ANEMIE

1. ANEMIE

2. ANEMIA : DEFINIZIONE PER ANEMIA SI INTENDE UNA RIDUZIONE DELLA QUANTITA’ DI EMOGLOBINA CIRCOLANTE NEL SANGUE PERIFERICO ALL’INTERNO DEGLI ERITROCITI. SI PONE DIAGNOSI GENERICA DI ANEMIA QUANDO LA CONCENTRAZIONE DI EMOGLOBINA E’: - INFERIORE 11,5 g % ml nella donna in età fertile - INFERIORE 12,5 g % nel maschio IL NUMERO DEI GLOBULI ROSSI NON DEVE ESSERE UTILIZZATO NE’ PER PORRE DIAGNOSI DI ANEMIA, NE’ PER VALUTARNE LA GRAVITA’

3. ANEMIA LIEVE Hb > 10 g % ml ANEMIA MODERATA Hb compresa fra 8 e 10 g % ml ANEMIA SEVERA Hb < 8 g % ml Una volta accertata l’anemia, si deve procedere ad un corretto inquadramento eziopatogenetico, premessa indispensabile per diagnosi e terapia attenta valutazione dei sintomi e segni clinici presentati dal paziente e corretta interpretazione dei dati di laboratorio.

4. CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE ANEMIE MICROCITICHE MCV < 80 3 - ANEMIE SIDEROPENICHE - TALASSEMIE MACROCITICO-MEGALOBLASTICHE MCV > 95 3 - DEFICIT DI FOLATI - DEFICIT DI VIT B12 - SMD

5. CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE ANEMIE NORMOCITICHE MCV 80-95 3 DA RIDOTTA PRODUZIONE DI EMAZIE: - MALATTIE INFIAMMATORIE CR. - PATOLOGIE NEOPLASTICHE - NEFROPATIE CRONICHE - ENDOCRINOPATIE - AN. APLASTICHE DA FARMACI O TOSSINE - LEUCEMIE DA DISTRUZIONE DI EMAZIE IN CIRCOLO: - ANEMIE EMOLITICHE DA PERDITA DI GR: - AN POST-EMORRAGICA ACUTA

6. - Etnia e famigliarità per anemia- Esposizione professionale a benzolo o a radiazioni ionizzanti- Femmine: anamnesi ginecologica (mestruazioni , gravidanze, aborti, allattamento)- Patologie apparato gastroenterico che possono condizionare sanguInamenti o malassorbimento- Pregressi episodi itterici con anemizzazione, litiasi biliare- assunzione di farmaci potenzialmente mielotossici- Ingestione di fave, assunzione di farmaci o esposizione a sostanze che interferiscono con il metabolismo eritrocitario (an. emolitiche da farmaci)- Donazione di sangue ANAMNESI PAZIENTE ANEMICO

7. ANEMIE : CLASSIFICAZIONE FISOPATOLOGICA I GRUPPO Ridotta eritroblastogenesi (aplasia) Eritroblastopenia congenita Eritroblastopenia acquisita Anemia da insufficienza renale II GRUPPO Ridotta eritrogenesi (eritropoiesi inefficace) Carenza di vitamina B12 o di Folati (An. Magaloblastiche) Anemie diseritropoietiche congenite

8. ANEMIE : CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA III GRUPPO Ridotta sintesi emoglobinica Talassemie Carenza di ferro Anemia da flogosi cronica Carenza di Vit B6 carenza proteica grave IV GRUPPO Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi) Alterazioni strutturali o metaboliche dell’eritrocita Emolisi immune Emolisi meccanica

9. REGOLAZIONE DELL’ERITROPOIESI G.R. o Hb VOLEMIA pO2 NEL SANGUE  O2 AI RENI RIPRISTINO DELL’APPORTO DI O2 AI TESSUTI Secrezione di eritropoietina Stimolazione del midollo osseo Produzione di eritrociti

10. QUADRO CLINICO DELLE ANEMIE I sintomi ed i segni clinici dipendono dalla riduzione della concentrazione emoglobinica, dal meccanismo patogenetico che è alla base dell’anemia e dalla rapidità con cui essa si instaura. Anemia acuta: shock emorragico (perdita rapida del 20 % del volume di sangue) Anemia cronica: riduzione concentrazione Hb Riduzione capacità trasporto O2 ipossia tissutale SINTOMI GENERALI ANEMIA

