1. IAM postoperatorio en Cirugia Cardiovascular Eugene Yevstratov MD

2. IAM Perioperatorio Incidencia • Isquemia transitoria: 33 % • 68% dentro de las primeras 16 hs • IAM 1-25 % • Actual 6,6 % • Los pacientes con isquemia tienen peor evolución • Mayor mortalidad intrahospitalaria • 9,7 % vs 1 % • Mas complicaciones perioperatorias • Peor sobrevida a largo plazo en aquellos con Fey < 40% • 76% vs 90%

3. IAM PerioperatorioFactores predisponentes Preoperatorios • Edad > 70 años • Sexo femenino • CRM de urgencia • IAM previo • Reoperaciones • Enfermedad de TCI o 3 vasos • Fey < 40% • Patología protrombótica

4. IAM PerioperatorioFactores predisponentes Intraoperatorios • Tiempo de clampeo > 100’ • Endarterectomía coronaria • Técnica quirúrgica • Protección miocárdica • Tipo de cardioplejia • Método de anestesia • Número de by pass • Calidad de los conductos

5. SITUACION ESPECIAL DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO DE CCV Anestesia Toracotomía Pericardiotomía Atriotomía Aortotomía Hemodilución CEC Hipotermia Clampeo Aórtico(isquemia) Reperfusión

6. Injuria por isquemia y reperfusión en CCV • Pre By pass • Incrementada por inducción anestésica y procedimientos de canulación • Cardioplejia • Isquemia global “protegida” • Reperfusión

7. Determinantes de la injuria isquémica en CCV • Duración de la isquemia • Extención del déficit del flujo coronario • Demanda miocardica de O2

8. Determinantes de la injuria por reperfusión en CCV • Radicales libres de O2 • Activación y migración de neutrófilos • Acumulación de Ca intracelular • Mioedema y fenómeno de no reflujo

9. Manifestaciones de la injuria por reperfusión • Arritmias de reperfusión • Disfunción sistólica y diastólica • Necrosis miocelular • Disfunción endotelial

10. IAM perioperatorio Etiologías

11. IAM perioperatorioEtiologías • Trombosis • Malos lechos, endarterectomía, anastomosis • Embolia • Cálcica, ateroembolia, aérea • Espasmo • Factores hemodinámicos

12. IAM perioperatorio Etiologías • Estenosis del puente venoso • 8-14 % ocluídos al mes • Gralmente trombosis • Estenosis de Mamaria • 95 % permeabilidad temprana • 94 % de las oclusiones son en la anastomosis distal • 64 % la oclusión es a los 3 meses • Espasmo • Robo de flujo • Radial • Espasmo

13. IAM perioperatorio Diagnóstico • No existe un método único con adecuada sensibilidad y especificidad • Actualmente se usa la combinación de 2 métodos • Los métodos mas usados son el ECG y marcadores bioquímicos • El tercer método mas usado es el Ecocardiograma que agrega sensibilidad y especificidad • La hemodinamia no es buena predictora

14. IAM perioperatorio Diagnóstico • El signo ECG más específico es la onda Q nueva patológica • El valor enzimático para diagnosticar IAM debe ser estandarizado para cada centro en forma individual • En los pacientes coronarios el BCRI debe ser considerdado signo de isquemia.

15. IAM perioperatorio Diagnóstico Q nuevas CK-MB alta ECO + Diagnostico IAM SI SI SI Definido SI NO Probable SI SI NO SI Definido SI NO NO Posible SI SI Probable (no Q?) NO NO SI NO Improb. NO NO SI Improb. NO NO NO NO

16. IAM perioperatorio Prevención • Betabloqueantes • Reducen las complicaciones coron. en cirugías no cardíacas • Menos arritmias • Resultados inconcluyentes en cuanto a eventos isquémicos en CABG • Bloqueantes cálcicos • Anestesia-analgesia • Nucleósidos(Acadesina) • Antiagregantes • Reducen la reinternación a 2 años • Sin datos de los AAP nuevos

17. IAM perioperatorio Tratamiento • Optimización de precarga • Volumen, Hb > 10 • Corrección de medio interno • pH, iones • Saturación arterial adecuada • O2, ARM • Estabilizar ritmo cardíaco • Antiarrítmicos • Marcapasos • Vasodilatadores • NTG, NFD, DTZ • Presión de perfusión • Balón de contrapulsación • Hemodinamia • Cirugía de urgencia

18. IAM perioperatorio Tratamiento Invasivo • Series poco extensas • Ledley:JACC 97’ • 14 pac c/isquemia post CABG • 12 p con vaso culpable identificado • 2p con sospecha de vasoespasmo • Tiempo a CCG 3,4 días • ATC a 5 (36%) • ATC y CABG 3 (21%) • CABG 3 (21%) • Tto médico 3 (21%) • 1 pac fallecido en SC

19. ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm) 1-Mantener Hb > 10 Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg) Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5) Analgesia, sedación NTG en infusión a titularsegún TAM y evolución   2-Análisis del ECG   1 territorio ECG 2 o + territorios comprometido comprometidos   VM normal Bajo VM VM normal BajoVMShock Valorar B B Valorar inotrópicos NTG a bajas dosis Seguimiento clínico BCIA Mejora No mejora BCIA Hemodinamia Seguimiento Eco Hemodinámico FSVI M-S Trast MP Vasodilat Angiop Cirugía intracor

20. ICCC, Buenos Aires Argentina Eugene Yevstratov MD http://myprofile.cos.com/eugenefox The End