Dépistage anténatal de la trisomie 21

1. Dépistage anténatal de la trisomie 21 Données actuelles concernant la mesure de la clarté nucale et l’usage des marqueurs sériques du 2ème trimestre Jean Michel Faure Unité de Diagnostic anténatal et de Médecine Foetale. CHU A. de Villeneuve. Montpellier

2. Risques du fœtus • Fausse couche spontanée • (15 % à 5 SA, 3 à 4% après 7 SA) • Prématurité (6%) • Retard de croissance (5%) • Malformations (2 à 4%) • Infections Foeto-Maternelle (1à 2 % pour le CMV) • Autres • immunitaires, toxiques, traumatiques ... • Accouchement

3. Anomalies chromosomiques à la naissance • 1 /250 à la naissance • 7% de la mortinatalité • Trisomie 21 : 1 nouveau né / 900 à 1300 naissances Variabilité faible malgré les progrès du dépistage

4. Diagnostic anténatal de la trisomie 21 Risque de trisomie 21 : Varie selon l’age de la grossesse • 1/800 à 1300 à terme • 1/400 à 12 SA • Diagnostic de certitude uniquement par prélèvement ovulaire (PVC, amniocentèse, PDSF)

5. Le problème Politique de dépistage dans un cadre de santé publique • Prélèvement ovulaire • Pertes fœtales • Grande prématurité • (1%) • Coût Risque d ’anomalies chromosomiques Nécessité de quantifier le risque

6. Evaluation du risque • Santé publique : individualisation d ’un groupe à risque • Santé individuelle et liberté de choix : notion de risque personnel Soumis à des lois englobant: • Politique de Santé Publique • Contexte socio-culturel et religieux • Cadre éthique • Pratiques médicales • Cadre médico-légal • Etat émotionnel individuel

7. Données générales sur le calcul de risque

8. Le risque de base • Age maternel • Antécédents personnels (atcd personnel de trisomie 21 : le risque est augmenté de 0.75%) • Age gestationnel

9. Anomalies chromosomiques (%) Anomalies chromosomiques et âge maternel 10 21 18 1 13 XXY 0,1 XO 0,01 0,001 15 20 25 30 35 40 45 Age maternel

10. Anomalies chromosomiques (%) 100 95 % Anomalies chromosomiques et âge gestationnel XXY, XYY, XXX 80 Tr21 60 45 % Tr18 40 Tr13 20 XO 15 % Trip 0 0 % 10 14 18 22 26 30 34 38 SA

11. Estimation du risque de trisomie 21, en fonction de l'âge maternel et l'âge gestationnel Age maternel Trisomie 21 12 SA 20 SA 40 SA 20 1068 1295 1527 25 946 1120 1352 30 626 759 895 35 249 302 356 40 68 82 97 (Snijders et al, 1999)

12. Pertinence clinique des méthodes actuelles de dépistage

13. Risque de trisomie 21 à la naissance (Snijners et al, 1999) • Années 1970 - 1980 : âge maternel (5 % de prélèvements)

14. Dépistage par l âge maternel • > 38 ans : 30 % des T 21 • < 38 ans : 70 % des T21

15. Avantages d ’une politique de dépistage basée sur l ’âge maternel • La simplicité du test • pour les médecins • pour les pouvoirs publics • pour les patients

16. Inconvénients • Mauvaise sensibilité du test • Absence d ’évaluation du risque individuel et information erronée • Risque de perte fœtale (et de morbidité fœtale) dans une population où la fécondité est diminuée • Augmentation de l’âge des femmes enceintes

17. % de parturientes > 38 ans

18. Autres méthodes de dépistage ou comment affiner le risque individuel

19. Sensibilité de dépistage de la trisomie 21(5 % de prélèvements théoriques) • Années 70– 80 âge maternel 30 % • Années 90âge maternel + dosages sériques maternels 60-70 % • Années 90 - 2000âge maternel + CN + Dosages sériques:80 %

20. Estimation du risque selon la mesure de la clarté nucale

21. Définition : hyperclarté nucale • 95ème percentile : 2,5 mm • 2.2 mm à 10 SA ; 2.8 mm à 14 SA • 5% de la population • 99ème percentile : 3.5 mm (1% de la population) La mesure de la clarté nucale répond à des critères stricts et DOIT être RAPPORTEE à la LCC +++