11. SEGNI CLINICI DI ANEMIA ELENCATI IN ORDINE DI COMPARSA E DI GRAVITA’- PALLORE- FACILE AFFATICABILITA’- TACHICARDIA- DISPNEA- CEFALEA- DEFICIT DI MEMORIA, DIFFICOLTA’ DI CONCENTRAZIONE- MUTAMENTI DEL CARATTERE, STATO CONFUSIONALE- ANORESSIA, NAUSEA, DISFAGIA- SOFFI VALVOLARI- ARITMIE CARDIACHE- ANGINA PECTORIS, ANGINA ABDOMINIS, CLAUDICATIO INTERMITTENTENS-SCOMPENSO CARDIACO- NEUROPATIA PERIFERICA e/o da LESIONI del MIDOLLO SPINALE

12. ANEMIA SIDEROPENICA

13. FABBISOGNO QUOTIDIANO DI FERRO NELLE VARIE ETA’ DELLA VITA mg/die * PRIMA INFANZIA BAMBINI ADOLESCENTI DONNE IN ETA’ FERTILE GRAVIDE MASCHI ADULTI E DONNE IN MENOPAUSA 1.5 mg/Kg ** 4 - 10 10 - 20 7 - 20 28 - 48 ** 5 - 10 * IN PRESENZA DI UN’ASSORBIMENTO PARI AL 10 % ** QUESTE QUANTITA’ SUPERANO L’APPORTO DIETETICO; E’ NECESSARIO INTEGRARE FINO AD UN MASSIMO DI 15 mg/die

14. ASSORBIMENTO DEL FERRO ALIMENTARE Il Ferro è presente nella carne, nei vegetali, nelle uova diversa biodisponibilità 10 % circa 15 % circa 10 % circa 30 % c circa - VEGETALI - PESCE - UOVA - CARNE

15. ANEMIA DA CARENZA DI FERRO SINTOMI GENERALI - ASTENIA, ADINAMIA (< concentrazioni di citocromi, < alfa-glicerofosfato-ossidasi, > formazione di lattato) - AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI (alterazioni funzionali neutrofili e linfociti, riduzione T linfociti, compromissione immunità cellulo-madiata) - ALTERAZIONI TEMPERATURA CORPOREA

16. ANEMIA DA CARENZA DI FERRO SINTOMI A CARICO DI CUTE E ANNESSI: - CUTE PALLIDA, SECCA E FRAGILE - CAPELLI SECCHI E FRAGILI - FISSURAZIONE E DISTROFIA UNGUEALE - CHEILITE ANGOLARE - GLOSSITE, STOMATITE, STOMATITE AFTOSA - MUCOSITI

17. ANEMIA DA CARENZA DI FERRO SINTOMI A CARICO DI ORGANI OD APPARATI • S.N.C. e S.N.P.: • - FACILE AFFATICABILITA’, CEFALEA, VERTIGINI • - PARESTESIE ARTI INFERIORI • - TURBE PSICHICHE, IRRITABILITA’, DEPRESSIONE • DIMINUZIONE DEL VISUS, PARALISI • OCULOMOTORIE (?) • - NEUROPATIA PERIFERICA • - TIA, ICTUS CEREBRI (anziani)

18. ANEMIA DA CARENZA DI FERRO SINTOMI A CARICO DI ORGANI OD APPARATI APPARATO DIGERENTE: - ANORESSIA, NAUSEA, DISPEPSIA - DISFAGIA, DISGEUSIA - SINDROME di PLUMMER-VINSON (sideropenia, esofagite, glossite, chelite angolare)

19. ANEMIA DA CARENZA DI FERRO SINTOMI A CARICO DI ORGANI OD APPARATI APPARATO CARDIOVASCOLARE: - DISPNEA DA SFORZO E A RIPOSO - CARDIOPALMO, TACHICARDIA - SOFFI VALVOLARI FUNZIONALI - ARITMIE CARDIACHE - CRISI DI ANGOR (ANGOR ANEMICO) - ISCHEMIA MIOCARDICA - SCOMPENSO CARDIACO - CARDIOMEGALIA - ANGINA ABDOMINIS - CLAUDICATIO INTERMITTENS ARTI INFERIORI

20. INDICI DI VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE SIDEREMIA 60 - 170 g/dl CAPACITA’ LEGANTE DEL FERRO NON SATURO NEL SIERO (UIBC= Unsatured Iron Binding Capacity) 100 - 370 g/dl TRANSFERRINA TOTALE (TIBC= Total Iron Binding Capacity) 230 - 430 g/ml FERRITINA 30 - 300 ng/ml RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA (sTfR) 0.83 - 1.76 mg/l

21. STfR ( RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA) GLICOPROTEINA PRODOTTA DALLE CELLULE ERITROPOIETICHE, CIRCOLANTE NEL PLASMA DOVE SVOLGE UN IMPORTANTE RUOLO DI RECLUTAMENTO DEL FERRO, OLIGOMINERALE INDISPENSABILE PER LA SINTESI DELL’EMOGLOBINA E PER LA PRODUZIONE DI NUOVI GLOBULI ROSSI. E’ UN MARCATORE ESTREMAMENTE SENSIBILE DELLA CONCENTRAZIONE DEL FERRO FUNZIONALMENTE ATTIVO.

