Regina Terse Ramos Departamento de Pediatria - FAMEB - UFBA Depto. Pneumologia Pediátrica SBP Salvador- 2010 regina.ramo

1. “Asma na adolescência” Regina Terse Ramos Departamento de Pediatria - FAMEB - UFBA Depto. Pneumologia Pediátrica SBP Salvador- 2010 regina.ramos@ufba.br

2. Asma:dimensão do problema • Prevalência global: 300 milhões de casos (WHO, 2007) • Mortalidade global: 250 mil casos (WHO, 2007) • Prevalência do Brasil • Diagnóstico em mulheres ( 18 anos): 12,6% (WHO, 2009) • Diagnóstico em homens ( 18 anos): 11,5% (WHO, 2009) • Sintomas em adolescentes: 20% (ISAAC, 2006) • Sintomas em crianças: 24% (ISAAC, 2006) • Hospitalizações no Brasil: 3ª causa excluindo gravidez (DATASUS) World Health Survey. Geneva, WHO, 2009 – Brazil (n=4999)

3. Asma - considerações iniciais • Doença inflamatória crônica - caráter heterogêneo na imunopatologia, fenótipos clínicos, resposta terapêutica e história natural • Melhor caracterizada como uma síndrome, envolvendo múltiplos fenótipos • Bom exemplo das interações gene-ambiente: envolvimento de múltiplos fatores ambientais e genéticos • Diagnóstico clínico: episódios de falta de ar tipicamente associados à sibilância, sensação de “aperto” no peito e tosse • Características: reversibilidade da obstrução das vias aéreas, hiper-responsividade brônquica e inflamação das vias aéreas Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60

4. Asma e o remodelamento brônquico • Remodelamento brônquico: sub-tratamento da inflamação das vias aéreas? • Pode não resultar diretamente do processo inflamatório e sim de outros fatores, inclusive os genéticos • Lesões teciduais são irreversíveis, na grande maioria, e ocupam um papel importante na disfunção das vias aéreas na asma • As razões para a variabilidade no curso clínico da asma –persistência em alguns indivíduos e progressão em outros? • Diagnóstico precoce e o controle adequado da asma, devem ser os objetivos principais na abordagem da criança e do adolescente Barbato A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 975-81

5. Remodelamento da Via Aérea Partieri RA et al., J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 607-13

6. Elementos que marcam gravidade da asma Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60

7. Asma no AdolescenteMagnitude do problema • Variabilidade do quadro clínico • Presença de particulares fatores de risco para persistência dos sintomas • Subdiagnóstico e subtratamento da doença

8. O desafio da asma na adolescência • Asma na adolescência: grande contribuição para morbidade e mortalidade; CDC: 16,2 (8,5%) milhões de pessoas com menos 18 anos têm asma • Dados UK (1990-1992): mortalidade 3x maior em adolescentes entre 1014 anos idade; 6x maior entre 1519 anos de idade quando comparados a crianças entre 59 anos de idade • Causa mortis: asma mal controlada (despeito de orientação adequada) Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692 Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191

9. O desafio da asma na adolescência • Estudos epidemiológicos: 80% dos pacientes ficam livres dos sintomas até o final da puberdade (22% completa e 57% remissão clínica - Thorax 2004;59:925–929) • Significativa proporção de casos reaparecem na vida adulta; persistência ou agravamento em alguns; novos casos associados ao surgimento tardio de atopia • Manejo da asma em adolescentes é sub-ótimo; necessidade urgente de se atentar ao sub-diagnóstico e a pobre aderência neste grupo etário Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191

10. “Três coisas que eu mais odeio no mundo: médico, aranha e balões” Adolescente “X” The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

11. O desafio da asma na adolescência • Pais, cuidadores, professores e médicos devem conhecer sobre o desenvolvimento físico e psicossocial dos adolescentes e considerar as necessidades especiais deste grupo etário • Dificuldades diagnósticas, restrições diagnósticas além de demandas médicas que interferem com a negação de sintomas, preocupações sobre efeitos colaterais das medicações, sensação invulnerabilidade e a necessidade de separação dos pais e autoridades • Questões centrais devem focar: diagnóstico correto, aderência à medicação e transição para o médico de adulto! The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

12. Asma na adolescência e transição • Transição: do cuidado paterno para o auto-cuidado;de um centro de cuidados pediátricos para um centro de adultos • Maioria dos pacientes com asma: início na infância e a transição processa-se em torno dos 10-17 anos; educação para asma inicia-se antes da puberade • Programa de educação: preparado e ajustado para os adolescentes e deve conter informações sobre mecanismos da asma, sintomas e fatores deflagradores • Chamar atenção para a importância do cigarro • Prover informações sobre ações e efeitos colaterais das medicações para asma; envolver os adolescentes para desenvolverem seus próprios planos escritos para manejo da manutenção quanto para as agudizações da sua asma Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692

13. O espectro clínico da asma durante o crescimento: como e pro quê a mudança ocorre? • Na infância: predomínio em meninos - meio da adolescência: igual ambos sexos - fim da adolescência: + em meninas • Pode modificar-se durante flutuações hormonais • Obesidade está associada com maior prevalência e gravidade da asma • Meninas com sobrepeso no fim infância: mais propensos a desenvolver asma entre 11-13 anos, especialmente se tiveram puberdade precoce • Risco de asma: fumo passivo e ativo *dados da literatura demonstram que adolescentes com asma – meninas, fumam mais que aquelas sem asma • Sinusite: preditor de gravidade/persistência na adolescência J Allergy Clin Immunol 2001;107:73–80 Nat Immunol 2005;6:537–539.

