Facultad de Enfermería Enfermería Psiquiátrica

1. Facultad de Enfermería Enfermería Psiquiátrica Alcoholismo y otras Adicciones

2. Introducción • Durante la década del 50, y basados en la Reforma Psiquiátrica, se realizaron los primeros estudios en Chile sobre alcoholismo. • Considerada como una droga “legal”, su consumo ha ido en paulatino aumento en todos los rangos etarios de la población. • 3º patología del ámbito de la Psiquiatría considerada dentro de las Garantías Explícitas en Salud.

3. A pesar de ser un problema antiguo, su consideración como tema médico comienza en nuestro país casi en la mitad del siglo pasado  E. Jellineck. • De acuerdo con su población, en el año 1946 nuestro país ocupaba el 1º lugar mundial en el número de alcohólicos con complicaciones físicas y/o mentales. • En 1968, un estudio en 12 ciudades latinoamericanas situaba a Santiago de Chile en 1º lugar respecto de la mortalidad por cirrosis hepática (143 por 100.000).

4. Horwitz en el 1960 declaró que “el alcoholismo era, seguramente el más grave de los problemas médico-sociales que afectan a la población de Chile: • Prevalencia alcanzaba el 5% de la población mayor de 15 años. • El 25% de los ingresos al Hospital Psiquiátrico estabaconstituido por enfermos alcohólicos. • Entre 1970 y 1980 se producen importantes y decisivas modificaciones en la ley chilena de alcoholes:

5. Libertad para plantar nuevas viñas • Se suprime la restricción de superficie de tierra que podía dedicarse a la siembra de estas. • Se rebaja el impuesto especial al pisco • Se reducen los aranceles de importación de bebidas • Además ocurre un aumento de la producción nacional de alcohol: • Compañía Cervecerías Unidas (CCU), aumenta sus ventas de 85 millones de litros a 157,5 millones en cuatro años (1975-1979). • L a producción de pisco aumenta en un 315% entre 1969 y 1979, y la importación de bebidas alcohólicas se duplica en 1979.

6. Medicina y Alcoholismo • Programas de Alcoholismo de la U. de Chile (1957, 1965, 1971 y 1973). • En 1961 se constituye la Comisión Mixta de Salud Pública y Educación. • En 1966, la Comisión Interministerial de Alcohol y Alcoholismo y el proyecto que daba origen al Instituto Nacional del Alcoholismo. • En 1972 se crea la Comisión Nacional de control del Alcoholismo y Problemas del Alcohol. • En 1975, la Comisión Nacional de Alcoholismo

7. Epidemiología • Hasta un 51% de las personas con enfermedades psiquiátricas graves presenta dependencia o adicción a drogas y alcohol • Los esquizofrénicos tienen 4 veces mas posibilidades y los bipolares 5 veces. • A la vez, se cree que el 60-70% de las personas con abuso de alcohol, presenta otra patología psiquiátrica

8. Según la Encuesta Mundial de Salud Escolar realizada por el Ministerio de Salud y la OMS, Chile es el 4º país a nivel mundial con las mayores tasas de consumo de OH (25,9%, de los cuales el 25,1% son niñas y 26,8% varones). • Según el Conace un 37,9% de los adolescentes chilenos consume OH. • El 53% de los adolescentes chilenos consume OH los días sábado y lo asocian a sentirse desinhibos y locuaces.

9. El estudio del Conace del 2007 además señala que: • El 45% de los adolescentes chilenos no considera peligroso el consumo del alcohol. • Los jóvenes comienzan a beber entre los 13 y 14 años. • Cuatro de cada 10 adolescentes entre 8° y 4° medio declara haber consumido alcohol recientemente. • Un 50% de los jóvenes comienza a tomar alcohol a los 17 años. • Hay un 5% de ellos que empieza a los 12 años o antes.

10. Los bebedores problemas se estiman en alrededor de un 23,8%. • Relación 2:1 hombre-mujer. • En Chile el 20% de los adultos presenta algún desorden relacionado con el uso excesivo de alcohol, mientras que el 5% tiene dependencia. • Responsables de 1 de cada 10 muertes: • Está presente en el 49% de los homicidios. • El 39% de los suicidios y • El 50% de los accidentes de tránsito.

