Rémunération des pharmaciens: l’exemple le compromis suisse!

1. Rémunération des pharmaciens: l’exemple le compromis suisse! Marcel Mesnil, Dr. Pharm. Secrétaire Général pharmaSuisse – Société suisse des pharmaciens Michel Buchmann, Dr. Pharm. Pharmacie Tête-Noire 1680 Romont - Suisse

2. SH Bâle-Ville Thurgovie Aus Argovie Inn ser- Zurich Bâle-Campagne er- Rho Jura Rh den Solothurn od Saint-Gall en Lucerne Zoug Schwyz GL Neuchâtel NW OW Berne Uri Fribourg Grisons Vaud Valais Tessin La Suisse: une Europe miniature avec 26 lois sur la santé différentes!!!

3. En Suisse, il y a un principe souverain situé juste entre Dieu et les hommes… Consitution Fédérale Art. 27 Liberté économique 1 La liberté économique est garantie. 2 Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice.

4. Situation au plan fédéral dans les années 1980… Pharmacien ? Ah oui, voir sous « Médicament », ou sous « Pharmacopée », ou bien « Office Intercantonal de Contrôle des Médicaments » ! Rémunération du pharmacien ? Pas prévu. C’est un commerce. Partage du prix surla base d’accords de droit privé. Le prix officiel ne contient-il pas une marge pourle pharmacien ? NON, l’Etat ne veut rien savoir! Nous ne reconnaissons pas le droit privé!

5. Seule « allusion » très indirecte à une part du prix LS pour la distribution: • Art. 67 Ordonnance Loi sur l’Assurance-Maladie (1996):Le prix public [officiel] sera fixé « de manière à permettre un approvisionnement de haute qualité et approprié du point de vue sanitaire aux coûts les plus avantageux possibles»

6. Les coûts de santé dérapent à la hausse.Les « cartels de droit privé » stigmatisés • 1996: nouvelle Loi sur les Cartels: interdit de s’entendre sur les prix et sur les marges !!!

7. Nouvelle Loi sur les CartelsVent très fort de dérégulation: Conséquences pour les pharmaciens • une gravissime mise en question:- de notre rôle- de notre monopole- de notre efficacité- de notre rendement économique • sont très profondément mal vus d'emblée: - réglementation du prix, limitations de la compétition - défense des acquis - recherche de protections, privilèges et monopoles • exigences nouvelles: preuves d‘efficacité économique, progrès, force, innovation, satisfaction incontestable des besoins du patient, résistance à la concurrence…

8. Je veux desRABAIS, toujours desRABAIS, encore plus deRABAIS, toujours plus de RABAIS, rien quedes RABAIS… CAISSE MALADIE $ Et je vais créerune pharmaciede vente parcorrespondancepour casservos prix protégés!

9. Initiative populaire fédérale sur les médicaments • Art. 69bis al. 1bis (nouveau) Constitution fédérale • La Confédération règle, dans l‘intérêt de la santé publique, les modalités de la commercialisation des médicaments ainsi que leur dispensation individuelle par des professionnels de la santé habilités à le faire: elle prévient et interdit en particulier toute incitation à une consommation inappropriée, excessive • ou abusive de médicaments. • Publiée dans le „Bundesblatt“ le 15. septembre 1998 • Déposée à la Chancellerie fédérale avec 268‘492 signatures le 21 avril 1999 ! • Dont 265‘804 reconnues par la Chancellerie Fédérale

10. Loi sur les Produits Thérapeutiques Loi sur les Cartels, Marché intérieur Loi Ass. Maladie: Politique sociale Prestations couvertes

11. Analyse…

12. La pharmacie est une forme de SERVICE PUBLIC privatisé ... ... rémunéré par une MARGE COMMERCIALE.

13. Marge du pharmacien?Absolument aucune base légale!!

14. Selon l‘“Ordre du marché“ de droit privé de Sanphar: Marge dégressive en %... plafond Prix public en francs ... mais croissante en francs

15. PRIX des médicaments: sans relation avec la responsabilité du pharmacien DIGOXINE 0,25 30 Cpr ZANTIC 300 60 Cpr Très dangereux surdosage Marge thérapeutique large PP: CHF 4.05 PP: CHF 284.65 Marge brute : env.CHF. 1.- Marge brute: env. CHF 90.-

16. Travail effectif rémunéré au hasard du prix: ...danger pour le financement du service public.

17. La marge en % punitla remise de médicaments plus avantageuxcomme les génériques p. ex.

18. Evolution des coûts dans le secteur des médicaments,(assurance de base obligatoire) : COUTS = PRIX * VOLUME 137

19. « C’est justement quand tout va bien qu’il faut changer.    » Gilles Brochen

20. Conseil de l'Europe, Comité des ministres Résolution AP 93 (1)sur la fonction et la formation du pharmacien d'officine: “10. La rémunération des actes pharmaceutiques pourrait ne pas dépendre uniquement du prix des médicaments ou du volume des prescriptions, mais tenir compte également des soins pharmaceutiques dispensés. Les pharmaciens devraient être rémunérés sur la base du service professionnel fourni”.