22. STfR Utile nella diagnosi di: - anemia sideropenica  - anemia da malattia cronica - N - poliglobulie e policitemie  - terapia con eritropoietina 

23. DATI LABORATORISTICI DELL’ANEMIA SIDEROPENICA - MICROCITOSI: VCM < 80 3 - RETICOLOCITI: N o  - SIDEREMIA:  - TRANSFERRINA TOTALE:  - FERRITINA:  - MORFOLOGIA ERITROCITARIA: ANISOPOICHILOCITOSI - sTfR 

24. SEQUENZA DEGLI EVENTI ASSOCIATI ALLA CARENZA DI FERRO DEFICIT DI FERRO ANEMIA SUBCLINICA ANEMIA CONCLAMATA          • - sTfR • - FERRITINA • - SIDEREMIA • CAPACITA’ LEGANTE • DEL FERRO (TIBC) • SATURAZIONE • TRANSFERRINA (UIBC) • - Hb • - VCM            

25. Cause di deficit di ferro 1) Aumentate perdite ematiche a) apparato gastroenterico Emorragie gastroenteriche Varici esofagee Gastroduodeniti Ulcere peptiche Tumori e polipi Diverticolo di Meckel Parassitosi Angiodisplasia del colon Malattie infiammatorie intestinali Diverticoli del colon Emorroidi

26. Cause di deficit di ferro 1) Aumentate perdite ematiche b) apparato genitourinario Menorragie e Menometrorragie Tumori Infezioni croniche c) apparato respiratorio Epistassi Emosiderosi polmonare Infezioni d) altri sanguinamenti Traumi Salassi ripetuti Malformazione di grandi vasi

27. Cause di deficit di ferro 2) Difettoso assorbimento Terapia con antiacidi, elevato pH gastrico Dieta ad elevato contenuto di fibre, tannino, fitati o amido Competizione con altri metalli (rame, piombo) Riduzione o alterazione dell’assorbimento degli enterociti Resezione intestinale Morbo celiaco Malattie infiammatorie intestinali Difetti congeniti degli enterociti 3) Apporto inadeguato

28. ANEMIE MACROCITICO- MEGALOBLASTICHE MCV> 96 3

29. EZIOPATOGENESI - DIMINUITA SINTESI DI DNA NELLE CELLULE DEL MIDOLLO OSSEO - ASINCRONIA MATURATIVA NUCLEO-CITOPLASMATICA -LE ANOMALIE MORFOLOGICHE COLPISCONO PREVALENTEMENTE LE CELLULE DELLA SERIE ROSSA. MA ANCHE LA SERIE GRANULOBLASTICA E TROMBOCITOPOIETICA (PANMEGALOBLASTOSI)

30. CAUSE Deficit B12 Deficit folati

31. ANEMIA DA CARENZA DI VITAMINA B12

32. DEFICIT DI VITAMINA B12 RIDOTTO APPORTO - VEGETARIANI RIDOTTO ASSORBIMENTO - ANEMIA PERNICIOSA - GASTRECTOMIA TOTALE O PARZIALE - MALASSORBIMENTO FAMILIARE SELETTIVO (S.di Imerslund - SINDROME DI ZOLLINGER ELLISON - MALATTIE INTESTINALI DIFFUSE (ENTERITE REGIONALE) - ILEITI E RESEZIONI ILEALI - SPRUE E M. CELIACO - SINDROME DELL’ANSA CIECA - PANCREATITE CRONICA - LINFOMI INTESTINALI - PARASSITOSI INTESTINALI (DIPHYLLOBOTRIUM)

33. DEFICIT DI VITAMINA B12 AUMENTATO FABBISOGNO O CONSUMO - GRAVIDANZA - IPERTIROIDISMO - NEOPLASIE ALTERATA UTILIZZAZIONE DEFICIT ENZIMATICI: - anormale proteina legante la vit. B12 - deficit di transcobalamina II - inalazione di protossido di azoto