11. Las muertes por cirrosis (40 y 10,6/100.000 habitantes, hombre/mujer) superan las cifras nacionales de muertes por accidentes de tránsito (28,8 y 5,6). • Consumo per cápita >15 años 8,6 lts/año (6,13). • Los bebedores consumen 12,65 lts/año. • Hombres 16,68 lts, mujeres 8,16 lts. • Se bebe en promedio 2 veces por semana 5,4 vasos de alcohol.

12. Qué se bebe? • Vino (38%) • Destilados (32%) • Cerveza (30%).

13. Etiología de la dependencia • Vulnerabilidad por factores genéticos: hijos de alcohólicos. • Factores individuales psicológicos, moleculares. • Acción de características de personalidad, búsqueda de novedad, dependencia de recompensas, evitación del daño. • Factores sociales y ambientales: eventos vitales, contexto sociocultural, disponibilidad de sustancias, influencia de amigos, desviación de la norma cultural.

14. Patología Dual • “Coexistencia de una patología psiquiátrica y una adicción”. • Prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas por patología psiquiátrica: • TDP 83,6% (mayor frecuencia dependencia que abuso) • Tr. de Ansiedad 23,7% (mayor en TOC y Crisis de Pánico) • Tr. del Ánimo 32% (TAB I 60,7%) • Tr .de la Conducta Alimentaria (entre un 5 y un 49%)

15. Alcoholismo “Ingestión diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre” (OMS). Se caracteriza por una dependencia emocional y a veces orgánica del alcohol, y produce un daño cerebral progresivo y finalmente la muerte.

16. Abuso • Criterio A: Patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los siguientes ítems durante un período de 12 meses. • Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en su casa. • Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (conducir, manejar máquinas).

17. Problemas legales repetidos relacionados con el consumo de la sustancia. • Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia. • Criterio B: los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de estas drogas.

18. Dependencia • Un patrón maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (3) ó más de los ítems siguientes; en algún momento de un período continuo de doce (12) meses. • Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: • una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado. • el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

19. Abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes ítems: • El síndrome de abstinencia característico para la sustancia. • Se toma la misma sustancia (o un muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. • La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. • Existe un deseo persistente o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

20. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos. • Reducción o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. • Se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el uso de la sustancia (p.ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión rebote)

21. Fases en la ingesta de alcohol • Fase prodrómica :( 0,25 gr./l - 0,3 gr./l ) Cuando el individuo percibe un cambio en su estado mental. Determinados tests sicomotores y aptitud revelan alteraciones que afectan la percepción de los sentidos y una disminución de los reflejos.

22. Excitación: (0,3 gr./l - 1,5 gr./l ) Pérdida de la inhibición y pérdida del autocontrol con parálisis progresiva de los procesos mentales más complejos. Este es el primer estado que puede comportar cambios de personalidad.

23. Incoordinación: (1,5 gr./l - 3 gr./l) Temblor, confusión mental, incoordinación motriz: generalmente, la persona acaba durmiéndose. • Coma y muerte (+3 gr./l).

24. Efectos del OH • Sobre el comportamiento: • Pérdida de la autocrítica • Satisfacción personal • Desinhibición al expresarse y actuar con ausencia de respeto por los convencionalismos de la sociedad. • Diferente apreciación del transcurso del tiempo. • Cambio conductual agresivo. • Diferente asociación de ideas, memoria, habilidades y precisión.

25. Cardiovasculares: • (dosis bajas) vasodilatación y pérdida de calor. • (dosis altas) depresión cardiorespiratoria. • (dosis crónicas) daños en el corazón, insuficiencia cardíaca y muscular. • Sistema Respiratorio: • (dosis altas) depresión del centro respiratorio. • Sistema Renal: • Efecto de inhibición de la Ach. • Sistema reproductor: • Daño en la espermatogénesis, en 70 días.

