La Entrevista Psiquiátrica, Historia Clínica (HC), Examen del Estado Mental (EEM)

1. La Entrevista Psiquiátrica,Historia Clínica (HC), Examen del Estado Mental (EEM) Dr. José Luis Salas Jerez jsalas@medicos.cr 2208-8511 8382-8098

3. Los trastornos mentales • Neurociencia es la ciencia básica de la psiquiatría • Describe los siguientes mecanismos: • Obtener información del mundo interno y externo • Analizar la información y • Ejecutar la mejor respuesta • Los trastornos psiquiátricos son resultado de problemas con estos mecanismos

4. DEPRESIÓN: UNA CAUSA IMPORTANTE DE INCAPACIDAD EN TODO EL MUNDO Carga en los años de vida ajustados por incapacidad (DALYs, por sus siglas en inglés) 1World HealthReport 2001. Mental Health: New Understanding. New Hope. Geneva, WorldHealthOrganization, 2001. 2Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Boston: Harvard UniversityPress; 1996.

5. Costos Directos = $12.4 billones por año Costos Indirectos = $31.3 billones por año Ausentismo Mortalidad 27% 25% 17% Costos Directos (hospitalizados, consultas, y cuidados a pacientes) 28% 3% Disminución de la Productividad Medicamentos Depresión—Impacto Económico Costo de la depresión en los EU estimado en $43.7 billónes (dólares de 1990) Análisis basado en la prevalencia de los costos directos de la depresión incluyendo los costos directos de cuidados médicos, psiquiátricos, y farmacológicos; costos por mortalidad por suicidios relacionados a depresión y los ocasionados por la morbilidad (incluídas la falta de productividad y ausentismo laboral). Greenberg 1993.

6. 100 88.1 86.4 81.5 80.6 79.0 80 77.6 71.2 65.8 60 Predicted (adjusted) mean physical functioning score 40 20 0 Angina Arthritis Diabetes Depressive symptoms No condition Hypertension Advanced CAD Back problems FUNCIONAMIENTO FISICO EN LA DEPRESION Y EN OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS Wells et al. JAMA. 1989.

7. 48% de pacientes con TSPT Hasta el 65% de pacientes con trastornos de Pánico* Trastorno de Estrés Posttraumatico Trastorno de Pánico 42% de los pacientes con Trastorno de Ansiedad generalizado Depresión TAG Trastorno de Ansiedad Generalizado TOC 34% a 70% de pacientes con Trastorno de ansiedad social 67% de pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo Depresión—Comorbilidad por Ansiedad Los pacientes que cursan con Trastornos de Ansiedad presentan frecuentemente depresión en algún momento de sus vidas *Cifras para Trastorno de Pánico y Depresión no especificadas como de toda la vida DSM-IV-TR™. Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.

8. Major depression (DSM IV-TR) • 5 or more….. • decreased interest / pleasure * • depressed mood * • reduced energy / fatigue • weight gain / loss • insomnia / hypersomnia • feeling worthless / inappropriate guilt • psychomotor changes (agitation or retardation) • poor concentration / indecisiveness • recurrent thoughts of death / suicide ideation or attempt or plan * At least one of these two symptoms required for diagnosis of MDE

9. La Entrevista Psiquiátrica • Obtiene información para un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento, usando una perspectiva Biopsicosocial. • La entrevista psiquiátrica persiste como el vehículo esencial para la evaluación del paciente psiquiátrico.

10. La Entrevista Psiquiátrica • El paciente explica aquello que le preocupa en el contexto de una relación médico-paciente confidencial.

11. La Entrevista Psiquiátrica • El médico escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del paciente en su contexto cultural y ambiental.

12. La Entrevista Psiquiátrica • Pone en marcha estrategias que faciliten un intercambio libre y espontáneo de información con el paciente y una vez finalizada la entrevista llega a una formulación diagnóstica de los problemas del paciente.

13. La Entrevista Psiquiátrica • Cuanto más precisa sea la evaluación diagnóstica, más acertada será la estrategia terapéutica

14. La Entrevista Psiquiátrica • Obtiene los rasgos descriptivos de los diagnósticos psiquiátricos, que se detallan en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994). • La entrevista psiquiátrica abre la puerta a la comprensión multidimensional del paciente como persona.

15. La Entrevista Psiquiátrica • Los rasgos psicológicos del paciente. • Cómo se relaciona el paciente con su entorno. • Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. • Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. • Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.

16. La Entrevista Psiquiátrica • Las estrategias de afrontamiento que utiliza. • Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. • El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. • Los puntos vulnerables del paciente. • Las áreas de aptitud y los logros del paciente.

17. La Entrevista Psiquiátrica • Primer contacto • Tiempo • Espacio • Anotaciones • Interrupciones • Acompañantes • Secuencia

18. Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica • Información general • Motivo de la llamada • Localización del paciente • Cómo se puede contactar con el paciente • Motivos de consulta actuales

19. Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica • Nombre y número de teléfono de quien le ha enviado • Historia terapéutica • Trastornos médicos actuales • Expectativas del paciente sobre el tratamiento • Evaluación de la urgencia • Nombre y número de teléfono del médico general

20. Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica • Expectativas • Tiempo para la evaluación • Coste de la evaluación • Propósito de la evaluación • Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento

21. Fases de la Entrevista Psiquiátrica • Inicial • Motivo de consulta • Enfermedad actual • Sentimientos sobre acontecimientos importantes

22. Fases de la Entrevista Psiquiátrica • Media • El paciente como persona • Historia familiar multigeneracional • Condiciones de vida actuales • Ocupación • Aficiones • Educación • Escala de valores