21. Il fallait trouver une solution ... • pour maîtriser la progession • pour corriger l‘incitation au prix et au volume • pour récompenser les économies • pour rémunérer la pharmacie et le pharmacien sur la base du travail effectif* (réalité économique): - par un système simple - sur la base de paramètres fiables, reproductibles et faciles à contrôler par les assureurs * Résolution AP(93)1 du Conseil de l‘Europe Thèses de la SSPh, novembre 1993

22. Importante crise identitaire des pharmaciens d’officine. Commerçant ou profession médicale universitaire ? Réponse:  « Les deux ou rien…! »

23. Le produit est le même partout !! Service Rabais !

24. La pharmacie d’officine offre deux types de prestations de service public: La compétence et temps d‘un pharmacien toujours présent (prestations intellectuelles) La fourniture de médicaments pris en stock et payés d‘avance. Donc la mise à disposition d‘une infrastructure et de capitaux. (logistique de la distribution)

25. Prof. Bernd Schips, Directeur de l‘Institut de recherches conjoncturelles de l‘EPFZ: analyse des prestations de la pharmacie et réalité économique / type de rémunération / incitations Prix ex-factory du médicament + Prestations de distribution Prestations pharmaceutiques Mise à disposition de capital Traitement de l‘ordonnance Validation,Interactions ... Gestion de dossiers conseil global, Suivi… Distribution / logistique infrastructure Rémunération à monter dans le prix du médicament (Compromis) Quantité depatients / dossiers Quantité d‘actesintellectuels

26. Le PRIX MOYEN des médicaments LS a dû être baissé par l‘OFAS (LS). Les PRESTATIONS devaient être payées avec ce budget. Garantie de neutralité exigée !! Prix officiel moyen AVANT et APRES Nouvelle rémunération Marge Pharmacie Grossiste Industrie Prestations BUDGET* Logistique *sans TVA, inclus MSC !

27. Revenu du pharmacien indépendant du prix, sauf risque proportionnel au capital bloqué. Nouveau prix pub Forfaits pour prestations pharmaceutiques: indépendant du prix ET du volume ! Marge distri bution Montant fixe, indépendant du prix, (sauf pour prix ex-factory de 0-15 Fr) Marge dépendante du prix: 15 % du prix ex-factory (pas public !) Part du fabri- cant Cette partie continuera à croître, car la recherche coûte très cher. [Bottom-Up]

28. Quels médicaments concernés par la RBP ? • Médicaments obtenables seulementsur ordonnance médicale et rembourséspar l’assurance-maladie OUI • Médicaments obtenables sans ordonnance médicale, pris en charge par l’assurance-maladie s’ils sont prescrits NONMotif: ne pas renchérir l’automédication, pour l’encourager • Médicaments remis sur ordonnance médicale ou sans ordonnance médicale qui ne sontpas remboursés par l’assurance-maladie MARCHE LIBRE !!!

29. L’assurance-maladie obligatoire des soins est obligée de prendre en charge les coûts des prestations explicitement énumérées parla Loi. Il lui est interdit de prendre en charge autre chose! Pour rémunérer des prestations du pharmacien,il fallait qu’elles soient énoncées dans la Loi!! Evolution des bases légales

30. Droit (pas obligation!) de substitution générique du pharmacien • Art. 52a (nouveau) • Le pharmacien peut remplacer des préparations • originales de la liste des spécialités par des génériques • meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin • ou le chiropraticien n’exige expressément (1)la délivrance • d’une préparation originale. Il informe la personne qui • a prescrit la médication de la préparation qu’il a délivrée. • L’OFAS fait savoir le 23.2.2001 qu’un « sic » préimprimé n’était pas conforme à la loi et devait être ignoré • par le pharmacien.

31. Prestations des pharmaciens: obligatoirement remboursées par l‘assurance-maladie ! • Art. 25 LAMal “Prestations générales en cas de maladie” • 1.L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des • prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses • séquelles. • 2. Ces prestations comprennent : • a) • b) … médicaments … prescrits par un médecin…ou…chiropraticien • ... • h) (nouveau) les prestations des pharmaciens lors de la remise • des médicaments prescrits conformément à la lettre b). • (Adopté par CE le 15.3.99 et par CN 22.4.99, mais autres divergences dans le paquet de • révsion LAMal, d‘où adoption finale en mars 2000 et entrée en vigueur seulement • au 1.1.2001...)