26. Sistema Endocrino: • Aumento de la metabolización de la testosterona: esterilidad, ginecomastia, pérdida del vello púbico. • Aparato digestivo y efectos gastrointestinales: • Aumento de las secreciones (dosis moderadas), • Irritación gástrica y en el duodeno (dosis aguda), • Gastritis, • Úlcera, • Acumulación de grasas en el hígado  (cirrosis, dosis crónicas). • Hipercolesterolemia, Diabetes e HTA. • Alteraciones en el sistema cardiovascular aparición de arterioesclerosis. • Posibilidad de cáncer de esófago, riesgo que se multiplica cuando al alcoholismo crónico se le une el consumo del tabaco

27. Sistema Nervioso: • Provoca significativos cambios de personalidad debidos a: • Alteraciones de la memoria, fatiga intelectual y egocentrismo. • En la recta final, encontraríamos la demencia alcohólica. • En embarazadas existe un daño en el desarrollo neuronal intrauterino lo que implica feto con ojos chicos, frente baja y lentitud de crecimiento. • Destrucción de las células nerviosas (neuronas). El alcohol entra rápidamente al cerebro, donde tiene efectos sobre las neuronas.

28. Síndrome de Abstinencia • Complicación más importante y frecuente de la dependencia alcohólica, puede representar un riesgo vital. • Ocurre por la suspensión abrupta de la sustancia de la cual se es dependiente. • La severidad del cuadro dependerá de diferentes factores como: tiempo transcurrido desde la suspensión, magnitud, duración y velocidad de la ingesta y también de las condiciones generales del paciente.

29. Síndrome leve: aparece entre las 6 y 48 hrs de la suspensión de la ingesta. Duración de 1-4 días. • Irritabilidad • Inquietud motora • Ansiedad (hiperalerta a estímulos, asustadizo) • Temblor fino distal • Debilidad muscular • Dificultad para concentrarse • Distractibilidad • Sudoración de manos, rostro y pies • Hipertensión sistólica • Taquicardia • Insomnio • Pesadillas • Anorexia

30. Síndrome moderado: aparece entre las 24 a 72 hrs de suspendida la ingesta y se prolonga entre 3 a 7 días. Se produce un aumento en la intensidad de los síntomas, con agitación psicomotora y aparición de síntomas gastro intestinales: náuseas, vómitos y diarrea.

31. Síndrome severo: generalmente aparece entre 24 y 72 hrs y puede durar entre 2 a 10 días. • Lo clásico es que el cuadro se produzca al suspender o reducir el consumo y es de mayor intensidad que el anterior. Se agregan convulsiones o síntomas psicóticos de un delirium.

32. Delirium Tremens • Estado tóxico-confusional acompañado de trastorno somáticos de corta duración pero que puede poner en riesgo la vida. • Ocurre por abstinencia absoluta o relativa de alcohol en personas con una dependencia “grave” y/o con historia de largo consumo. • Tiene síntomas prodrómicos característicos como: insomnio, temblores y miedo.

33. En ocasiones pueden haber convulsiones por abstinencia. • Tríada Delirium Tremens • Obnubilación/estado confusional • Alucinaciones e ilusiones • Temblor intenso

34. También puede haber ideas delirantes de tipo paranoide u ocupacional, elevada sugestionabilidad, agitación, insomnio, inversión del ciclo sueño vigilia, y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo. • Requiere de cuidados en UCI o Intermedio. • Un 50% de los casos es precedido por alguna patología traumática o infecciosa. • El 80% mejora luego de 72 hrs (se induce un sueño profundo). • En ocasiones especiales el cuadro se puede extender hasta 7 días de duración.

35. Otros Trastornos por ingesta alcohólica • Trastornos Psicóticos: experiencias alucinatorias transitorias que pueden o no anteceder al DT o la Alucinosis alcohólica. Distorsiones perceptuales de corta duración, se mantiene el insighty confirma en forma rápida que está frente a una alucinación. No aparece delirium ni alteraciones fisiológicas severas.

36. Trastorno Delirante inducido por OH: delirio megalomaníaco en el contexto de ingesta excesiva , la persona permanece alerta sin alteración de conciencia. En general tiene ben pronóstico y cesa a los pocos días de detenida la ingesta. NO se asocia a la Esquizofrenia.

37. Alucinosis alcohólica: presencia de alucinaciones visuales o auditivas luego de un período de consumo excesivo de OH (Glass, 1989). Con frecuencia aparecen “voces” que le hablan al paciente, con contenido amistoso o amenazante, delirio con ideas de referencia y afectividad alterada. No hay insight y las voces son consideradas como reales, pero con explicaciones complejas Interpretación Delirante.