14. Indicadores de alto risco • Asma grave ou mal controlada: + hospitalizações, idas ao PS, faltas à escola • Não aderência ao tratamento • Como é entendida pelo adolescente - desavisado sobre a gravidade • Mudanças psicosociais: na casa ou escola, perda de um ente querido, ruptura familiar • Significativas mudanças no afeto ou no comportamento: sensação de solidão, mudança na personalidade, depressão, risco de uso de drogas e álcool • Problemas de comunicação: problemas que emergem na comunicação entre o médico e o adolescente The Clinical Respiratory Journal (2009); 1: 69-76

15. Effect of Active Smoking on Asthma Symptoms, Pulmonary Function, and BHR in AdolescentPediatric Pulmonology 2009; 44:954-961

16. Diagnóstico Diferencial • Dispnéia induzida pelo exercício: combinação de hiperventilação e perda de condicionamento físico • Obstrução de corda vocal • Disfunção laríngea induzida pelo exercício - laringomalácea • Tosse psicogênica • Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono • Refluxo Gastro-Esofágico • Fibrose Cística Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692

17. Diagnóstico e Avaliação da Gravidade da Asma • Anamnese cuidadosa e exame clínico • Espirometria com prova broncodilatadora • Pico de fluxo expiratório regular (PEF) de monitoramento para tentar estabelecer evidência da variabilidade do PFE (15% após β2 ou 20% variação diurna) • Testes cutâneos para alergia • Teste de broncoprovação com o exercício: evitar o super ou sub-tratamento • Vídeonasolaringoscopia Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692 The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

18. Tratamento da asma • Diagnóstico e o manejo divididos em três fases: 0-4 anos; de 5-11 anos; > 12 anos eadultos – reconhecendo que há diferenças inerentes na evolução da asma em relação às diferentes fases da infância • Quatro componentes essenciais para o manejo da asma: • Diagnóstico apropriado e seguimento • Educação para asma e planos de ação por escrito • Reconhecer comorbidades complicadoras e deflagradores • Farmacoterapia apropriada National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma; 2007. The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

19. Objetivos da terapia para controle da asma Redução de danos – Redução de riscos: • Prevenir sintomas crônicos e incômodos (tosse e/ou dispnéia, diurna, noturna) • Requerer uso infrequente de broncodilatadores de ação curta para alívio de sintomas (  2 dias na semana) • Manter função pulmonar normal ou próxima ao normal • Manter níveis normais de atividade física ( incluindo exercício e outras atividades) além da frequência à escola ou trabalho • Ir de encontro às expectativas dos pacientes e famílias com o cuidado da asma The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

25. Principais obstáculos para sucesso terapêutico • Recusa em se enxergar como um doente • Negação dos sintomas • Falta de cuidados sobre exposição perigosa a inalantes • Auto-medicação de forma errada • Exercício físico exagerado sem tomar precauções contra a asma induzida pelo exercíco físico • Péssima relação entre os pacientes e suas famílias e frequentemente com seus médicos The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

26. Manejo básico para terapêutica da asma Tipo, quantidade, frequência e início das medicações: gravidade da asma Desecalonar a terapêutica até dose mínima necessária para manter controle Monitorizar a cada 1 a 6 meses: a depender do nível de controle, considerar 3 meses de intervalo para desescalonar medicações Pacientes devem ser orientados para controle ambiental e das comorbidades Especialista: dificuldade em alcançar ou manter o controle National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH Publication No. 08-4051; 2007.

27. Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade da Asma IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma

28. National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH Publication No. 08-4051; 2007.

29. National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH Publication No. 08-4051; 2007.

34. Pediatr Allergy Immunol 2000: 11: 49-55

35. Pediatr Allergy Immunol 2000: 11: 49-55

36. O desafio da asma na adolescência O que tem sido feito..... Educação tradicional sobre saúde Impropriada abordagem aos adolescentes pelos clínicos Quais são as falhas... Falta de conhecimento sobre a doença Atraso na busca de atenção médica Uso excessivo de medicação de alívio Habilidade restrita em controlar seu ambiente psicossocial e físico Desejo de autonomia, baixa estima, depressão Não aderência à medicação: não querem ser diferentes, negam a gravidade da doença e necessidade do uso regular das medicações, medo dos efeitos colaterais das medicações, medo da dependência às drogas Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191

37. O desafio da asma na adolescênciaQue futura abordagem deverá ser feita... • Educação sobre asma para os adolescentes e seus professores • Apropriada àquela fase do desenvolvimento, direcionada a necessidades específicas e acessível ao adolescente • Boa comunicação entre o médico e o adolescente: estabelecer uma relação de confiança, sensibilização quanto ao comportamento de alto-risco, estabelecer uma “negociação” entre médico, adolescente e os pais • Estabelecer um plano de asma por escrito e todos os esforços devem ser feitos para manter o regime de tratamento tão simples como possível

38. CONCLUINDO! • Manejo da asma: compreensão do desenvolvimento do adolescente normal e dos indicadores de alto risco • Apoio para facilitar o controle ideal da asma com a participação do jovem nas decisões de gestão sobre sua asma • Requerem atenção: garantia do diagnóstico correto e avaliação da gravidade, adesão à medicação, consciência do potencial impacto psicossocial, a assistência a cessação do tabagismo e a inter-relação entre a atividade física, obesidade e asma • Transição planejada da atenção pediátrica para os serviços de saúde centrados no adulto