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1. Anestesias loco-regionales e infiltraciones para Atención Primaria www.FormacionSanitaria.com

3. Prólogo Hacer, de forma correcta, una artrocentesis supone conocer un método diagnóstico y terapéutico de primer orden. El líquido sinovial es, para el reumatólogo y, en general, para el médico de cualquier especialidad, una "biopsia líquida" que le permite realizar estudios bioquímicos, bacteriológicos, oncológicos e inmunológicos de suma precisión y ayuda; casi siempre evita la biopsia sinovial que, a no ser por motivos de investigación, añade poco a este proceder tan sencillo cuando se conoce y practica con rigor. Éste, pienso, es uno de los motivos de este manual y, en mi opinión, se cumple con holgura. Otra finalidad de esta publicación es la de aportar los conocimientos para la introducción, de forma rigurosamente intraarticular, de medicamentos como los corticoides, el ácido hialurónico, los productos radioactivos, etc.; aquí, la exactitud en el cumplimiento de la metodología (bien descrita en esta obra) colma, también, este propósito.

4. Prólogo He leído, y revisado, esta publicación que mi amiga y discípula, la doctora Socorro Martínez Ríos, ha puesto en mis manos, y he experimentado la sensación de lo bien hecho, de lo útil, de lo sencillo y eficaz. En resumen, de lo válido. Felicito a sus autores e insto a sus lectores a que hagan una lectura sosegada y analítica, revisando (en lo posible) los conocimientos anatómicos sobre las estructuras que infiltren. Por último, decir que siempre, desde mis inicios como reumatólogo hasta la actualidad, la infiltración de las articulaciones me ha proporcionado todo tipo de satisfacciones, ya que con ellas he llegado a regiones sinovíticas y entesíticas resistentes al tratamiento sistémico, fármacos biológicos incluidos. Dr. Amado Rodríguez Pérez Jefe de Sección de Reumatología de HUCA Profesor Asociado de Reumatología Oviedo, Julio 2005

5. Conceptos básicos de infiltraciones y artrocentesis www.FormacionSanitaria.com Autores: Socorro Martínez Ríos Antonio José Álvarez García Juan Carlos Torre Alonso

6. Introducción En general, la práctica de realizar una inyección intraarticular en la consulta de primaria o de especialista es una técnica muy sencilla, al alcance de cualquier persona mínimamente entrenada. Sus objetivos pueden dividirse en función de sí lo que se pretende realizar es una artrocentesis (extracción de líquido sinovial de una articulación con finalidad diagnóstica y/o tratamiento) o una infiltración (introducción articular de medicación): 1. Aliviar, eliminar o disminuir la inflamación de dicha articulación, con lo que disminuimos sus manifestaciones clínicas. 2. Prevenir, disminuir o recuperar la perdida de capacidad funcional de una articulación. 3. Aliviar el dolor en una zona anatómica donde pese a tratamiento convencional se sabe que la mejoría es nula a priori, o donde pese al mismo persiste dolor articular o periarticular.

7. Indicaciones 4. Acelerar la evolución favorable de un proceso articular. 5. Evitar secuelas y alteraciones estructurales. En todos ellos se pretende una recuperación funcional más temprana y un mejor control analgésico. 6. Como terapia coadyuvante en enfermedades reumatológicas crónicas, sustituyendo, disminuyendo o eliminando la necesidad de tratamientos más agresivos, ineficaces o con efectos nocivos. 7. Cuando existe contraindicación de otros tratamientos.

8. Contraindicaciones 2.1 contraindicaciones absolutas: 1. Ausencia de diagnostico concreto. 2. Sospecha, posibilidad o confirmación de una infección intraarticular (artritis séptica). 3. Sospecha, posibilidad o confirmación de infección cutánea próxima a la articulación o en tejidos periarticulares (celulitis). 4. Presencia de enfermedad infecciosa sistémica o bacteriemia. 5. Hipersensibilidad a los fármacos empleados en la misma.

9. Contraindicaciones 2.2 contraindicaciones relativas: 1. Trastornos de coagulación: Se recomienda en pacientes anticoagulados realizar dicha técnica cuando su INR sea menor de 3. En pacientes con trastornos de la coagulación debe valorarse el riesgo beneficio de la realización de esta técnica, y el grado de control de su enfermedad de base en el momento la realización, dada la posibilidad de provocar un hemartros. 2. Placa de Psoriasis activa sobre la articulación: debe evitarse dicha placa para acceder a la articulación. 3. Fracaso de anteriores infiltraciones: En este caso hay que comentar con el paciente quien se las ha realizado, la vía utilizada, tiempo de reposo articular posterior, etc, hasta saber si se ha realizado correctamente o ha sido un fallo de la técnica.