38. Amnesia inducida por OH (“Blackout”): pérdida transitoria de memoria inducida por intoxicación . Se estima que su prevalencia en personas con dependencia de OH es cercana al 35%. No hay alteración de la memoria a largo plazo ni de la inmediata, pero sí un déficit de memoria específico de lo ocurrido entre 5-10 minutos antes. Puede ocurrir el fenómeno llamado “Memoria dependiente de estado”.

39. Embriaguez patológica: inicio abrupto de conducta violenta y agresiva, atípica cuando la persona no ha bebido. Puede ocurrir con pequeñas ingestas de OH, ocurriría amnesia del evento Trance. El episodio es seguido a menudo de un período de sueño profundo y pueden ocurrir anormalidades en el EEG y otros signos de daño cerebral.g

40. Otras Adicciones

41. Benzodiacepinas • Reducen la ansiedad y producen también una sensación de somnolencia. • El síndrome de abstinencia produce efectos similares al del OH. • Dado que las BZP tienen un efecto mas prolongado, los síntomas son menos intensos, pero permanecen en el tiempo.

42. Anfetaminas • Aumentan la liberación de noradrenalina y dopamina, saturando las sinapsis de estas. • Se desarrolla tolerancia a la euforia y a los efectos agradables, pero no hacia el estado de alerta y al insomnio. • Un consumo excesivo o prolongado puede derivar en una psicosis similar a la de la EQZ paranoide.

43. Cocaína • La euforia que produce es corta, comenzando con un peak de 10-20 segundos a la que le siguen 15-20 minutos de euforia menso intensa. • El mecanismo fisiológico es el mismo que el de la anfetamina, y el patrón de abstinencia también, comenzando con ansiedad y búsqueda de la droga. • El patrón de recaídas es muy alto, y se asocia finalmente a casos de muerte súbita. • La intensa sensación de depresión en la abstinencia se da por el vaciamiento de las reservas pre sinápticas del neurotransmisor.

44. Cannabis sativa (opiáceos) • Las personas suelen usarla durante años sin tener grandes problemas. • Sin embargo los adictos pueden sufrir finalmente un deterioro mental y físico hasta que son incapaces de llevar una vida normal. • Una de las características de esta adicción es el desarrollo de tolerancia, surgiendo como consecuencia conductas delictivas como el robo, prostitución, etc.

45. La principal respuesta fisiológica al consumo es la sedación, que impulsa a la persona a consumir repetidamente. • Otros efectos psicológicos son la apatía, el distanciamiento de la realidad y la alteración de la capacidad de juicio. • El conjunto de síntomas mencionados anteriormente constituyen el “Síndromeamotivacional”.

46. LSD (alucinógenos) • Los efectos agradables incluyen la intensificación de las experiencias sensoriales: • Colores mas brillantes. • Sonidos potenciados. • Distorsión de la noción del espacio y tiempo. • No parece desarrollar dependencia física, pero si tolerancia. • Genera experiencias alucinatorias, como un “gran viaje”, que puede ser agradable o atemorizante, lo que genera peligros para sí mismo o para los demás.

47. La conducta psicótica suele decrecer con el tiempo, pero pueden persistir imágenes retrospectivas en el tiempo. • Estas pueden ser atemorizantes por lo que los pacientes pueden expresar sentimientos de volverse locos.

48. Tratamiento de la Dependencia de Sustancias

49. Objetivos del tratamiento • Establecer una relación terapéutica  Motivar al paciente a realizarse una evaluación y tratarse. • Establecer metas parciales  Lograr la abstinencia o reducción inicial del uso de la sustancia. • Reducción y prevención de las recaídas. • Establecer metas finales Mejorar el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida.

50. Generalidades del tratamiento • No existe en la actualidad un tratamiento único y estos se deben adaptar a las necesidades de cada paciente. • Tampoco existen tratamientos superiores que otros. • En general se espera que aquellos pacientes que logran comprometerse con un tipo de tratamiento (2 años o mas), tengan un mayor porcentaje de éxito.