23. Fases de la Entrevista Psiquiátrica • Entorno cultural y religioso • Historia social • Antecedentes médicos • Desarrollo • Historia sexual • Aspectos cotidianos • Cualidades y defectos

24. Fases de la Entrevista Psiquiátrica • Final • Tiempo restante • Temas importantes no tratados • Preguntas del paciente • Compartir las impresiones clínicas con el paciente • Consentimiento para obtener grabaciones • Consentimiento para hablar con otras personas

25. Relación médico paciente • Transferencia • Contratransferencia • Alianza terapéutica • Resistencia • Confidencialidad

26. Técnica de entrevista • Mensajes facilitadores • Mensajes obstructivos

27. Mensajes facilitadores

28. Mensajes obstructivos

29. Mensajes obstructivos

30. Historia Clínica en Psiquiatría • Se obtiene entrevistando a los pacientes y/o familiares. • Debe ser en tono informal y conversacional. • Énfasis en la observación directa del paciente. • Minimizar el uso del cuestionamiento directo por el entrevistador.

31. Historia Clínica en Psiquiatría • Importancia de las preguntas abiertas • Pero cierta estructura es requerida • La entrevista debe incluir el examen del estado mental, y ciertas preguntas estructuradas en relación a los síntomas

32. Historia Clínica en Psiquiatría • Identificación: nombre completo, edad, raza, origen étnico, estado civil, etc. • Circunstancias de la referencia: fuente de la referencia y propósito de la entrevista • Fuentes de información • Queja principal

33. Historia Clínica en Psiquiatría • Padecimiento actual: • síntomas activos • una clara descripción del nivel de funcionamiento y alteración • Anotar: • Estresores psicosociales • Tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas • Inicio agudo o crónico

34. Historia Clínica en Psiquiatría • Historia psiquiátrica pasada: • medicación previa, • psicoterapia previa, • respuesta a tratamiento, • hospitalizaciones, • intentos de suicidio, • y conductas violentas

35. Historia Clínica en Psiquiatría • Historia médica: • Medicación actual • Medicina alternativa (hierbas, etc.) • Alergias • Problemas médicos activos • Enfermedades pasadas significativas • Operaciones, hospitalizaciones • Revisión completa de sistemas

36. Historia Clínica en Psiquiatría • Uso o abuso de sustancias • Alcohol • Drogas ilícitas • Nicotina • Cafeína • Abuso de medicamentos

37. Historia Clínica en Psiquiatría • Historia familiar psiquiátrica • “nervios” • Depresión • Ansiedad • Abuso o dependencia de sustancias • Hospitalizaciones • Suicidio

38. Historia familiar Familia de origen Educación Historia de empleo Situación actual Marital historia Redes de apoyo Pasatiempos Problemas legales Finanzas Traumas o pérdidas Victimización Historia Clínica en Psiquiatría

39. Historia Clínica en Psiquiatría • Examen del estado mental • Exámenes de laboratorio • Valoración • Valoración DSM-IV-TR, multiaxial • Diagnóstico diferencial • Riesgo de suicidio o violencia • Impresión psicodinámica

40. Historia Clínica en Psiquiatría • Plan • Información adicional a obtener • Contactos a entrevistar • Tests médicos o psicológicos • Medicación y terapias a prescribir • Plan de seguridad • Citas

41. M.I.N.I.MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW • Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview. J. Clin Psychiatry,1998;59(suppl 20):22-23.

42. La M.I.N.I. es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración que explora los principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y el ICD-10. Estudios de validez y de confiabilidad se han realizado comparando la M.I.N.I. con el SCID-P para el DSM-III-R y el CIDI (una entrevista estructurada desarrollada por la Organización Mundial de Salud para entrevistadores no clínicos para el ICD-10). Los resultados de estos estudios demuestran que la M.I.N.I. tiene un puntaje de validez y confiabilidad aceptablemente alto, pero puede ser administrado en un período de tiempo mucho mas breve (promedio de 18.7 ± 11.6 minutos, media 15 minutos) que los instrumentos mencionados. Puede ser utilizada por clínicos luego de una breve sesión de entrenamiento.

44. Es el componente de la entrevista donde se valoran las funciones cognitivas y se indaga sobre los síntomas de las condiciones psiquiátricas Observaciones y preguntas estandarizadas para: Sensorio Percepción Pensamiento Sentimientos Conducta ¿Qué es el Examen del Estado Mental (EEM)?

45. Examen del Estado Mental (EEM) • EEM es parte integral de cualquier entrevista clínica • EEM registra: • La conducta observada • Habilidades cognitivas • Experiencias internas

46. Examen del Estado Mental (EEM) • EEM es una herramienta portátil • EEM puede ser: • especifica • sensible • de bajo costo • EEM ofrece información crucial para: • Hacer el diagnóstico • Establecer plan de tratamiento

47. Componentes del EEM • Sensorio y funcionamiento cognitivo • Nivel de conciencia • Orientación persona, espacio y lugar • Atención • Concentración • Memoria • Conocimiento • Inteligencia • Capacidad para el pensamiento abstracto

48. Componentes del EEM • Percepción • Trastornos del sensorio: • Donde no hay estímulo: Alucinación • Donde el estímulo es mal percibido: Ilusión • De experiencias corporales

49. Componentes del EEM • Pensamiento • Habla • Contenido del pensamiento ( que se dice) • Forma del pensamiento (como se dice) • Ideación suicida y homicida • Insight y juicio

50. Componentes del EEM • Emociones • Afecto: estado emocional visible • Estado de ánimo: experiencia emocional subjetiva