34. FARMACI CHE INIBISCONO L’ASSORBIMENTO O L’UTILIZZAZIONE DELLA VIT. B12 PAS NEOMICINA METFORMINA PROTOSSIDO DI AZOTO ANTITUBERCOLARI ANTIBIOTICI ANTIDIABETICI ANESTETICI

35. METABOLISMO DELLA VITAMINA B12 CIBI PIU’ RICCHI IN B12: FEGATO,RENE, UOVA NON E’ PRESENTE NEI VEGETALI LA COTTURA DEI CIBI NE RIDUCE MODESTAMENTE IL CONTENUTO ASSORBIMENTO GIORNALIERO: 1 - 2 µg/die ASSORBITA A LIVELLO ILEALE IN PRESENZA DI F.I. (mucoproteina secreta dalle cellule parietali del fondo gastrico) L’IPERCLORIDRIA AUMENTA LA SECREZIONE DI FI L’IPERCLORIDRIA RIDUCE LA PRODUZIONE DI FI PER L’ASSORBIMENTO DI 1 µg di Vit B12 sono necessarie 1500 U FI

36. METABOLISMO VIT. B12 La Vit. B12 liberatasi dal FI passa dalle cellule dei villi nel sangue e si lega a due veicoli proteici: transcobalamina I e II - La transcobalamina II veicola ai tessuti la maggior parte della B12 con un rapido turnover - Il turnover della transcobalamina I è molto lento (forma di deposito circolante?) Dotazione totale di B12 dell’organismo: 2.7 - 5 mg E’ ubiquitaria, ma il maggior deposito è rappresentato dal fegato ed, in ordine di importanza, rene, pamcreas, cuore, milza. L’entità dei depositi spiega le manifestazioni cliniche tardive (5 anni dopo gastrectomia)

37. METABOLISMO VITAMINA B12. FATTORI CHE FAVORISCONO L’ASSORBIMENTO DELLA VIT. B12: - ELEVATA CONCENTRAZIONE DI IONI A LIVELLO ILEALE - NORMALE SECREZIONE CLORIDROPEPTICA - ENZIMI PROTEOLITICI (LIBERANO LA B12 DAI LEGAMI PROTEICI) - BUONA CONCENTRAZIONE DI BICARBONATI A LIVELLO DUODENALE FATTORI CHE INIBISCONO L’ASSORBIMENTO: - Ph DUODENALE ACIDO - CARENZA DI B6

38. ANEMIA PERNICIOSA Malattia con documentata predisposizione genetica a carattere autoaggressivo (movimento autoimmune rivolto contro le cellule parietali della mucosa gastrica e contro FI; determina nel tempo atrofia gastrica con mancata produzione di FI) • Anticorpi anti FI: • I tipo: impediscono il legame tra B12 e FI • II tipo: impediscono l’assorbimento del complesso B12-FI a livello della mucosa ileale Età media: 60 anni Più frequente nel sesso maschile Famigliarità: più frequente in alcune famiglie Razza: più frequente nella razza nordica

39. CLINICA- Colorito pallido a sfondo cereo, sfumatura giallognola della cute e delle sclere- Sintomi generali di anemia- Sintomatologia a carico del tubo digerente, correlabile all’atrofia mucosale generalizzata (mucosa gastrica liscia e lucente)- achilia gastrica - Glossite di Hunter (bruciori e parestesie linguali, ipoatrofia con scomparsa delle papille, aftosi recidivante) ANEMIA PERNICIOSA

40. LESIONI NEUROLOGICHE:SINDROME NEUROANEMICA- parestesie, disturbi della sensibilità fino alla comparsa di veri e propri disturbi della deambulazione (segni clinici di lesione neurologica a livello dei cordoni laterali e posteriori del midollo: andatura paretico-spastica con iperreflessia, presenza di cloni e segno di Babinsky positivo)- ageusia, anosmia- disturbi psichici ANEMIA PERNICIOSA : CLINICA

41. ANEMIE PERNICIOSIFORMI CONDIZIONI CON MANCATA PRODUZIONE DI FI: - GASTRECTOMIA TOTALE - GASTRORESEZIONE PARZIALE CON GASTRITE ATROFICA DEL MONCONE - DISTRUZIONE DELLA MUCOSA GASTRICA PER INGESTIONE DI MATERIALI CORROSIVI CONDIZIONI CON AUMENTO DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE CHE SOTTRAE E DISTRUGGE LA VITAMINA B12 - DIVERTICOLOSI DEL TENUE - ANSA CIECA - PARASSITOSI INTESTINALE (BOTRIOCEFALO)