10. Complicaciones Locales Aunque su aparición es infrecuente si la técnica de realización es adecuada, son varias las complicaciones que pueden derivarse de la práctica diaria. La presencia del corticoide en líquido sinovial llega hasta 2 semanas y se prolonga en tejido sinovial hasta 6 semanas, en los compuestos menos solubles. En general no suelen revestir excesiva gravedad: 1. Atrofia o hiperpigmentación cutánea: suele producirse tras una infiltración superficial o tras una técnica realizada en una articulación pequeña con excesiva cantidad de corticoide: demasiado volumen para el continente, con extravasación. 2. Artropatía esteroidea (cuestionada) artropatía neuropatica, deterioro articular, osteonecrosis: todas ellas son infrecuentes. 3. Infección articular: ocurre a partir de las 48 horas. Es una mala aplicación de la asepsia previa

11. Complicaciones Locales 4. Rebrote postinfiltración o sinovitis reactiva por microcristales: Empeoramiento transitorio de la clínica que aparece aproximadamente a las 48 horas y de duración aproximada de un día. Se piensa que puede ser una forma de artritis microcristalina secundaria al preparado del infiltrado. EXIGE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON UNA INFECCIÓN ARTICULAR. 5. Calcificaciones de Hidroxiapatita: muy infrecuente, normalmente desaparecen las preexistentes. 6. Rotura tendinosa: Cuando se aplica la infiltración de forma directa sobre una estructura tendinosa. Es una mala realización de la técnica. 7. Síncope vasovagal, en personas con miedo o por dolor. 8. Lesiones neurovasculares: por desconocimiento anatómico o/y mala técnica. 9. Hematoma en la zona infiltrada

12. Complicaciones Sistémicas • Complicaciones infrecuentes relacionados con el efecto sistémico corticoideo, debido al reducido número de infiltraciones realizadas de forma consecutiva a un paciente. • 1. Cefalea, calor, diaforesis y eritema facial y en tronco: infrecuente. Aparece minutos o incluso horas tras la infiltración (hasta 24 horas). Parece ser una reacción nitritioide. • 2. Empeoramiento de las glucemias: aumento de las glucemias durante 24-48 horas en diabéticos controlados y debut en prediabeticos. NO ESTÁ RECOMENDADO: en un diabético no controlado debido a que cualquier compuesto corticoideo depot va a provocar dicha elevación de las glucemias con el consecuente riesgo de cetoacidosis o hiperosmolar. • 3. Elevación de HTA en hipertensos • 4. Cataratas subcapsulares: raro

13. Complicaciones Sistémicas 5. Metrorragias: infrecuente, pero puede aparecer incluso en mujeres posmenopáusicas 6. Pancreatitis: rarísimo 7. Manifestaciones gastrointestinales: raro 8. Reacciones pseudo alérgicas o alérgicas 9. Inhibición eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal: infrecuente excepto gran numero de infiltraciones repetidas. Existe una inhibición temporal, pasajera tras una infiltración de dicho eje durante 7 días, proporcional a la dosis empleada en la misma.

14. Normas de aplicación general Para la realización de una infiltración deben de cumplirse una serie normas básicas: 1. Realizarla por personal entrenado o bajo la atenta supervisión de la misma 2. Conocimiento anatómico de la zona a infiltrar 3. Tranquilizar al paciente colocándole en una posición cómoda 4. Elegir una vía de acceso cómoda y segura 5. Tener SIEMPRE todo el material preparado 6. Asepsia y utilizar material estéril 7. No vencer resistencias inesperadas a la introducción de la aguja.

15. Normas de aplicación general 8. Si se puede, realizar artrocentesis previa. 9. Asegurarse antes de comenzar a introducir el corticoide no estar en vía venosa. 10. SIEMPRE colocar un apósito estéril en la zona de punción. 11. Recomendar reposo 24-48 horas post infiltración. Asimismo existen muchos “rumores” y creencias populares sobre las infiltraciones, y en concreto sobre su número ideal de realización, etc. Son recomendaciones extendidas en este caso: 1. Espaciar las infiltraciones entre una semana y 1 ó 2 meses. 2. No infiltrar una misma articulación más de 4 veces al año ni más de 3 consecutivas si son ineficaces. 3. No infiltrar más de 3 articulaciones en una misma sesión.

