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Hepatitis Virales Crónicas

Hepatitis Virales Crónicas. Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Reviso: Dr. Benjamín González Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI. Caso Viñeta. Caso Viñeta. PA

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Hepatitis Virales Crónicas

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Presentation Transcript

  1. Hepatitis Virales Crónicas Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Reviso: Dr. Benjamín González Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI

  2. Caso Viñeta

  3. Caso Viñeta • PA • Acude por presentar perdida de 5 kg de peso en el ultimo mes además de ataque al estado general • Exploración física sin alteraciones

  4. Caso Viñeta US abdominal de control mostro una masa hepática de 3 cm en lóbulo derecho TAC abdominal y MRI mostraron una masa de 4 cm en lóbulo hepático derecho además de múltiples nódulos quísticos

  5. Caso Viñeta

  6. Caso Viñeta • Diagnostico • Hepatitis crónica viral • Carcinoma hepatocelular primario

  7. Hepatitis Crónicas Virales

  8. Hepatitis Crónicas Generalidades • Inflamación hepática y necrosis por mas de 6 meses • Virales • Hepatitis B • Hepatitis C • Hepatitis D • Inducidas por fármacos • Autoinmunes • Idiopáticas Harrison’s Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill Ed. Chapter 300.

  9. Hepatitis B crónica

  10. Respuesta Inmune Celular a HBV N Engl J Med 2004;350:1118-29.

  11. Infección Persistente • Infección autolimitada inicialmente • HBsAg y replicación viral persisten • Historia natural dinámica • Varga viral menor que en infección primaria • Persistencia de títulos altos de HBeAg • 107-109 viriones/mL Altamente infectantes • Desaparición de HBeAg es acompañada de elevación transitoria de ALT • HBsAg viremia activa N Engl J Med 2004;350:1118-29.

  12. Patrones serológicos HBV N Engl J Med 2004;350:1118-29.

  13. HBV / Carcinoma Hepatocelular • Pacientes con infección crónica poseen riesgo de 100X de desarrollar carcinoma hepatocelular primario • HBeAg mayor riesgo • Tamizaje • AFP/US hepático cada 2 años N Engl J Med 2004;350:1118-29.

  14. Hepatocarcinogenesis en asociación con infección por HBV N Engl J Med 2005;353:401-10.

  15. Tratamiento • Metas • Serológicas (seroconversión) • Virológicas (HBV DNA <10-100 UI/mL) • Bioquímicas (ALT normal) • Histológicas (mejoramiento del grado necroinflamatorio y estadio de fibrosis) N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  16. Tratamiento • IFN-a • IFN-a-2ª pegilado • Lamivudina • Adefovir • Entecavir • Telbivudina • Tenofovir N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  17. N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  18. N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  19. Tratamiento • Tratamiento de consolidación por 6-12 meses post-seroconversión HBeAg asegura respuesta a largo plazo en 80% de los pacientes • Monitorización post-tratamiento • Retrasa el proceso de fibrosis hepática, revierte la cirrosis y mejora la sobrevida N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  20. Antivirales orales • Adecuada respuesta en pacientes que responden a IFN-a • Tratamiento y prevención de descompensación hepática (transplante) N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  21. Resistencia • Descompensación hepática y aumento de HVB DNA mayor a 1 log10 • Resistencia cruzada • Telbivudina • Entecavir 1 mg • HBV resistente a lamivudina • 43% a 5 años N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  22. Terapia combinada • No ofrece mayor eficacia en pacientes que no han recibido tratamiento • Antivirales con diferentes perfiles de resistencia • Adicionar un agente nuevo tras la emergencia de resistencia N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  23. Indicaciones de tratamiento • Sin tratamiento, se genera fibrosis en el 25% de los pacientes a un año • Niveles elevados de ALT predicen una buena respuesta a tratamiento • La terapia debe ser instaurada de inmediato en pacientes con ictericia u otros datos de falla hepática • Se puede suspender tras la seroconversión, se recomienda continuar por 6 meses mas 80% N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  24. Tratamiento • En pacientes con respuesta viral parcial (HBV DNA <2000 UI/mL) o no adecuada (>2000 UI/mL) a las 24 semanas con tratamiento con lamivudina, se debe agregar un segundo antiviral a las 24 semanas para evitar resistencia • Adefovir 48 semanas N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  25. Tratamiento • Entecavir y tenofovir: agentes de primera elección • IFN-a pegilado menos efectivo en pacientes con viremia alta • De primera elección en pacientes con viremia baja N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  26. Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego parcial • Pacientes con hepatitis B crónica HBeAgneg • 48 semanas con seguimiento por 24 semanas • IFN-a-2a pegilado (180mg/sem) + placebo (n=177) • IFN-a-2a pegilado + lamivudina (100 mg/d) (n=179) • Lamivudina (n=181)

  27. N Engl J Med 2004;351:1206-17.

  28. N Engl J Med 2004;351:1206-17.

  29. Indicaciones de tratamiento N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  30. HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007

  31. HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007

  32. Hepatitis C crónica

  33. Historia Natural • Largo periodo en el que hay ausencia de síntomas • Complicaciones hepáticas importantes a los 20 años de infección en 33% de pacientes • Ausencia de progresión a 30 años en 33% de pacientes Causa mas común de transplante hepático N Engl J Med, 345:1. 2001 GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

  34. Historia Natural • Variabilidad importante de persona a persona N Engl J Med, 345:1. 2001

  35. Manifestaciones extrahepáticas • Crioglobulinemia (Tipo II) • Vasculitis • Principal causa (90%) • Linfoma no Hodgkin • Liquen plano • Síndrome sicca • Porfiria cutánea tarda N Engl J Med, 345:1. 2001

  36. Coinfecciones • HIV • 33% HCV • 75% con uso de drogas IV • Riesgo de cirrosis a 15 años • 25% vs 6.5% (HCV) • HBV + HCV • HCV + HAV • Hepatitis aguda severa o fulminante N Engl J Med, 345:1. 2001

  37. Pruebas diagnosticas • Anti-HCV • HCV DNA • Biopsia hepática N Engl J Med, 345:1. 2001 GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

  38. Tratamiento • Indicado en pacientes con anti-HCV, HCV RNA y enfermedad hepática compensada • No recomendada en pacientes con enfermedad hepática descompensada • Se debe realizar HCV RNA cuantitativo, genotipo HCV (1-4), biopsia hepática GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

  39. Biopsia hepatica • En pacientes con fibrosis moderada a severa (METAVIR ≥F2; Ishak ≥3) terapia antiviral • Genotipos 2 y 3 GASTROENTEROLOGY 2006;130:231–264 GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

  40. Tratamiento • En pacientes no tratados previamente • IFN pegilado + ribavirina • Respuesta virológica sostenida • Genotipo 1 42-52% • Genotipo 2 y 3 76-84% • G 1 por 48 semanas • G 2 y 3 por 24 semanas • 4 semanas HHCV RNA indetectable 12 semanas • G 4 por 48 semanas GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

  41. N Engl J Med, 345:1. 2001

  42. Tratamiento GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

  43. Tratamiento • Monitorización • HCV RNA basal y alas 12 semanas • Cada 1-3 meses • Anemia, neutropenia y trombocitopenia GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

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