22. Technique de mesure rigoureuse répondant à des critères stricts ++++ • Profil fœtal strict • Pas de flexion ou d’extension du pôle céphalique • Faisceau d’ultrasons parallèle au plan dorsal • Grossissement au ¼ de l’écran • Les calipers ne mesurent que la clarté nucale (limites internes) • 3 mesures, la plus importante est retenue • Doit être corrélée à la LCC Ne pas faire la mesure si LCC < 45 mm ou > 84 mm ++++ Reconvoquer la patiente ou le signaler dans le CR ++++

25. Repérage préalable du coelome externe ++++ Attention au cordon ombilical

26. Hygroma cervical • Définition : • Décollement du plan cutané dorsal • Existence de logette (s) cervicale (s) avec aspect de septae multiples possible • Extension possible à tout le plan dorsal • Doit être différencié des HCN ++++

27. Hygroma avec œdème sous cutané généralisé

28. Clarté nucale et anomalies chromosomiquesPandya et al. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102:957-962 • Etude prospective multicentrique (1992-1994) :- 20804 patientes, entre 10 et 14 SA- 164 anomalies chromosomiques. 1) L'épaisseur de la CN progresse avec l'âge de la grossesse2) En cas d'anomalie chromosomique, l'épaisseur de la CN est augmentée3) Le risque de trisomie peut être estimé en multipliant le risque de base (lié à l'âge maternel et à l'âge gestationnel) par un facteur dépendant de la CN. Le risque seuil pour inclure 5 % de la population est de 1/250. En utilisant ce seuil, la sensibilité du test est estimée à environ 60 à 70 %.

29. Clarté nucale et anomalies chromosomiques

30. Incidence des anomalies chromosomiques fœtales en fonction de la clarté nucale (Snijders et al, Lancet, 1998)

31. Réduire les faux négatifs(améliorer la sensibilité)

32. CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre Dépistage séquentiel

33. BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2001pour les patientes de moins de 38 ans

34. BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2000pour les patientes de 38 ans et plus

35. Audibert et al.(UOG, 2001)Taux de faux +, sens et VPP pour le dépistage de la T21 selon les différents modes de dépistage N = 4308 patientes < 38 ans 12 trisomies 21 (0,28%)

36. Inconvénient • Augmente considérablement le taux de prélèvement ovulaire • Serait actuellement de l’ordre de 8 à 11 % des grossesses !!!

37. Améliorer la spécificité(réduire les faux positifs) Objectif prioritaire permettant de réduire le taux de prélèvement et donc : le taux de FCS induites et le coût du dépistage

38. Risque Intégré de Trisomie 21 (Brideron) Risque integre de trisomie 21.htm http://perso.wanadoo.fr/doc-gyneco/gynet/index.html

39. Améliorer la spécificité • Combinaison de tous les marqueurs • Association aux marqueurs échographiques des 2è et 3è trimestres

40. Données actuelles du dépistage de la trisomie 21 • Age maternel + clarté nucale + os propres du nez + ductus venosus + biochimie du 2è trimestre + • Marqueurs échographiques des 2è et 3è trimestres (RCIU, pyélectasie modérée, kystes des plexus choroïdes, artère ombilicale unique, fémur court, grêle échogène, focus échogène intracardiaque, brachymésophalangie du 5è doigt, faciès « suspect » ……………)

41. Quel est actuellement « le »meilleur test (théoriquement) disponible ?

42. Avantages du dépistage séquentiel • Concerne la population globale • Evite des prélèvements inutiles pour la majorité des femmes > 38 ans • Meilleure sensibilité • Coût le plus bas • Dépistage d ’autres pathologies fœtales L’amniocentèse peut toujours être réalisée à 32 SA dans une population à « bas risque »

43. ConclusionsSanté publique • L’âge maternel est le test de dépistage le moins performant • Le cumul des tests est la pire des solutions • Nécessité d ’harmoniser le dépistage • Le test le plus performant actuellement est le calcul intégrant : âge maternel + CN + marqueurs sériques du 2ème trimestre

44. AVENIR : Clarté Nucale et marqueurs sériques (B HCG + PAPP-A) combinés au premier trimestre Spencer K,. Br J Obstet Gynaecol. (OSCAR) • Etude sur un an : 4190 patientes • Dépistage en 1 heure • Biopsie de trophoblaste si risque > 1/300 • 6,7% de faux positifs • Diagnostic : 86 % des T21(6/7) 95% des aneuploidies (18/19)