32. Ordonnance LAMal, art. 67 al. 1Enfin une rémunération de la distribution !!! 1. La liste des spécialités contient les prix maximums déterminants pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux. 1bis Le prix maximum se compose du prix de fabrique et de la part relative à la distribution. 1ter Le prix de fabrique rémunère les préstations, redevances comprises, du fabricant et du distributeur jusqu‘à la sortie de l‘entrepôt, en Suisse. 1quater La part relative à la distribution rémunère les prestations logistiques, en particulier les coûts d‘exploitation et d‘investissement liés au transport, au stockage, à la remise et à l‘encaissement

33. Ord. Prestations, art. 35 a (nouveau) Les prestations logistiques définies! 1. La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur ordonnance (...) se compose d‘une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) et d‘une prime par emballage. 2. La part relative à la distribution de médicaments qui sont remis sans ordonnance (...) se compose d‘une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûs rémunérés par la part relative à la distribution. 3. La prime relative au prix selon l‘al. 1 prend notamment en compte les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés. 4. La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport, d‘infra- structure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique. 5. L‘OFAS peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

34. Art. 4a Ord. Prestations.: Prestations fournies par les pharmaciens énoncées en clair !! 1. L‘assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens: a. Conseils lors de l‘exécution d‘une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d‘une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d‘urgence; c. remplacement d‘une préparation originale ou d‘un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d‘un médicament. 2. L‘assurance peut prendre en charge, dans le cadre d‘une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d‘un groupe d‘assurés.

35. Les prestations du pharmacienmentionnées à l’art. 4a OPAS doivent être rémunérées par l’assurance obligatoire de soins. BRAVO ! Mais… il faut encore une CONVENTION TARIFAIRE… avec les 100 assureurs-maladie !

36. Que doit contenir une convention tarifaire ?(Art. 43 LAMal: principe) • Le tarif est une base de calcul de la rémunération:a) soit basée sur le temps consacréb) soit en attribuant des points à chacune des prestations et en fixant une valeur du point (tarif à la prestation)c) soit prévoir un mode forfaitaire • Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fixée par convention sur le plan suisse; • Par contre, la valeur du point tarifaire peut être cantonale… Le système du Tiers Payant peut être fixé dans une convention administrative. L’art. 42 LAMal prévoit le Tiers Garant par défaut.

37. Art. 46 LAMal: Convention tarifaire 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d’une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d’assureurs, d’autre part.2 Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s’ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu’ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d’adhésion ou de retrait, et leur publication.3 Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu’elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu’elles prévoient: a. l’interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés; b. l’obligation faite aux membres de groupements d’adhérer aux accords existants; c. l’interdiction de concurrence entre les membres; d. des clauses d’exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur. 4 La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie.5 Le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois

38. 0A 1.1.2004 1.7.2004 0 0B RBP SANS CONVENTION (Art. 47 LAMal) CONVENTION 1 1B 5 1A NOUV. STRU. Convention avec Santésuisse Conv. SANS sas (Assureurs indiv.) 2 2A 2B Conventioncomplètecommeavant Seulement tarif (Art. 46 LAMal) Conventioncomplète Séparer tarif (Art. 46 LAMal) 3 4 4B TP / MSC/ Pub- et contreparties: Conv. avec assureurs individuels(Art. 42 LAMal) 3A 3C 4A > 1 1 vers. > 1 1 vers. 3B

39. Miracle ! Malgré toutesces embûches, nousavons signé à fin 1999la Convention tarifairedite « RBP I »…

40. « Conseils » =Le pharmacien vérifie, valide, remet, explique, documente ou corrige, trouve une solution et… porte une lourde responsabilité. Longues études de profession médicale.Présence obligatoire, contrôle tout… • (1) Prestations au sein de l’ordonnance médicale • (2) Prestations pour vérifier si l’ordonnance médicale ne pose pas de problèmes dans la situation du patient (autres traitements, autres médicaments)

41. Prestations couvertes par forfait pharmacien (1) • Convention tarifaire RBP I art. 6: Taxe-pharmacien • 1)En particulier, la taxe-pharmacien couvre les prestations suivantes: • 1.1 Vérification de l'ordonnance • 1.2 Renouvellements: vérification de l'admissibilité • 1.3 Vérification du dosage d'utilisation et des limitations éventuelles. • 1.4 Contrôle des interactions • 1.5 Contrôle des facteurs de risque et des contre-indications • 1.6 Prise de contact avec le médecin prescripteur (si médicalement requis ou souhaité par le patient) • 1.7 Contrôle des abus, respect des interdictions imposées au patient • 1.8 Conseils au patient: • a) en particulier, chercher à savoir s'il connaît le dosage, la durée de la thérapie et les moments optimaux des prises des médicaments ; indication écrite des dosages prescrits; • b) instructions d'emploi: vérification des besoins du patient et fourniture des explications correspondantes lors de la délivrance; • c) motivation à l’observance thérapeutique; • d) indications sur les prescriptions d'utilisation et de conservation; • e) information au patient sur les effets secondaires possibles ou potentiels; • f) vérification des besoins individuels du patient en matière d'information. • 1.9 Choix économiquement optimal de la taille d’emballage en fonction des posologies prescrites • 1.10 Délivrance au patient selon l'urgence, modification de la prescription dans les cas urgents

