medicina del Lavoro

1. La gestione dei “casi” anche nell’ottica dell’inserimento occupazionale e della idoneità lavorativa Giulio Arcangeli e Giuseppe Sinicropi Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Medicina del Lavoro

2. CTD Cumulative Trauma Disorders RSI Ripetitive Strain Injuries OSS Occupational Overuse Syndrome Definizione

3. L’associazione degli igienisti americani ACGH definisce le patologie a carico degli arti superiori muscolo scheletriche correlate con il lavoro (WMSDs: Work-related Muscolo-Skeletal Disorders) Definizione

4. Definizione O meglio (WRUEMSDs: Work-Related Upper Extremity Muscolo-Skeletal Disorders)

5. Fattori di rischio

6. Fattori di rischio Nel 1997 il NIOSH ha definito, sulla base delle attuali conoscenze, le associazioni possibili tra malattie dell’arto superiore e fattori di rischio.

7. Associazioni tra fattori di rischio e malattie dell’arto superiore

8. Spalla

9. Gomito

10. Mano polso e sindrome del tunnel carpale

11. Mano polso e tendinite

12. Mano polso e sindrome da vibrazioni

13. Lista 1-gruppo 2 Origine lavorativa di elevata probabilità Sindromi da sovraccarico biomeccanico della spalla • tendinite del sovraspinoso • tendinite capo lungo bicipite • tendinite calcifica • borsite Sindromi da sovraccarico biomeccanico del gomito • epicondilite • epitrocleite • borsite olecranica Sindromi da sovraccarico biomeccanico polso-mano • tendinite flessori/estensori • sindrome di De-Quervain • dita a scatto • sindrome del tunnel carpale

14. Lista 2- gruppo 2 Origine lavorativa di limitata probabilità • Sindrome da intrappolamento del nervo ulnare al gomito • Tendinopatia inserzione distale tricipite • Sindrome del canale di Guyon

15. Lista 3-gruppo 2 Origine lavorativa possibile • Sindrome dello stretto toracico • Morbo di Dupuytren

16. Metodiche di valutazione del rischio

17. Metodiche di valutazione del rischio

18. Metodiche di valutazione del rischio

19. Metodiche di valutazione del rischio

20. Esempio di utilizzo del metodo OREGEDitta di produzione camper

21. Esempio di utilizzo del metodo OREGEDitta di produzione camper Assemblaggio Magazzino Preparazione Legno Ufficio

22. Esempio di utilizzo del metodo OREGEDitta di produzione camper Problemi cardiaci Problemi gastrici

23. Sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria è particolarmente suggerita quando si superano i valori di check list > 11 o OCRA Index > 3,5 in quanto è a partire da questi valori che aumentano progressivamente i casi patologici a carico degli arti superiori.

24. Attivazione sorveglianza sanitaria OCRA > 3.5 e < 4.6, check list > 11 e < 14.1 (rischio lieve) visita medica preventiva, valutazione mediante questionario anamnestico e valutazione clinico-funzionale degli arti superiori. controllo periodico almeno annuale (mediante l’utilizzo del solo questionario). eventuale visita medica successiva (secondo giudizio medico competente). visita su richiesta motivata del lavoratore.

25. Attivazione sorveglianza sanitaria OCRA > 4.5, check list > 14.1 (rischio da medio ad intenso) • Visita medica periodica preventiva (questionario e valutazione arti). • Visita medica periodica almeno annuale, questionario e valutazione. • Visita medica con periodicità diversa su richiesta del lavoratore. • Il medico competente può decidere periodicità superiori nella fascia di rischio medio o più ristrette per singoli individui o gruppi di lavoratori, nella fascia di rischio alta.

26. Classificazione dei disordini muscolo-scheletrici del collo e dell’arto superiore

27. Patologie più frequentemente correlate con il lavoro

28. Principali caratteristiche delle patologie occupazionali dell’arto superiore

29. Esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più frequentemente correlate

30. Altri esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più frequentemente correlate

31. Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori

32. Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori • Posture incongrue Lavori che comportino il raggiungimento o il mantenimento di posizioni estreme della spalla o posture particolari degli arti (sopra altezza spalla o deviazione del polso) per periodi di 1 ora continuativa o di 2 ore complessive per turno lavorativo. • Impatti ripetuti Lavoro che comportino l’uso delle mani come attrezzo (come un martello) per più di 10 volte all’ora per almeno 2 ore complessive in ogni turno lavorativo

33. Giudizio di idoneità Dalla sorveglianza sanitaria possono emergere due categorie di soggetti: Casi anamnestici per i quali si dovrà adottare un follow up personalizzato ed adozioni di misure per ridurre il rischio lavorativo. Casi con patologie conclamate per i quali si dovrà prevedere l’allontanamento temporaneo o permanente, parziale o totale dai compiti lavorativi a rischio e sorveglianza sanitaria nel tempo.

34. Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie franche limitazione: compiti lavorativi che comportino abduzione, antepulsione, extrarotazione e intra rotazione del braccio nel caso di spalla dolorosa cronica conseguente a tendinite del capo lungo del bicipite, flogosi della cuffia dei rotatori, borsite sottoacromiale, artrosi, calcificazioni, degenerazione tendinee; limitazione: in relazione a movimenti di presa in caso di epicondilite recidivante e cronica;

35. Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie franche limitazione in relazione a flessione e deviazione ulnare dell’avambraccio in caso di epitrocleite recidivante e cronica; limitazione ai movimenti comportanti flessione forzata e abduzione del pollice, e deviazione ulnare del polso in caso di morbo di De Quervain, limitazione della forza di pressione necessaria e dell’incongruità delle posture del polso e della mano nelle forme cronicizzate di tendiniti dei flessori delle dita e del polso, cisti dei flessori del polso, sindromi canalicolari.

36. Esistono diversi controlli tecnici per eliminare o ridurre i fattori di rischio della mansione lavorativa: Misure di prevenzione Uso di metodi di lavoro ingegneristici - studio del tempo, analisi del movimento - per eliminare movimenti e sforzi non necessari: Uso di presidi meccanici per eliminare o ridurre gli sforzi richiesti nel manipolare un attrezzo e nel lavorare oggetti. Selezione o progettazione di attrezzi che riducano la richiesta di forza, il tempo di manipolazione, e migliorino le posture. Provvedere a postazioni di lavoro adattabili al singolo utente, che riducano il raggio d’azione e migliorino la postura Completamento del controllo di qualità e dei programmi di mantenimento che riducano le forze non necessarie e gli sforzi, specialmente associati ad attività aggiunte non valutabili.

37. A causa della complessa natura dei disordini muscolo-scheletrici non c’è un approccio univoco per ridurre l’incidenza e la gravità dei casi: Misure di prevenzione Appropriati controlli tecnici ed amministrativi varieranno da azienda ad azienda e da società a società. I disordini muscolo-scheletrici lavoro-dipendenti richiedono periodi che vanno dalle settimane ai mesi di guarigione. Le misure di controllo dovrebbero essere calcolate in conformità alla loro efficacia.

38. Esame obiettivo apparato osteoarticolare Soggetto mancino Altezza: cm Peso: Kg

39. Spalle Spalle (ispezione, palpazione, valutazione motilità) ISPEZIONE MOTILITA’ dx sx dx sx Flessione integra dolorosa ridotta Estensione integra dolorosa PALPAZIONE ridotta dx sx integra dolorosa ridotta Scroscio articolare

40. Test di Jobefunzionalità del muscolo sovraspinoso L’esaminatore davanti al pz in piedi con braccia in abduzione di 90° e antesposte di 30° e intraruotate-pollici verso il basso- dovrà provare ad abbassare gli arti contro resistenza. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o indebolimento di forza.

41. Test di Neerpresenza di conflitta sub acromiale L’esaminatore dietro al paziente con una mano blocca la scapola e con l’altra solleva in avanti il braccio esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore e rigidità.

42. Test della caduta del bracciorottura della cuffia Il paziente è in grado di mantenere l’abduzione a 90°, ma un lieve spostamento verso il basso causa la caduta dell’arto = test positivo

43. Arco doloroso Sollevare gli arti fino all’altezza delle spalle, poi ruotare il palmo della mano verso l’alto e congiungere le mani al di sopra della testa. Insorgenza del dolore durante l’esecuzione della manovra tra 60° e 120° di abduzione

44. Elevazione attiva dell’arto Portare la mano dietro al capo e toccare con la punta delle dita la parte superiore della scapola contro laterale. Insorgenza del dolore durante o alla fine dell’esecuzione della manovra

45. Palm testfunzionalità del tendine del capo lungo del bicipite Il paziente alza il braccio anteriormente a 90° con arto in estensione e palmo rivolto verso l’alto contro resistenza dell’esaminatore. Test positivo se il paziente avverte dolore lungo il decorso del capo lungo

46. Gomiti Gomiti (ispezione, palpazione, valutazione motilità) MOTILITA’ dx sx ISPEZIONE dx sx integra Flessione negativa dolorosa edema ridotta integra deformazioni dolorosa ridotta integra PALPAZIONE dolorosa dx sx ridotta integra negativa dolorosa ridotta dolente Scroscio articolare

47. Test dell’epicondilitefunzionalità muscoli estensori Flessione passiva massima del polso a gomito esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore all’ epicondilo laterale.

48. Test del canale cubitalecompressione del n. ulnare Flessione passiva massima del gomito. Test positivo se il paziente avverte parestesie nel territorio dell’ulnare.

49. Polso Polso (ispezione, palpazione, valutazione motilità) dx sx MOTILITA’ ISPEZIONE Flessione integra dx sx dolorosa negativa ridotta edema Estensione integra deformazioni dolorosa ridotta Dev. radiale integra PALPAZIONE dolorosa dx sx ridotta negativa Dev. ulnare integra dolorosa dolente ridotta Scroscio articolari

50. test di Tinelcompressione del n. mediano al t.c. Compressione/percussione volare al polso in estensione per 30 sec. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o parestesie nel territorio mediano.