16. Material: El material necesario para comenzar a realizar una infiltración y que, como hemos comentado antes, debemos tener preparado al comenzar a realizarla debe ser 1. Aguja intramuscular, verde 40/8 o subcutánea, naranja 16/6 2. Jeringas de 5cc a 20cc 3. Gasas y aposito estéril 4. Guantes estériles 5. Antiséptico 6. Medicación

17. Medicación. Corticoides: Son varias las formulaciones que podemos utilizar al ir a realizar una infiltración. Aquí vamos a exponer los más utilizados. Su uso intraarticular o parenteral se realiza con formulaciones retardados o de deposito, en forma de esteres en suspensión cristalina, teniendo con ello mayor solubilidad y con ello mayor persistencia y duración de efectos locales. Los compuestos más utilizados son: 1. Triamcinolona acetonido: TRIGONDEPOT vial 40 mg/1ml 2. Betametasona: CELESTONE CRONODOSE vial 12 mg/2 ml 3. Acetato de metilprednisolona: DEPO MODERIN vial 40mg/1ml 4. Acetato de parametasona: CORTIDENE DEPOT vial 40mg/1ml Aunque todos ellos se han descrito ampliamente en la literatura y habitualmente se llega a la conclusión de que no han demostrado ser superiores unos a otros, parece ser que triamcinolona acetonido es el que mejores resultados ha aportado fundamentalmente por su menor solubilidad con lo que prolonga su efecto loca

18. Medicación. Anestésicos: Según un gran numero de autores se recomienda la utilización conjunta de los corticoides con anestésicos locales de vida media larga para aumentar el efecto de alivio del dolor 1.5.1.2.1 Bupivacaina 1.5.1.2.2 Mepivacaina 1.5.1.2.3 Ropivacaina

19. Artrocentesis La técnica para extraer líquido sinovial para diagnostico es similar a una infiltración, sin contraindicaciones, con indicación fundamental de realización de un diagnostico de una afección articular. El material con el que se realiza es el mismo, tan solo necesitando tubos estériles para almacenar el líquido sinovial para remitirlo a laboratorio de bioquímica y bacteriología. Las vías de acceso no varían con respecto a las de realización de una infiltración intraarticular.

20. Bibliografía 1. Judez Navarro E, Jover Jover JA. Técnicas de inyección articular y periarticular. Técnicas de diagnostico y tratamiento en Reumatología. Monografías SER. Paramericana 2004:195-202 2. Canoso JJ. Aspiration and injection of joints and periarticular tissues. Kippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Mosby, 1998:12.1-12,12. 3. Vidal J. Terapeutica de las enfermedades reumáticas. Tratamiento con infiltraciones locales en patología del aparato locomotor. Tratado iberoamericano de reumatología. Sociedad Española de Reumatología 1999: 201-5 4. Vidal J. Terapeutica de las enfermedades reumáticas. Técnicas de infiltración articular. Manual SER de las Enfermedades Reumaticas. Sociedad Española de Reumatología 2004: 149-154 5. Marqué J. Corticoides y corticoterapia intraarticular. Barcelona, editorial Jims, 1998

21. Bibliografía 6. Vidal J. Terapeutica con técnicas de infiltración en aparato locomotor. Fondo editorial Andromaco, ed. Editorial medica internacional, 1988 7. Fernández AM, Povedano J, Campos S, Garcia A. Eficacia clínica de las infiltraciones con corticoides. Rev Es Reumatol 1998: 25; 361-70 8. Cooper C, Krwan JR. The risks of local and systemic corticosteroid administration. Clin Rheumatol 1990;4:305-32 9. Vidal Fuentes J, Tornero Molina J, Técnicas de inyección articular e infiltración. Manual SER de las enfermedades Reumáticas, 3ª edición. Editorial Médica Paramericana, 2000;226-33 10. Owen DS Jr. Aspiration and inyection of joints and soft tisúes. Kelley, Harris, Urdí, Sledge (ed). Textbook of Rheumatology,3ª. Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989;621-36 11. Rotés Sala D. Técnicas de aplicación en reumatología.Tratado de infiltraciones. IATROS edicions, SL, 1996

22. Bibliografía 12. Edo Llobet M, Marzal Herce E, Villadot Pericé R. Técnicas de infiltración. Manual práctico. Medicina stm editores, SL, 2001 13. Moore GF. Artrocentesis technique and intraarticular therapy. Koopman Wj. Artitis and allied conditionsa. A textbook of rheumatology, 14ª edition. Lippincott Williams  Wilkins, 2001:848-59