42. Prestations couvertes par le forfait pharmacien (2) • Convention tarifaire, Art. 6 (suite) • 2)La taxe-pharmacien est prélevée par ligne d'ordonnance. Est considéré comme ligne, chaque poste figurant sur la facture, selon la spécialité et la grandeur d’emballage, pour chaque date de remise. • Si pour la seule raison d'un stock insuffisant une partie des emballages est délivrée ultérieurement, la ligne correspondante ne pourra être facturée qu'une seule fois. • 3)La taxe-pharmacien ne peut être facturée que si les prestations visées sous al. 1 sont fournies personnellement par le pharmacien ou sous son contrôle personnel. • 4) La valeur de référence des taxes est fixée à l'annexe 1.

43. Taxe pharmacien (RBP I); Forfait pharm. (RBP II) Validation médicament (RBP III) Dr. Bernard Barras Médecine générale 1950 Sion Tel 027/32.18.64 ______________________________________________________ Mme Dupont Catherine -1930 24.07.01 Dr. Barrs Perçue une fois par ligne d‘ordonnance. Proportionnel au travail effectif et fixé par la presc- ription médicale. Le pharmacien ne peut pas en influ- encer le nombre ! Valeur: 4 points. - Dormicum 15 2 x 30 cpr 1/j au coucher

44. Le dossier patient: suivi pour 3 mois Dossier pharmaceutique complet Patient X Conseils, allergies Médecin 1 Médecin 2 Hopital Idéal: pharmacien choisi payé pour gestion dossier [ancien système hollandais] RBP I: Taxe patient: par médecin pour 3 mois: 7 points RBP II: Forfait patient: par 3 mois: 8.5 points RBP III: Contrôle de compatibilité, par contact: 3 points

45. Prestations de contrôle de la situation du patient • Taxe- patient RBP I/ Forfait patient RBP II/ Validation traitement RBP III • 1) En particulier, la taxe-patient couvre les prestations suivantes: • 1.1 Anamnèse médicamenteuse • 1.2 Tenue du dossier-patient • 1.3 Vérification des éventuels effets cumulatifs entre médicaments, selon la connaissance actuelle de l'état du patient et compte tenu de l'automédication • 1.4 Contrôle des interactions sur la base du dossier pharmaceutique

46. Autres prestations rémunérées par la RBP I • Forfait d’urgence (hors des heures d’ouverture) 12 PT • Surtaxe de nuit (21h00 – 07h00) 20 PT • Prise sous surveillance 10 PT • Substitution générique: 40% de l’économie, max 20 PT • Le tarif des manipulations de la Liste des Médicaments avec Tarif pour la fabrication magistrale utilise aussi lavaleur de point tarifaire de la RBP I.

47. La RBP I est une percée mais n’estpas gravée dansle marbre! Elle sera sujette à évolutionconstante.

48. Difficultés de communication • Les assureurs-maladie ne sont pas unanimes et n’ont pas fait leur travail de communication. • Pire, sabotage: 15 juillet 2001: « Contrat sans taxes entre un assureur et un discounter (SunStore)» « La RBP a vécu! » • OFAS n’a pas expliqué le transfert de marge sauf s’il était questionné: impression que « c’est en plus » • Le terme « TAXES » est perçu comme une punition. • « Taxe pharmacien » et « Taxe patient » ne sont pas auto-explicatifs. • La « Taxe patient » perçue pour chaque médecin différent est comprise comme une taxe administrative alors que ce n‘est pas du tout le cas. En plus, elle n‘atteint pas son but de fidélisation du patient pendant 3 mois.

49. RBP II depuis le 1.1.2005

50. Différences entre RBP I et RBP II • Les TAXES sont appelées FORFAITS • Ne changent pas:- point tarifaire resté à Fr. 1.08 TVA incluse- forfait pharmacien resté à 4 PT- substitution générique: comme avant- prise sous surveillance • A changé:- forfait patient: valable 3 mois pour tous médecins 8.5 PT- forfait d’urgence 16 points tarifaires (fini surtaxe de nuit)- traitement à la solution de méthadone: montant par mois. • Nouveau:- forfait compliance (Semainier), par semaine 20 PT- financement des cercles de qualité médecins- pharmaciens : essai-pilote FR+VS- exigences de qualité, coût/efficacité LiMa…