42. ANEMIA PERNICIOSA: LABORATORIO • ANEMIA MACROCITICA (VCM > 110 micron3), NORMOCITICA • RETICOLOCITOPENIA • Valori di Hb estremamente bassi, > VMC proporzionale all’anemia • Leucociti normali o ridotti • Piastrine normali o ridotte • Macroovalocitosi, ipersegmentazione nuclei gran. Neutrofili

43. ANEMIA PERNICIOSA: LABORATORIO • -Iperbilirubinemia indiretta (eritroblastosi midollare) • - > LDH (eritroblastosi midollare) • - < livelli sierici B12 (< 100 ng/l) • test di Shilling positivo (assorbimento intestinale della B12 marcata con 57 Co < 20%) • - ridotti valori sierici di Vit. B12 - Ab anti FI nel siero e nel succo gastrico - Achilia gastrica istamino-resistente - Documentazione bioptica dell’atrofia gastrica con infiltrati infiammatori linfomonocitari e plasmacellulari

44. MIDOLLO IPERPLASTICO • ERITROBLASTI CON CARATTERISTICHE DI MEGALOBLASTOSI (ERITROPOIESI INEFFICACE) • GRANULOCITOPOIESI RIDOTTA • GRANULOCITI DI DIMENSIONI GIGANTESCHE • NEUTROFILI IPERSEGMENTATI ANEMIA PERNICIOSA : LABORATORIO MIELOBIOPSIA

45. ANEMIA DA CARENZA DI ACIDO FOLICO

46. ANEMIA da DEFICIT DI ACIDO FOLICO Alimenti più ricchi: verdure fresche, fegato, rene, uova (la cottura eccessiva distrugge l’acido folico) Dieta normale = 2mg di folati QUANTITA’ NUTRIZIONALE NECESSARIA: 400 microg/die Riserve corporee: 200-400 mg (soprattutto epatiche) Sede di assorbimento: duodeno e primo tratto del digiuno Dieta povera di Ac. Folico ne induce una carenza in 3-4 mesi RIDOTTO APPORTO PER DIETA INADEGUATA DEFICIT ALIMENTARI (DIETE POVERE DI CARNE e DI VERDURE FRESCHE CON BOLLITURA ECCESSIVA DEI CIBI) EDENTULI ALCOLISTI CRONICI CIRROSI EPATICA

47. ANEMIA da DEFICIT DI ACIDO FOLICO RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALE MALATTIE INTESTINO TENUE ALTERAZIONI FLORA BATTERICA INTESTINALE AGING BOWELL PATOLOGIE DIVERTICOLARI PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI (resezione digiunale) ENTEROPATIA DA GLUTINE INSUFF. ARTERIA MESENTERICA LINFOMI INTESTINALI AUMENTATO CONSUMO GRAVIDANZA INFANZIA ANEMIE EMOLITICHE CRONICHE NEOPLASIE GRAVI DERMATITI ESFOLIATIVE PERDITE ECCESSIVE PAZIENTI DIALIZZATI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIE INTENSIVE (mancata assunzione + infezioni concomitanti)

48. FARMACI CHE INTERFERISCONO CON L’ASSORBIMENTO O L’UTILIZZAZIONE DELL’ACIDO FOLICO ANTIEPILETTICI: DIFENILIDANTOINA, PRIMIDONE SEDATIVI: BARBITURICI ANTITUBERCOLARI: CICLOSERINA ANTIDIABETICI: METFORMINA CONTRACCETTIVI ORALI FARMACI ANTAGONISTI DEI FOLATI ANTILEUCEMICI ANTIFOLICI (6-aminopterina, MTX) CHEMIOTERAPICI TRIMETHOPRIM ANTIMALARICI PIRIMETAMINA DIURETICI TRIAMTERENE

49. CRONOLOGIA DEGLI EVENTI INDOTTI DALLA CARENZA DI FOLATI EVENTO TEMPO DI COMPARSA (settimane) Bassi folatiplasmatici Ipersegmentazione nucleo neutrofili Aumento secrezione FI-Glu Bassi folati eritrocitari Midollo megaloblastico Anemia 3 7 14 16 19 19

50. MANIFESTAZIONI EXTRAEMATOLOGICHE NELL’ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI - APATIA - FACILE IRRITABILITA’ - MODIFICAZIONI DEL RITMO SONNO-VEGLIA - TURBE EMOZIONALI - SINDROMI ANSIOSO-DEPRESSIVE - DEMENZA - POLINEUROPATIA DI TIPO DEMIELINIZZANTE (nei depressi è stato riscontrato un deficit di metilazione dei folati)